名老中医经验集——王琦

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编者按：王琦，男，汉族，１９４３年生，江苏高邮人。教授、博士研究生导师。现任《中国中医药报》报社副社长兼副总编，《康乐世界》杂志社社长，中华国际医学交流基金会男性学基金委员会主任委员，中国中医药学会理事，传统生命科学学会副会长，科普学会副主任委员，中国性学会常务理事，性医学专业委员会副主任委员，中国中医研究院首届专家委员会委员等职。王氏是中医男科学的构建人之一，他长期致力于中医男科理论及临床的研究并多有建树。他主编的《中医男科学》填补了中医男科的空白，奠定了该学科的理论和临床基础。他首次在中医学术界提出了“中医体质学说”这一概念，对“体质的定义”、“体质分型”等中医体质学说的重大问题进行了科学的诠释和论述。在《伤寒论》的研究中，他根据自己的教学体会和多年运用经方的临床实践，提出自己的独特见解，其中的“不独为寒论”、“提纲非纲论”、“六经非经论”、“无分经腑论”，令人耳目一新，将仲景学说的研究推向更高的层次。王氏的腹诊研究同样取得丰硕成果，他在腹诊的文献整理、科研设计、诊断规范、腹诊仪的研究、腹诊计算机应用系统等方面的研究，弥补了国内腹诊研究的空白，使腹诊发展成一门系统的腹诊学，推动了腹诊的临床运用。 王氏不仅是一位中医理论学者，他还是一位著名的临床家。他治疗阳痿，不仅注重体质，辨病与辨证结合，注重心理咨询及性行为的指导，还提出“阳痿从肝论治”的观点；治疗慢性前列腺炎提出“热毒蕴结论”、“瘀血论”、“瘀浊阻滞论”等病机三论，并采用分期论治的措施，临床疗效卓著。 王氏从事中医医疗、教学、科研工作３０余年，积累了丰富的学术经验，发表论文２８０余篇，主编及合著学术著作３２部，并获多种奖励。为中医学术的发展，中医新学科的构建和中医部分理论体系的确立作出了不可磨灭的贡献一个人之所以能产生与众不同的具有科学的、创新的学术见解，如果没有深厚的理论基础和大量实践的积累是难以想象的。也只有在这种基础上形成的学术建树，才能闪烁智慧的光辉]———《王琦医学论文集》 王琦，男，汉族，１９４３年２月１２日出生于江苏省高邮市。教授、博士研究生导师、享受国务院特殊津贴的有突出贡献的专家，国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的全国师带第五卷１４７徒著名中医药专家，中国中医研究院首届专家委员会委员。现任国家中医药管理局《中国中医药报》报社副社长兼副总编，《康乐世界》杂志社社长，中华国际医学交流基金会男性学基金委员会主任委员，中国中医药学会理事，传统生命科学学会副会长，科普学会副主任委员，中国性学会常务理事，性医学专业委员会副主任委员，中国老年学学会抗衰老科学技术委员会理事，南京中医药大学客座教授，英国皇家医学会会员，美国科学促进会会员，韩国汉医学研究所学术顾问、客座研究员，澳门医学会学术顾问，欧洲高级中医培训中心学术顾问王氏在中医理论和临床中多有建树，与他人合著出版了第一部中医体质学说专著《中医体质学说》。在这部被称作为中医体质学说奠基之作的专著中，王氏等首次在中医学术界提出了“中医体质学说”这一概念，并以临床和现代实验为依据，对“体质的定义”、“体质分型”等中医体质学说的重大问题进行了科学的诠释和论述。 王氏还是中医男科学的构建人之一，他长期致力于中医男科理论及临床的研究，对男性性功能障碍、男性不育症等多种男科疾病均有较深的造诣，是我国首批招收中医男科研究生的导师。他主编的《中医男科学》一书，填补了中医男科学的空白，奠定了该学科的基础。多年来，王氏撰写了大量有关构建中医男科学体系的学术论文，极大地丰富了中医学对男性疾患自身规律和特点的认识，充实了中医男科的理论内涵，提出了许多新的研究思路和方法。在《伤寒论》的研究中，王氏指出六经当为三阴三阳六类病的划分概念，是仲景运用三阴三阳作为对多种外感热病的归类，从而对某经配某病的逐一对应关系作了否定，并对太阳经证、腑证等概念作了澄清王氏从事中医医疗、教学、科研工作３０余年，积累了丰富的学术经验。发表论文２８０余篇，其中多篇在全国性和国际性学术会议上发表交流。主编或与他人合作出版学术著作３２部，其中多种著作如《中医体质学说》、《中医体质学》、《中医男科学》、《王琦男科学》、《中国腹诊》、《中医藏象学》皆为中医新学科构建和理论体系的确立作出了贡献，影响深远。由于王氏长期以来在医、教、研方面取得了较大的成绩，曾获得多项奖励，如中国中医研究院优秀论文一等奖、中国中医研究院科技进步奖、国家中医药管理局基础研究奖、中国人民解放军科技进步奖、卫生部孙氏医学鼓励基金奖、全国优秀图书奖、世界传统医学金杯一等奖、首届世界人体科学研讨会金杯特等奖等。[/一、中医体质学的确立王氏自７０年代即开始从事中医体质学说的研究。近２０年来，他在整理、研究古代文献的基础上，从理论研究、社会调研和临床研究、实验研究等方面，对中医体质学说进行了系统研究，为中医体质从学说到学科的确立，作了必不可少的基础性工作。[/第五卷１４８（一）提出了中医体质学概念中医体质学是以中医理论为主导，研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变的性质及发展趋向，从而指导疾病预防和治疗的一门学科。它是以中医理论为主体，吸收现代体质人类学和现代医学等相关学科内容而建立和发展起来的一门交叉性、应用性学科。主要研究范畴包括体质特征与体质结构、体质类型、体质与发病、体质与疾病的诊断与辨证、体质与疾病的治疗、体质与预防、保健等。[体]中医体质学中的体质概念，可以表述为：体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质。这种特质反映在生命过程中的某些形态特征和生理特性方面，对自然、社会环境的适应能力和对疾病的抵抗能力方面，以及发病过程中对某些致病因素的易罹性和病理过程中疾病发展的倾向性等方面。体质现象是人类生命现象的一种重要表现形式，它具有个体差异性、群类趋同性（群类性）与相对稳定性和动态可变性等特点体质概念的这一表述方式，是基于中医学对人类体质观察的论述和现代中医体质研究的基本认识，结合了有关学科中对体质的认识以及医学科学的性质、研究目的和任务而提出来的。[/（二）揭示了中医体质学说的基本原理王氏指出体质过程论、心身构成论、环境制约论和遗传决定论是中医体质学说的四个基本原理，它们共同奠定了中医体质研究的出发点和理论背景１体质过程论：体质过程论认为，体质是一种按时相展开的生命过程，是一个随着个体发育的不同阶段而不断演变的生命过程。其基本观点是：①体质是一种按时相展开的，与机体发育同步的生命过程；②体质发展的过程表现为若干阶段，幼年（稚阴稚阳）→青年（气血渐盛）→壮年（气血充盛）→老年（五脏气衰），其中每个阶段的体质特性也有相应的差异，这些不同的体质阶段依机体发育的程序相互连续，共同构成个体体质发展的全过程；③不同个体的体质发展过程，由先天禀赋的不同而表现出个体间的差异性，其中影响较大的因素是性别差异、某些生理缺陷与遗传性特异体质。 ２心身构成论：心身构成论认为，体质是躯体素质与一定心理素质的综合体。心身构成论是中医“形神统一”思想在中医体质学说的具体体现，其基本内涵是：①体质是由特定躯体素质（包括形态和功能两个方面）与相关心理素质的综合体；②构成体质的躯体素质和心理素质之间的联系是稳定性与变异性的统一；③体质分型的标准或人群个体差异性的研究应当注意到躯体—心理的相关性。 《灵枢·阴阳二十五人》对体质分型的方法充分体现了“心身构成论”的思想，认为每一种躯体素质与五种不同的心理倾向相关，木、火、土、金、水五种类型的躯体素质共有二十五种心理类型，故称“二十五人”。 ３环境制约论：环境制约论认为，环境对体质的形成与发展始终起着重要的制约作用。 在个体体质的发展过程中，生活条件、饮食构成、地理环境、季节变化以及社会文化因素都可产生一定的制约性影响，从而在生理上形成了不同的生态型体质。一般说来，生活条件优越的第五卷１４９人，体力劳动较少，体质虚弱，腠理疏松，而生活条件比较艰苦的人，体力劳动较多，则体质强壮，腠理紧密；饮食膏粱厚味、油腻腥膻者，易生痰积湿，而饮食粗粝、饥饱不均者，则易伤脾胃。 ４遗传决定论：遗传决定论认为，遗传是决定体质形成和发展的主要内在因素。毫无疑问，体质差异、个体体质的形成在很大程度上是由遗传所决定的，不同个体的体质特征分别具有各自不同的遗传背景，这种由遗传背景所决定的体质差异，是维持个体体质特征相对稳定性的一个重要条件。 （三）设立了中医体质的分型体质的分型是中医体质学说的重要理论基础，是人类生命现象的重要表现形式，它提示我们，人类既遵循着共同的生命规律又表现了个体间的特殊性，人类各种生命特征，从生理机能、代谢方式、水平到器官组织的形态，从蛋白质的分子结构到基因的排列，受遗传与变异规律的影响，既表现出一定的差异性，又表现出一定的相近性，差异性导致了体质现象的多态性，而相近性则导致了体质类型的出现。与重视生命的共性特征研究一样，重视对人类个体差异性差异规律的研究，也是生命科学的一项重要任务，人类体质现象呈现不同类型的观点，是现代生命科学研究中值得重视的问题。 王氏等在《内经》各篇对体质类型论述及历代医家认识的基础上，通过临床体质调研方式，对人体的体形、头面形色、肤色、目、鼻、口、四肢、舌脉、性格、饮食、二便、体质成因、发病后的病变特点和用药宜忌等方面的特征，进行综合分析，将体质划分为七种类型，即正常质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质等。这些体质分型是以临床所见宏观的形征、色、脉等特征为依据的，以脏腑机能变化为主，结合了形体结构、功能特征、心理性格等方面综合作出分型的，构成了中医临床体质辨证的主要内容，为中医界所广泛运用。 （四）总结了体质研究的思路和方法王氏根据现代自然科学发展的基本趋势，依据中医学体质理论和中医学的指导思想，借鉴相关学科的研究成果，通过分析国内中医体质学说研究的现状，对现代体质研究的思路与方法提出以下看法：１体质特征的研究思路与方法（１）观察法：观察内容应包括头面部（面型、面态、面色、目眉、鼻形、人中、口唇、毛发、口腔、舌、耳）形、质特征，颈、胸腹、四肢、皮肤、爪甲等组织结构的形态、形质与色泽，同时还应注意个体的发育状况。 （２）测量法：在观察的基础上，选择具有代表性、特异性的指标进行测量，包括身高、体重、胸围、腹围、肌肉发育、脂肪蓄积、躯体与四肢、毛发、基础代谢、脉搏、呼吸、血压等方面的数据，并计算这些指标之间存在的比例关系，从中总结其对体质特征的反应程度与规律。 （３）测问法：包括既往形态与功能状况，家庭其他成员健康情况、病史、治疗史（药物史），以此来判断既往的体质特征。目前机能、代谢特征测问，包括对自身机能特征的自我认识和评价、饮食结构与饮食习惯、嗜好、生活规律、家庭状况、对社会环境变化的适应能力、对生活事件的反应方式、四季气候变化规律的反应特征及影响自身机体功能的某些因素等，注意剔除由于测问而带来的主观性影响。此外，还包括心理测验，判定其所具有的心理特征。 第五卷１５０（４）实验法：由于不同的体质对不同的刺激条件所作出的应答性反应，具有相趋性或相逆性，即存在不同的反应方式和反应规律，由此对体质给予、施加不同的刺激条件，观察体质的不同反应特征和反应规律，以建立起不同的体质特征与体质类型的标准模型，为体质的客观化、规范化、现代化研究奠定基础。 ２关于群体调研的思路与方法（１）横向体质研究：①同年龄组研究：不同的年龄群体，其形态结构、生理机能、心理状态都是不相同的。不同年龄阶段的体质特征，决定了临床发病学与诊断治疗学的不同，因此，体质调研不宜用一种体质特征与分型划分标准，去套用整个生命的不同阶段或不同年龄阶段中的个体，而应在相同年龄层次的基础上进行。同一年龄组的体质研究，可以忽略体质由于年龄带来的差异，有利于研究同一年龄群体中体质的差异规律和发病治疗规律。②同地域条件的研究：地质结构、地理环境及气候条件的不同，造成了生物形态的地区性差异，影响到人，形成了体质的地域性差异，因而在研究群体中体质间的差异规律时，应避免受体质的地域性差异的影响，进行同地域条件的体质特征与差异类型的研究。③同职业类型的研究：一般认为各种生活事件及饮食、体育锻炼等因素也是影响体质特征和类型的重要因素，但这些因素在很大程度上与个体所从事职业类型有密切关系。因为职业的不同，往往决定了个体所采取的生活方式、饮食结构及体育锻炼的形式和方法不同，受社会影响因素及所作出的应答性反应亦不同，从而表现出体质的职业性差异。④同性别体质研究：由于性别的不同，形成了男、女各自不同的体质特征。所以，研究体质的差异性，还须注意区分体质的性别差异，进行同性别的体质研究，以总结在相同性别群体中的体质差异特征及类型，以使体质研究更具有可比性。 （２）纵向体质研究：①不同年龄组的体质研究：由于在不同的年龄组中，实际存在着体质上的差异，属于个体生长发育过程中造成的差异，且不同的年龄层次与疾病的好发性之间具有内在的联系和差异，因此，还必须研究不同年龄层次上的群体和个体的体质特征及类型。②不同地域的体质研究：人类体质特征具有地域性差异，不同地域环境下的自然人群具有各自不同的体质特征与类型，而这些差异又造成了与某些疾病的好发性关系，形成了疾病谱的地域性特点，因此，体质调研应注意进行不同地域的体质研究。③不同职业的体质研究：所谓不同职业类型的体质研究，就是在相同职业类型的体质研究基础上，进行不同职业类型的体质比较研究，以总结分析不同职业群体的体质变化特征和发病规律。 二、中医男科学的构建中医男科学确立于８０年代，而其历史形成则要比现代医学早２０００多年，但由于历史原因，有关男科病的认识零散在各种医籍中，从未形成自己的理论体系，更无完善的专著问世。 有鉴于此，王氏开始从临床实践和理论两方面着手构建中医男科学的工作。１９８５年，他在中国中医研究院西苑医院首次开设男科专家门诊，为中医男科学的构建积累了大量丰富的临床档案，并一反历代“从肾治阳痿”旧说，提出“从肝论治阳痿”。１９８８年主编《中医男科学》的出版，标志着这一学科理论体系的形成。 王氏认为，《中医男科学》的出版，虽然标志着男科理论体系的形成，但中医男科学在未来实践的长河中，只有不断进行理论思维的研究，才能加速自身的完善和发展。主张从现代临床第五卷１５１实际出发，结合西医男科学认识，突破原有理论框架，转变诊断与辨证模式，丰富治则治法，有助于拓宽本学科的临床研究思路和整体水平，不断完善中医男科学体系。 （一）病因病机病因病机，是中医临床对疾病发生的原因和发展变化机理的认识，对其认识的清晰度和深度决定着治疗的方向和成败。今天的中医男科临床依其新的实践依据对不少病症的病因病机提出了新的观念，从而突破了原有的理论框架，产生了新局面。 中医男科既往对许多男性疾病多责之于肾，并有“肾无实证”之说，《金匮要略》专列有“男子虚劳篇”。故男子非肾阳式微、命门火衰即肾阴不足、肾精亏损。有人从汉唐至明清的３９部名著中列出４００余首治疗阳痿早泄、遗精滑精、不孕不育、早衰健忘、腰膝酸软的方剂，皆多从温补下元、补暖肾经立意，其中温阳药占８２％以上，可见壮阳补肾占有主导地位。 现代中医男科研究表明：精瘀、痰瘀、血瘀、湿浊、热毒是构成多种男性病的主要病机。阳痿、阳强、淋浊、死精、射精不能、液化不能、液化障碍、前列腺炎、前列腺肥大、精索静脉曲张等病证常与上述因素有关，若固守补肾一说，则将导致临床的困惑。历史的发展，使阳痿病因病机发生变化。在现代社会，由于生活水平的提高，身体素质的增强，肾虚证逐渐减少；为了追求更高层次的生活质量，民众竞争意识强烈，情志致病增多；由于环境污染，以及部分人膏粱厚味，嗜好烟酒，往往变生湿热瘀毒。现代药理研究表明，补肾药治疗阳痿的取效机制，主要着眼于性激素水平的提高，而随着阳痿诊断水平的提高，人们已认识到由于荷尔蒙减少在阳痿患者中所占比例很小。有人通过对４１０例阳痿患者病因分析，结果表明，精神性阳痿占６７５６％，血管性阳痿占２９０３％，神经性阳痿占１９５％，而内分泌性阳痿所占比例最低，仅为１４６％。现代男性学针对改善性激素治疗阳痿的方法也已相应居于从属地位。 王氏据现代社会阳痿发病的实际情况，于１９８５年首次明确提出阳痿发病因于肝者居多，临床应以从肝论治为主的学术观点，突破了以补肾为主治疗阳痿的定式，这一观点，得到男科学术界的广泛响应。在此之后短短数年中，从肝论治阳痿的治疗体会和成功的临床报道已达百余篇。从肝论治的辨证用方日趋丰富，如肝气郁结者，用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、四妙散、越鞠丸之属；肝经湿热者，用龙胆泻肝汤类；因酒毒致湿热者，用刘完素清震汤；肝血瘀阻者用血府逐瘀汤、化精赞育汤、通窍活血汤之类；肝阴血亏虚者，用一贯煎等；寒滞肝脉者，用暖肝煎、天台乌药散加减。此外出现了许多专方专药，如有人以蜈蚣作为专药治疗阳痿，谓之可通达肝脉，开血脉闭塞，使输入阴茎的血量增加。 为了探讨当今社会条件下阳痿病的证型分布规律，以及相关因素对阳痿证型的影响，验证阳痿从肝论治观点在临床上的适用性，王氏等对３４０例阳痿患者进行了临床证型分布的调研。 阳痿病证型分布规律提示，阳痿因于肝者，有肝经自病、邪客肝脉、肝与他脏相病和其他证候４类证型，本组３４０例阳痿病患者，其病机与肝有关系者为２９８例，占总病例数的８７６５％，从一个侧面验证了阳痿从肝论治的临床适用性。肝经湿热、肝气郁结是本组阳痿患者最常见的证型（各占２０％以上），瘀血阻络、命门火衰、肝郁脾虚、肝气横逆亦较为常见（６％～１０％之间），其他所占比例均小于６％。３４０例阳痿患者病因病机分析，情志刺激１４４例，占４２３５％，湿热浸淫７８例，占２２９４％，瘀血阻络５３例，占１５５９％，提示情志刺激、湿热浸淫、瘀血阻络是阳痿病最常见的病因病机。将３４０例患者分为４４岁以下年龄组和４５岁以上年龄组，比较青壮第五卷１５２年阳痿患者和老年前期、老年期阳痿患者肝病证候的发生率，Ｐ＜００１，说明肝病证候的发生率，青壮年患者明显高于老年前期和老年期患者，可见这一病机的认识有重要的实践性。 在男性不育症辨证论治方面，古今大多数医家以虚证立论，虚证中又以肾虚为主，王氏于１９８８年提出了“肾虚夹湿热瘀毒”是男性不育的主要病机。从现代医学角度来看，男性不育症发生发展与各种发育异常、免疫异常、感染因素、精索静脉曲张、毒素损害等多种因素有关，这些因素大多属于中医学“实邪”的范畴。现代研究认为精索静脉曲张、前列腺炎是引起不育的重要原因，在不育患者中发生率为３５５７％和１５４２％。一些先天发育异常、性器官异常和器质性病变也是不育症常见的病因。精索静脉曲张的病理表现为局部静脉纡曲延长，血液回流减慢，与中医“血瘀”内容一致。前列腺炎中的有菌炎症属中医学“湿热毒邪”，吸烟（尼古丁中毒）、饮酒（酒精中毒）、食用棉籽油（棉酚）、接触农药或辐射及某些传染病均属“毒”的范畴；无菌性炎症病理表现为腺体充血、增生，似属中医“血瘀”、“痰凝”范畴。从临床症状上看，前列腺炎表现为尿频、急、痛、浊、腰酸疼、会阴部不适、小腹胀闷等，基本属于湿热下注和瘀血内停的病症范围。先天发育不良、性器、性征异常或发育不良、染色体异常等病变，临床表现为“先天禀赋不足”，与肾虚有直接关系。这些认识从某种程度上说明了瘀血、肾虚、湿热三种病变（证型）多见于男性不育症的原因，为中医辨证分型、辨证求因、分析病机提供了一定的依据。在治疗上，将活血化瘀、清利湿热、补肾填精方法辨证使用或综合运用取得较好疗效，也证实上述分型归纳、病机分析反映出该病辨证的一些规律。 （二）诊断与辨证对疾病的诊断与辨证应能反映当代先进的认识水平和符合临床实际的辨证规律，才能使该门医学获得发展。中医男科虽起步较晚，但能根据学科自身特点，摆脱旧的思维束缚，出现新的模式。 １疾病诊断方面（１）对某些古代比较笼统的病名，多进入微观诊断，如男子不育，古称“男子绝子”、“男子无嗣”等，现均已统称“男性不育”，由于男性不育既是一个独立的疾病，又是其他疾病或因素的结果，故对不同情况又作出相应诊断，如免疫性不育、特发性不育等，有的则根据精液分析，具体诊断为“无精症”、“弱精症”、“少精症”、“死精症”等，真实地反映了对疾病认识的深化。 （２）对比较含混的病名多不采用。如既往对急、慢性前列腺炎多认为属于中医“淋病”范畴，而淋病又有热淋、劳淋、气淋、淋浊的不同，其病名又易与现代性传染病的“淋病”相混，故目前中医男科文献报道已直接引用急性前列腺炎或慢性前列腺炎。 （３）对古代未作记载的病名，直接吸收，如“精索静脉曲张”、“精索炎”等。像“艾滋病”这样新的疾病，尽管有人热心于在古代文献中找出处，对号入座，但多数学者仍尊重客观事实。 鉴于许多男性疾病仅仅依靠传统的“望、闻、问、切”已难作出诊断（如“无精症”切脉是切不出来的），故必须善于吸收现代新的诊察手段才能作出正确判断。而且有些中医已作诊断的也须重新判断，如“阳痿”，仅凭主诉并不能确定，究竟勃起与否，勃起程度如何要做“阴茎测试环试验”，有条件者进行“硬度计”的检测，才能客观反映勃起及膨胀程度，而“血管性阳痿”、“内分泌性阳痿”更需一系列检测才能得出正确结论，如“静脉瘘”引起阳痿，患者不采用结扎术而用药物治疗往往是事倍功半。 第五卷１５３２辨证模式方面：辨证模式已不仅是一病几型，有的用脏腑辨证分类、病因分类、寒热虚实属性分类或上述兼顾分类等，但不少情况下，已按疾病自身特点进行灵活变化。①单纯辨病，如“阴茎硬结症”、“阴茎短小症”、“尖锐湿疣”等，一般不作分类；②按病变发展分期，如“龟头包皮炎”分一期（红斑期），二期（渗出期），三期（溃烂期），分别论治；③按病理变化分期，如阴茎癌，根据癌体大小程度，有无浸润、转移等确定；④按特异体质诊断，如对精液过敏症等。总之，有“辨证”的、辨病的、辨病＋辨证的等等，呈现了多样性，丰富了辨证思路。 事物本身是多角度的、多层次的，人们反映事物的手段也应该是多角度、多层次的，如果仅以单一的思维去展现其面貌，往往陷入片面。面对男科临床的实际，采用多种思维结构，必然更全面地反映疾病复杂状态，产生新的知识系统。 （三）治则与治法１整体调节因人制宜：中医药治疗男性病症，呈整体性。中药对人体性腺轴的作用是双向调节的，作用于各个部分的，对维护该轴的正负反馈功能有很大的帮助。以临床上男性乳房发育的治疗为例，中医思路是疏肝理气，调节整体分泌功能，而非单纯激素疗法。在调护上，中医男科的节欲、食疗、气功、导引等方法，均从人的整体入手。作为祖国医学的一部分，中医男科学已具有生物—心理—社会医学模式的特点，非单纯的生物医学模式，具有比较先进的医学思想作指导。中医男科学继承了因人制宜的优点，根据人的体质不同、性格差异、环境因素变化等，进行相对应的治疗。同时，中医男科的治疗方法寓心理治疗于针药之中，考虑到未病先防、已病防变等因素，取得了单纯药物不能达到的效果。 ２针对性或特异性治疗：方有专用、药有专司的专方专药与辨证论治是并行不悖、相辅相成的，在男性疾病中，亦能充分体现这一点。如免疫性不育，中药脱敏汤亦就是脱敏治疗。前列腺增生出现的尿路阻塞主要解决小便不通问题，尖锐湿疣主要是针对人类乳头状瘤病毒，消疣体，抗病毒，如以穿山甲、山慈菇、板蓝根等组成治疣汤治疗或用五妙水仙膏外用，均反映这一思想。土茯苓作为淋病专药，多年来被广泛运用于临床。 ３治疗观念变化，层次多样：如前所说，中医男科在许多疾病中以补法占统治地位，而现在随着对病机认识的深化，治疗思想演变为由补变通或通补兼施，而通法的运用发展成为通关利尿、通利精窍、通利小便、通里攻下、清利湿热、活血化瘀、化痰散结等等。对某一类病的治法也逐步完善，如有人对治精法归纳为九个方面：益气生精法、补血生精法、补肾填精法、益肾涩精法、解毒增精法、活血通精法、止血益精法、降气归精法、抑阳助阴法等。 ４中医男科治疗手段多种多样：有中药、针灸、按摩、气功、药浴、外治等等，近年还出现了电针、电针加灸、挑治、雀啄灸、中药注射、中药喷洒、栓剂等一些新方法。 ５中西医结合治疗：①发挥各自优势，互相补充。如前列腺增生出现尿闭，采用导尿后保持导尿管加用中药利尿剂或电针刺激，有效率显著提高。②药物互补，如精液不液化用滋阴降火中药外，并用颠茄合剂效果更为满意。用补中益气汤加氯酚胺治少精症比单用其中任何一种药物效果好。③先后治疗，如隐睾症的中西药用药无效应及时手术。 第五卷１５４三、中医腹诊学的重建中医腹诊具有悠久的历史，但数百年来在我国中医临证几乎免去了腹诊诊病，而在日本汉方医学界，自１６世纪提倡腹诊以来就广泛地应用于临床，其重视程度胜于脉诊，以至日本与我国学术界争腹诊发明权。面对这一实际，王氏主持卫生部课题“中医腹诊检测方法的研究及腹诊仪研制临床验证”，在文献整理、科研设计、诊断规范化客观化、腹诊仪研制及检测验证、腹诊计算机应用系统、腹诊电视教学片、幻灯片及实用临床腹诊挂图、阳性体征及汤药等几个方面进行了系统研究，弥补了国内长期以来腹诊研究的空白，推动了腹诊的临床应用。全国中医诊断专业委员会主任委员季绍良教授在王氏主编的《中国腹诊》序中指出，这一研究使腹诊发展为一门系统的中医腹诊学，不仅丰富了中医诊法，而且必将有力地推动中医学术的全面发展和临床水平提高。 （一）腹诊与腹证腹诊是医者运用望、闻、问、切等诊察手段来诊察患者胸腹部的胀、痛、满、悸、痞、硬、急、结等病变征象，以判断内在脏腑、经脉、气血津液等方面的病理变化，从而指导临床治疗的一种体现中医特色的诊断方法，和舌诊、脉诊、耳诊、面诊等中医诊法一样，也是一种通过局部诊察整体的局部诊病法，是生物全息论在中医临床上的应用。 腹证是应用腹诊方法所诊得的胸腹部病变征象，即通过观腹形、视腹色、测腹温、闻腹音、问感觉、按腹力、诊压痛、探症块、查经络、扪虚里、触膻中、摸神阙等方法所获得的主客观体征，诸如脏腑、经脉、气血津液病变反映于胸腹部的胸胁苦满、心下痞、心下痞硬或心下痞坚、心下急或心下支结、心下濡、心下痛、心下悸、脐下悸、腹胀满、腹痛、少腹急结、少腹拘急或少腹弦急、少腹硬满或小腹硬满、小腹不仁、肠管蠕动亢进、腹皮拘急、脐旁压痛点等表现。腹证既有病者的自我感觉，更有医者检查所得的客观体征，是腹诊指导临床辨证、立法论治及处方用药的主要依据。 （二）腹诊基本原理腹诊以中医学基本理论体系为指导，其中脏象、经络、气血、津液理论不仅说明了胸腹与人体功能相联系的原理，而且是通过腹诊判断病变部位、病种性质的生理学依据。 １腹诊与脏象理论（１）腹诊与脏腑位置关系：脏腑以其位置不同，则外应胸腹部位有别。《灵枢·脏论》曰：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁器也，各有次舍……故五脏六腑者各有畔界，其病各有形状。”因此，根据病变证象在胸腹的表现部位，在一定程度上可以判断病变所在脏腑。 由于脏腑与胸腹体表有对应关系，脏腑病变常在其对应部位见其证象。然而，临证所见亦有不一致者，如脾与胃以膜相连，脾当外应左胁，然脾病证象常不在胁部。肾位于脊膂十四椎旁，以正面观当外应上腹两侧，但肾病常不以此为然。凡此皆当从胸腹与脏腑功能特点之关系中得到说明。 （２）腹诊与脏腑功能关系：前言居胸腹的脏腑，与一定的胸腹体表部位构成对应关系，体现第五卷１５５于腹诊上必以脏腑的功能活动为条件，即形态位置的相应，功能活动相关时方有腹诊意义。此言腹诊与脏腑功能的关系乃指不因于脏腑位置的特殊对应关系。 例如，脾居胃之左，外当左胁，然而胁证象多属肝病，而脾病证象却见于大腹。究其机理，虽与脾经入腹无关系，然以功能相关为其关键。大小肠居大腹内，主受盛水谷，变化传导，而脾胃为仓廪之官，主腐熟水谷，运化精微。脏象理论以五脏为中心的特点，决定了大小肠分清别浊、传导糟粕的功能失常统责于脾胃，故言脾（胃）主大腹。又肾位于腰两侧，然小腹区域的病变每责之于肾，此唯从特殊功能联系中方可得其奥旨。 此外，腹诊与脏腑功能的关系，还体现在五行生克制化方面。例如，肾水凌心及肾阴亏虚之心悸，病本于下焦，而心悸之证见于心胸部位，当从水邪上泛，或水不制火的病机中求得治法。他如肝病而见腹满、腹痛，脾湿阻遏气机而胁痛，则须从肝木乘土或土壅木郁的关系中得到答案。 ２腹诊经络理论（１）腹诊与经脉循行：经脉有规律地沿一定路线循行，分布于特定的区域，通过经脉与不同脏腑的络属关系，使不同脏腑与一定区域构成特异性生理联系。脏腑有病，相应区域每见异常变化。络脉、经筋、皮部在构成胸腹与经脉联系中所发挥的作用，从属于十二经脉的分布区域。 另一方面，十二经脉除了络属本经相应脏腑外，常与其他脏腑相联络，而且某些经脉在胸腹部有相近的循行路线，这是脏腑病变常相互影响而外部证象常可错综出现的原因之一。例如，十二经脉中除足太阳膀胱经外，其余皆贯膈，而且多数经脉过心下部位，所以心下部位证象常见，内属多个脏腑病变。 奇经八脉不直属脏腑，但以蓄溢调节十二经气血的运行，而参与脏腑间的生理调节。由于奇经常与正经相交或伴行于胸腹部，故其循行部位的证象，多从正经所属脏腑论治。冲任二脉与周身气血的运行尤有密切关系，而且冲脉与足少阴经相并，挟脐上行，别有支脉与足少阴之大络同起于肾。因此，诊冲任脉以候动气之强弱迟数，可知元气之盛衰。 （２）腹诊与特定经穴：某一脏腑患病，常在对应的募穴出现压痛或过敏，按压特定的穴位，以判断相应脏腑的病变，为腹诊的穴位诊法。根据特定穴位与脏腑的关系，可针刺特定穴位以治疗相应脏腑病变。《伤寒论》中治疗肝乘脾、肝乘肺及热入血室，影响肝胆经脉，致胸胁下满如结胸状者，皆取刺期门之法。 值得提出的是，十二募穴的位置与相应脏腑所居部位甚为接近，或正当其体表投影区，如心募巨阙、胆募日月、肝募期门、胃募中脘等。但十二募穴中少数在相应脏腑所络经脉上，如肺募中府、肝募期门、胆募日月，其他如大肠募（天枢）属胃经，脾募（章门）属肝经，肾募（京门）属胆经，另有六个募穴则同属于任脉。这就体现了腹部募穴与十二脏腑关系的相对独立性。另一方面，肝、胆、脾等相应募穴的双侧性，又不得单从脏腑位置得到解释，而当与经脉有关。临床上可见某一特定脏腑患病时，反映相应病变的穴位通常在身体的某一侧较明显。例如，心绞痛的内脏体表反射出现于左侧，而肝病患者则以右季胁部多见或较严重。但也有某一脏腑患病，其反射见于对侧或双侧，这种病变反应的多样性，与脏腑、经脉、募穴之间联系的复杂性是一致的。 （３）腹诊与气血津液理论：气血津液的盈亏直接影响着脏腑、经络的生理活动，关系到人体体质的强弱，正气的盛衰，这也是藉腹诊以判断人体整体功能的重要原因之一。胸腹体表润第五卷１５６泽，腹壁柔韧有力，反映了气血充盈，津液和调。若气血津液不足，则腹软无力，肌肤失润，据此可辨病证之虚实。而气血津液运行不畅或停滞泛滥所致的病证，又可藉腹诊以辨别病邪性质，对于判断病因病机具有重要意义。日本汉方医对于病因学的认识，从“一气留滞说”到“气血水说”，体现了对气、血、水病理变化的重视。以气、血、水病因说作为汉方医病因学的支柱，在临床上，将辨别气、血、水毒视为诊断之关键，而祛除气、血、水毒又为治疗之目的。这种认识和汉方医重视腹诊密切相关，因为气、血、水病理变化常可明显表现出相应的腹证，诸如气滞之痞满、水饮之动悸、瘀血之少腹急结硬痛等在仲景原著中皆有较多论述，而气、血、水病理变化乃根源于气血津液生理功能的失常。 （三）腹诊临床运用运用腹诊有助于辨别体质强弱，正气盛衰，鉴别不同疾病，确定不同证候，审察病机之所属，病因之气滞、血瘀、水饮，指导立法论治，选方遣药，并可据此以观察疗效，判断预后转归。 １查腹形腹力，辨别体质强弱：先天禀赋、性别男女、年龄长幼及后天调养因素构成不同个体的体质类型，表现于腹部外形及腹力上也有不同。因此，通过观察腹部外形及诊察腹力可以辨别体质之强弱。一般而言，不论男女老少，腹部皮肤均应致密细腻，润泽而无甲错，寒温适宜而匀称。男子胃经两行微有高起，脐周按之有力，任脉微凹，小腹充实。妇人腹形多宽而平，两行不起，脐旁软弱，小腹微隆。小儿腹部饱满而微隆，腹软而匀称。凡此皆为常。若腹部膨隆，腹满松软，体肥气弱者，此非气血充实之象，多见于阳虚痰湿之体。若腹形偏瘦，而按之和缓有力者，不属病态，但若消瘦而按之腹无力者，则为虚象，或腹部动气，此多见于阴虚体质。 ２诊腹力，判断正气盛衰、病证虚实：诊察脉象，强调脉贵有神，有神者，有力也。诊察腹象，也须重视腹力的有无，这是判断正气盛衰、病证虚实的重要方法。腹部切诊柔韧而有弹性和缓有力者，正气多盛，实证居多；反之，腹部绵软无力者，正气多亏，虚证为多。例如：腹胀一证，气滞、血瘀、水饮、宿食、燥尿皆可为患，病证或虚或实，混淆夹杂，借助腹诊常可获得较明确的诊断。如脾虚气滞腹胀的厚朴生姜半夏甘草人参汤证，腹诊情况为自觉腹胀满，望诊腹无异常，或稍有膨满，切诊指下虽饱满，但重按腹力较弱，多无疼痛，或偶有隐痛。根据以上情况，更可辨证为因虚致实，脾虚气滞证，故可用厚朴生姜半夏甘草人参汤以健脾补虚，行气消胀。若腹胀之属实证者，则腹力较强，甚则胀满硬痛，可随不同病情，分别选用厚朴三物汤、厚朴大黄汤或诸承气汤。 ３参腹证表现部位，辨病因病性：注重腹证表现部位，是腹诊的一个重要特点，以其不仅可借以确定邪结部位，明确病变之脏腑经络，而且对于确立法则，选方用药也有指导意义。 胸腹分为上中下三焦，由于三焦所包括的脏腑不同，其生理特性各有其所别，病理上亦有相应规律可循，治则相应随之而异。例如，胸部窒闷，病关心肺，多宜宣通；心下脘腹痞满，每缘肝胆，脾胃气机不利，故辛开苦降，疏利气机为常用治法；而少腹硬满、急结、冬季痛者，因于瘀血、糟粕结滞者恒多，其治可佐以祛瘀、通下之品。此就病变大体而论，临证尚需根据具体腹证，参合全身情况，谨慎求之。 再者，由于人身部位不同，生理特性各别，即便腹证特征相类，病因相同，病机相似者，仍须根据不同部位，同中求异，因势利导。如宿食为患，病及部位不同，治则有别。故《医宗金鉴》云：“胃有三脘，宿食在上脘者，隔间痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，第五卷１５７可吐可下也；在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也。”４据腹证，运用经方：这是本着腹证指导辨证论治的特异性，主要根据《伤寒》、《金匮》所载有关汤方的适应症，而运用经方。病有主证，方有主治，方证相对即是仲景学说之一大特点。 考《伤寒论》、《金匮要略》所载近３００方，皆条列其相应主治证候，而其中腹证往往具有特殊的辨证意义。如伤寒误下，“心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。又如“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。因此，分析证候之主次，把握作为主证的腹证，有是证，用是方，常可取得满意效果。 （１）据腹证、定病位、选方剂：由于某方剂所主证候的归属脏腑病位有相对特异性，而根据腹诊区分可判断其病位、病性，因而可以据腹证，定病位，选方剂。如《伤寒论》中柴胡剂主治之证，多有胸胁苦满之类的腹证。据此，可以胸胁苦满作为使用柴胡剂的标准之一。王氏在临床上根据这一原则，把握枢机不利，胆气不和的病机，用小柴胡汤加减治疗多种病证，不论外感内伤，总以胸胁苦满为眼目，疗效显著。 （２）察局部、明脏腑，整体论治：腹诊虽属局部诊法，但可反映整体功能状况及病理变化，因而对局部腹证的治疗措施，其作用往往是全身性的。因为腹证部位与内脏之间既有对应关系，更有重叠关系。诊疗某些全身性疾病，亦须注意诊察局部腹证。 王氏曾治一女性患者，４７岁，腿肿反复发作一年余，伴面部浮肿，眼睛发胀，无腰痛及大小便异常，曾在多处医院诊治过，均未好转，腹诊发现腹直肌紧张，右胁下出现胸胁苦满征，此乃四逆散腹证，试投以四逆散，结果３剂过后，腹证消失，腿肿也奇迹般地消失，随访半年，未再复发。 （３）针对特异性腹证，治疗全身性疾病：某汤方作用于某个腹证具有特异性，而这一腹证与局部相应脏腑并无必然联系，而是由于某些全身性疾病而产生了这一腹证。如柴胡桂枝汤对于胸胁苦满伴腹直肌拘挛的腹证具有特异性作用，临床上常用此方治疗某些癫痫，只要具有胸胁苦满和腹直肌挛急等腹证的存在，即使癫痫停止发作，癫痫波消失也可继续用药，直到腹证消除。由于其治疗作用是调整体质和机能状态，故疗效较为理想。 （四）腹诊研究的思路与方法王氏认为腹诊研究应采用传统方法和现代方法并举，临床研究和实验研究同步的方法进行，可分以下三个阶段。 第一阶段：进行腹诊文献整理。系统研究中医腹诊理论，对前人传统的腹诊检测方法进行全面系统研究，总结其规律，并结合现代临床实际，制订出具有中医特色的，并具有现代检测方法内容的腹诊科研设计———在此基础上对腹征、腹型、腹部寒温、腹部穴位等方面进行系统临床观察，积累第一手资料。 第二阶段：利用传统方法并结合现代多种检测手段、方法和仪器设备对小腹急结、心下支结、胁下痞硬、胸胁苦满、心下痞滞、腹胀满、小腹不仁等各种腹证进行综合研究考察，提供腹诊客观指标及依据，定量分析。研究与内在脏腑病理变化相应的胸腹部位的表现特征，提供特异诊断信息，并包括虚里诊、脐诊、腹部穴位诊等内容。同时进行腹诊仪的研究设计和制作。腹诊仪的检测范围包括腹部寒温检测系统和腹部胀满检测系统。 第三阶段：①在获得大量数据基础上，进行客观分析，编制软件，利用电子计算机进行腹第五卷１５８诊系统的信息储存和临床应用。②对研制出的符合临床实用的腹诊仪进行临床验证，以便将来能在临床上推广应用。③编制腹诊教学录像片、幻灯片，为临床教学提供形象生动的客观教材，以解决多年模糊不清，难以言明的问题。④腹诊现代研究的最终目标是通过腹诊的检测研究，运用传统方法和现代方法、手段，使腹诊检测系统化、规范化、客观化，使腹诊成为一个独立的内容，丰富充实中医诊断学，成为中医辨证论治的重要组成部分。 四、藏象学说的确立中医藏象学是中医理论体系的重要组成部分，是临床各科辨病辨证的理论基础，王氏多年来致力于藏象研究，多有创获，７０年代末即与盛增秀氏著有《脏象概说》一书，影响颇巨，并为日本刊物连载，此后他矢志不移又撰写研究藏象的大量论文，并着手进行《中医藏象学》的主编工作，历经六载，以成浩卷，该书对中医藏象学说作了理论的构建与完善，第一次将其从学说地位确立为学科地位。 （一）中医藏象学说与中医理论体系众所周知，中医有其自身的理论体系。这一理论体系包含甚广，诸如阴阳、五行、藏象、经络以及病因、病机、诊法、辨证、治则、预防、养生、运气及药物、方剂等。中医藏象学在中医基础理论中，不仅涵盖了中医解剖、生理、病理等多个基础医学方面等内容，还外延于中医发病、辨证、诊断、治疗等多个方面，换言之，它不仅是阐明人体生理活动与病理机制的中心环节，也是临床治疗学的理论依据。中医学的基础理论说到底是对人体生命活动和疾病变化规律的理论概括，藏象实质也就是人体生命的实质，舍此，其他则无所依附，也就无从谈起。 中医理论体系的发展与藏象紧密相联，而藏象学的每一里程，便是中医学理论体系新的延伸。这种延伸又是在不断承先启后中得以继承发展，如李东垣继承张元素脏腑辨证、脾胃论治的卓越成就，而以《脾胃论》名重医门，影响后世医学；薛立斋之所以脾肾并重，一则私淑东垣于补脾，一则遥承仲阳而补肾；张景岳又兼收东垣、立斋之长，对命门水火、脾肾元气又多发挥；叶天士在继承李氏脾胃之说的基础上，又创立了胃阴学说，使脾胃学说更趋完善。由此看来，中医理论体系是以藏象学说作为轴心，不断前进的。重新认识和确立藏象学在整个中医学中的地位，对把握我们研究的目标和方向有十分重要的现实意义。 （二）中医藏象学形成与发展从藏象学形成发展来看，它在认识论、方法论上体现了以下特征：从整体观出发，强调人体内在的联系与统一，并强调五脏是产生精神活动的物质，强调人与自然的联系与统一，突出了脏腑的时间要素，即五脏四时阴阳；虽以一定的解剖学知识为依据，但主要以五脏为主体，突出五脏功能系统，并以生理与病理相结合；以阴阳、五行作为说理工具，建立藏象学说的理论框架。 近年对中医藏象学，有以“脏象”名之，有以“脏腑”名之，将“藏”易“脏”，脱离了藏象本意。 中医藏象学，“藏”有内脏和藏于内的意思，所谓“如藏匣之器”；“象”即形象与征象。所谓藏象，就是指内在脏腑的生理功能活动及病理变化反映于人体外部征象，而这种征象客观地反映了第五卷１５９内在脏腑的机能变化，从而作为推论或判断脏腑机能变化趋向的依据。藏象学说是建筑在人们生活实践、医疗实践和解剖实践三方面基础之上的，尤其是在活体上观察到的人的“生理变化”和“病理征象”成为藏象学说形成的主要客观基础和特色。但另一面我们也应看到，中医学在人类认识自体方面曾处于先进行列，２０００多年前，就直接进行了人体而不是动物的解剖，《内经》中的有关记述不但其体表解剖比较正确，而且有关内脏大小、性状、部位、重量、容量、相互关系方面有许多记述同现代解剖学基本相近，这说明重视人体的形质与功能才是中医理论发展的源头。由于历史的原因，中医藏象学逐步代之以功能研究为主导而对解剖形质的研究被逐步淡化，这不能不说是自身发展的一种退化。 我们在藏象学的研究中，深感藏象学蕴涵丰厚、博大精深，反映了历代医家的哲人睿智，它所展现的文化特质、理论模式，对人体功能与疾病机能的发现和理解，是其他医学所不具备的。 因此，它所提供的理论事实不仅一直有效地指导实践，而且包含独特的生命认识方法和系统。 若能深入探索，将有许多惊人发现，另一方面，我们在惊叹前贤深邃思想的同时，也感到自身存在的问题。 从总体上说，由于在当时历史条件下，主要运用黑箱方法研究人体与疾病，虽然把握了总画面的一般性质，却难以看清画面的各个细节，这不能不使它产生模糊和思辨性，代替事实的现象，限制了自身的发展。其次在中医藏象认知体系中，由于概念表述不一，产生了多歧性。 如心与外窍，有主舌、主耳之歧。 对脏腑功能的论述也常常“相互为大”，各有所倾。讲心，“心为五脏六腑之大主”；讲命门，是人体生命的根本，为主宰十二官的“真君真主”；讲胆，“凡十一脏取决于胆……”对脏腑关系后世医家亦有认识不同。如明·李?《医学入门》的“脏腑相通”理论，与医籍所说的心与小肠，肺与大肠等不同，而提出心与胆相通；脾与小肠相通；肺与膀胱相通等。以上可见藏象理论中存在着多元性与不确定性，从而形成了形质与功能矛盾，一事多义的矛盾等，不能不使学术发展受到影响。今天，客观评析这些问题，将有助于对该理论体系的规范与提高。 （三）中医藏象学的确立与地位藏象学２０００多年的发展历程是迟缓而艰难的。近半个世纪以来对藏象学进行了多学科、多方位的研究，它的深入发展将有助于对藏象实质的了解并逐步走上实验道路，应该说是一种可喜的进步。但是也应看到，有的实验指标缺乏特异性，有些模型的建立与中医理论似是而非，最终未能触及藏象本质，应该总结经验进行深入探讨。该学科的理论思维近百年来几乎没有大的进展与突破，中医藏象学若不提到一个重要位置来，必然影响中医学的整体发展。基于上述，我们应以高度的历史责任感加以整理提高。 首先应对中医藏象学进行理论完善与构建，将其从学说地位确定至学科地位，学说只是一种学术的主张与见解，而藏象学已具有该学科的理论体系与实验基础，从学科特征来说，藏象学具有独立区别于其他学科的特性，亦有自身研究对象和范畴。藏象学的确立，无疑是中医理论的推进与发展。 对藏象学的概念及研究范畴亦应加以确定，对藏象的基本特点，除对整体观的表述外，诸如藏泻、升降、开阖、动静当皆有所论，对每一脏腑的论述，包括阴阳、五行属性、生理特性、功能与体表关系、是动病、所生病、与其他脏腑关系、与自然关系、脏腑病因、病机、发病特点、病证、第五卷１６０脏腑辨证、治疗大法、治疗特点、方剂、药物、自然疗法等内容，从而构建一个完整的系统。对藏象学中的重大命题，当予进一步深化或重新梳理或予正本清源，从认识论、方法论和哲学角度使诸如“三焦”等一些未得解决的重大学术问题获得新的认知，反映前贤的认识和依据，展现当代研究思路与成果。 一门学科的理论体系是随着人们的认识不断发展的，如既往对肝的辨证中只有肝阴虚和肝血虚，则应补充肝阳虚（肝虚冷）和肝气虚（肝气不升）证治，在脏腑生理与病理中，对男子精室等方面亦当补其阙如。 有些理论争议，从历史发展源流和在总体考察的基础上，进行取舍，如心主神明与脑主神明问题，但从藏象理论主流和实践运用来看，人的精神意识思维活动统归于心而分属五脏，故应以尊重自身理论体系为立足点。 阴阳五行能否在藏象理论的叙述中被取代？历来争议较多。我们从藏象理论体系中看到，脏腑阴阳不是简单的属性划分，而是关系到藏泻、动静、升降等生命活动形式及阴阳之气的多少，并直接涉及到方药、针刺的运用；而五行学说亦不是随便赋予，其中包括五行同位的联系、五行生克关系（相生相克、母子定律与乘侮）、五行互藏和隔二隔三治法等，无此则无以说明脏腑生理病理及治疗的复杂关系，在历代医家中亦多有五行制化进行论述的，如明周慎斋《慎斋遗书》即运用五行亢害承制的规律，以论证五脏之间复杂关系，《本草述钩元》谓“慎斋善以五行制化推人脏气而为剂量准”，如果丢掉了这些，则藏象失去了论说的维系。 任何一个专业知识的体系都是由无数相关的概念的聚集，在诸多定义、名词、概念系统的规范方面必须作出努力。科学研究的目的是为了推动学术进步。王氏引用《第一推动》丛书总序的一段话：“科学总是寻求发现和了解客观世界的新现象，研究和掌握新规律，总是在不懈地追求真理。科学是认真的、严谨的、实事求是的，同时，科学又是创造的。科学的最基本态度之一就是疑问，科学的最基本精神之一就是批判。”他认为这也是研究藏象学的指导思想。 五、《伤寒论》的研究王氏认为，欲使仲景之学更好地运用于临床，必须使伤寒研究归真返朴，发扬精义。他根据自己长期担任中国中医研究院研究生《伤寒论》教学工作体会和多年运用经方的临床实践，提出自己的独特见解，皆发前人所未发，其中“不独为寒论”、“提纲非纲论”、“六经非经论”、“无分经腑论”，令人耳目一新，将仲景之学推向更高的研究层次。 （一）伤寒不独为“寒”论《伤寒论》作为一部外感病的专著，“伤寒”二字实是“外感”的同义语，不可理解为狭义的伤寒，或伤寒种种病。弄清“伤寒”和“寒伤”，对于全面认识原著及消除寒温之争，有着实际意义。 《伤寒论》不仅论及了狭义的伤寒，而且论述了中风、温病、痉、湿、?等病症，实际上包括了六淫疾病。王叔和《伤寒例》讲到了六淫之气的一般时令病，谓“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽。此则四时正气之序也。……其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”他还强调“一岁之中，长幼之病，多相似者，此则时行之气也。”指出这是“非其时而有其气”，还直接引用“疫气”一词。 第五卷１６１从治疗角度来看，白虎汤、栀子汤、麻杏石甘汤、白头翁汤等，均为治疗外感热病具有独特疗效的方剂。所制方剂，不仅一直广泛使用于临床，而且后世医家许多治疗温病方剂亦从《伤寒论》方化出。如化斑汤即白虎汤的加味，一甲、二甲复脉汤皆由炙甘草汤衍化等。即使是四逆汤、桂枝汤等辛温方剂，在温热病的不同情况下也可以应用，所以说伤寒温病无分泾渭。 （二）提纲非“纲”论所谓“提纲”，自当对某篇或某病有“提纲挈领”的作用。长期以来，许多人将《伤寒论》之第１、１０８、２６３、２７３、２８１、３２６（条文号码按明·赵开美本）等六条条文，称之为“六经提纲”或“纲领”，但这六条条文实际上并不具有“提纲”之意义。“六经提纲”始自柯琴，所谓“仲景六经各有提纲一条，犹大将立旗鼓，使人知有所向，故必择本经至当之脉症而标之”（《伤寒来苏集·伤寒论翼》）。之后，《医宗金鉴》、《伤寒论浅注》等书亦作如此论。自中医学院全国统一教材第一版、第二版《伤寒论讲义》及１９７９年版全国中医学院教材《伤寒论选读》，均将上述各条标明“××病提纲”。有关杂志、书刊为“提纲”申言述义者，更不下数十篇，可见“提纲”之说由来已久，早已根深蒂固。 “六经提纲”，不能反映太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，不能概括其特征。 第１条“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”只有太阳中风、伤寒可出现这一脉证，而太阳温病、湿病、中?并不出现，且“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”就以“不恶寒”作为与伤寒、中风的鉴别要点。第１８０条“阳明之为病，胃家实是也。”“胃家实”以里热实证为特征，阳明病还包括胃不实者。如不能食的“中寒”证（１９０条）；胃中冷、水谷下利的“痼瘕”证（１９１条）；胃气空虚的“谷疸”证（１９５条）等，第２６３条“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”更不是少阳病所特有，太阳病、阳明病均可见之，临床仅凭口苦、咽干、目眩三症实难断为少阳病。第２７３条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”意在揭示太阴病为里虚寒证，但太阴病有表证（２７６条，太阴病，脉浮，桂枝汤发汗）、实证（２７８条脾家实）、湿热症（２７８条太阴发黄）。第２８１条“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”可少阴病不尽为虚寒，少阴“三急下”的３２０、３２１、３２２条，则是典型的少阴之里实证。第３２６条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而欲食，食则吐蛔，下之利不止。”只反映上热下寒、寒热错杂的证候，而厥阴病还包括“厥热胜复”。 王氏认为，上述六条本不是“提纲”，而是强拉到“纲”的地位上的，这样以“纲”来解释纲内之各篇或各病，往往文不对题，无法加以引申和联贯，而且它把人们的注意力引聚在“纲”上，而疏忽了对全篇每一病的动态发展等情况的认识与理解，造成学习上的失漏。同时，由于提纲本身的不严密，引起许多无谓的争论，导致思想上的混乱，阻碍了对《伤寒论》更深入的研究。所以，“提纲”之说必须打破。 （三）六经非“经”论《伤寒论》太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴三阴三阳病，自宋·朱肱《类证活人书》以“太阳经”、“阳明经”等称之以后，汪琥响应此说，谓：“仲景书止分六经，不言手足，其实则合手经而皆病。”（《伤寒论辨证广注》）遂致“六经”之说蔓延开去，沿袭至今，影响甚大。《伤寒论》诸多谬说曲解者，皆与这一“经”字有关。 第五卷１６２仲景只言“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”等，从未说过“太阳经病”、“阳明经病”、“太阴经病”。《伤寒论》全书找不出“六经”二字，“六经”之说，实强加于仲景。诚如章太炎先生说：“仲景本未用‘经’字，不烦改义。”（《章太炎医论》）有人说《伤寒论》第４条、５条、８条就是讲传经的。恰恰相反。这三条却证明无传经之说。 “伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”（４条）。“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”（５条）。有人抓住“为传也”三字大作文章，说“传”就是“传经”，凭空在“传”后加一个“经”字。又将第８条的“再经”，强解为“传经”，无中生有，进行曲解。何谓“传”？传非传递，乃是传变之意。如《素问·水热穴论》：“人伤于寒，而传为热。”王冰注：‘传’，为‘转’。用今天的话来说，就是“变化了”的意思。何谓“经”？何谓“经尽”？何谓“再经”？何谓“经不传”？《伤寒论》对外感病中的某些类型大体以六日为一过程，叫“经”。第一个期限过了叫“经尽”；如果病未痊愈，又进入第二过程叫“再经”。所以说，太阳病头痛经过七天以上，已经经过了一个期限（即“已行其经尽”，注意非谓“传其经尽”），一般可以向愈。并不是这六天当中日传一经，今日太阳，明日阳明，后日少阳，而后太阴，少阴，厥阴，第七天再回到太阳。在外感病（包括急性传染病）中，其发病和向愈转归都有一定的时间。注重病期的观察，对于这些疾病的鉴别诊断和治疗、预后都有重要意义。值得指出的是，仲景言“行经”、“过经”等多与时间并提，如：“太阳病过经十余日”（１０３条），“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也。”（１０５条）这对我们是很好的启示。所谓六经循经传是讲不通的。盖经气之行，无有休止，各有所处，三阴三阳难道值日受病不成？谁又见到过疾病如此传变？故仲景认为“使经不传则愈”。１７条有“过经”，１１４条有“到经不解”，“经”皆指期限。有人头脑里先存有“传经”之见，所以才处处看成传经。 王氏认为：去六经之说，则可去晦返真，澄清概念，重新回到仲景三阴三阳六病辨证体系中来。仲景是以太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病作为区别外感疾病的不同类型，三阴三阳是划分“病”的概念，从总体上看，三阴三阳六病各有基本特点和属性。由于病邪的质、量，体质的从化和治疗恰当与否的关系，可不断影响着病情的变化，既可由阳转阴，又可由阴转阳，既可由实转虚，又可由虚转实，时刻处于动态的演变之中，而绝不是单纯的经络配属的概念。至于疾病与脏腑经络的关系，则表现在某一病的各个具体证候之中，即如太阳病中可出现多种脏腑经络的病变，不可只用太阳经解释之。三阴三阳是既有联系又各立门户的并列的六病。六病之中又包括阴阳表里寒热虚实种种证候。太阳病有中风、伤寒、温病、湿痹、中?等。因此，不能把太阳病、阳明病等理解为证候群，也不能说成是阶段形层等，只能理解为外感病的六大类型，而每一类型之中又有多种病变。 “传经”之说既破，使“日传一经”、“传足不传手”、“循经传”之谬说站不住脚，而可入仲景之门墙，正确地理解《伤寒论》，阐发其真义。过去，由于用某一经络脏腑与某一病机械配属，结果条文解释不通，常常回折穿凿，捉襟见肘，致一部活活泼泼辨证的书，变得死板教条。很多争议性问题，也随“传经”之说破灭而烟消云散。如少阳位置之争，对少阳位于何处的分歧，实受“六经”传经次递的影响。少阳病作为外感病中的一种类型，根本不存在位于三阳三阴之间（即阳明、太阴之间），还是位于太阳、阳明之间的争议问题。厥阴病的争论，抛开六经说及气化说的桎梏，把厥阴病作为外感病中的一种病型理解，就无须争议。阴阳消长也好，寒热错杂也好，寒厥、热厥也好，根据不同证候进行辨证施治，根本无须多费口舌。 第五卷１６３（四）无分“经”、“腑”论王氏认为，六经既破，“经”、“腑”之论亦迎刃而解。但多年来，为什么在《伤寒论》教材或许多有关著作中，人们习惯于将太阳病及阳明病分为“经证”及“腑证”，而少阳病，伤寒诸书从不作“经”、“腑”论，三阴病中“经”、“腑”更无人问津，不知同一三阴三阳病，因何“另眼看待”？提出这一问题，就是要还《伤寒论》本来面目，澄清思路，不为有些本本所左右。 按划分“经”、“腑”的说法，太阳经证即太阳经脉的病变，太阳腑证则是太阳腑膀胱的病变，事实上，《伤寒论》冠以“太阳病”的许多条文有的具有表证特点，有的则具有里证、热证、实证的特点，说明太阳病包括了多种病证，具备了八纲内容，否定太阳病就是手太阳小肠，足太阳膀胱等某经配某病的论点，不等于否认伤寒六病与经络脏腑的密切关系，而是认为六病任何临床表现的病变属于何种脏腑经络病变得作具体分析。如９４条“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解，但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解，若欲下之宜调胃承气汤”。显然是太阳病中胃肠燥结的病变。１０３条“太阳病，过经十余日反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先予小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。这里的“呕不止”、“心下急”、“郁郁微烦”表示胃肠邪热壅聚，肝胆气机郁遏，非太阳经脉之病变显然，有人不敢正视此点，硬说本条是太阳阳明合病，既是合病仲景何不直言？若此１３６条“伤寒十余日热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”与１６５条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”是否皆为合病？如果可以人为的据汤名而定，则“合病”、“并病”本身还有什么意义呢？至于“太阳腑证”则更令人不解。如五苓散证本太阳病，发汗后或自汗，出现小便不利或烦渴、水逆等症的水气不化之证，而未提及“蓄水”及“膀胱”之字样。“水气不化”与肺、脾、肾及三焦等许多脏腑有密切关系，又怎以独责之膀胱呢？又如“蓄血”证，既非膀胱之病，更无血蓄于其中。从临床表现上看，四条“蓄血”证的主症是：小腹急结或疼痛，其人如狂或发狂。而膀胱功能与精神活动无关，又怎能引起“其人如狂”的精神症呢？且膀胱主气化司小便，其有病必然要影响排溺，但原文却反复强调“小便自利”，可见其病变并不在膀胱。从方剂作用来看，桃核承气汤及抵当汤（丸）皆义在通瘀使血从肠道而出，大黄、桃仁、水蛭、虻虫诸药无一味作用于膀胱。由此可见，所谓“蓄血”证，既非膀胱之病，更无血蓄于其中，“血蓄膀胱”的说法是不成立的。至于１０６条的“热结膀胱”，如果联系１２４条的“热在下焦”来理解，就不难看出这里的“膀胱”，实际上是指膀胱所在的下焦部位，而不是指具体的膀胱腑（这亦可为以下论述所证实）。 厥阴病篇第３４０条言“此冷结在膀胱关元也”，这里的“膀胱”能否称之为“太阳腑证”？仲景在《伤寒论》中是常用这种文法的，如在“热在皮肤寒在骨髓”一句中，“皮肤”与“骨髓”即泛指其大概部位，“胃中有燥屎五六枚”的胃，实际上亦指胃肠部位。 关于阳明经证、腑证，１８２条只提到“阳明病外证云何”？１８１条提到“内实，大便难者，此名阳明也”。这里只谈了“内”、“外”，并未言“经”、“腑”。而如果称白虎汤为经证，承气汤为腑证的话，那阳明病中的其他病证（中寒、中风、痼瘕、黄疸、呕吐等）将何以待？太阳中用白虎，可否称之为“阳明经证”？总之，将太阳病、阳明病等视为太阳经病，及阳明经病，并由此出发，硬从太阳病及阳明病中强分出“经证”、“腑证”，实言仲景之所未言，而有悖仲景之所言。既于原著中无依据，又在理第五卷１６４论上站不住脚，于实践中无指导意义，故应及早地彻底废之。 六、《内经》研究王氏自７０年代始，对《内经》进行了全面整理与专题研究，主编了《黄帝内经专题研究》，编著《素问今释》、《运气学说的研究与考察》等书。认为《内经》是中医理论体系的源泉，只有追本求源，才能贯古通今，其主要研究思路和方法可归纳为以下各点。 （一）通读原文把握总体攻读《内经》原著，实为研究《内经》的首要一环。所谓攻读原著，就是要对《素问》、《灵枢》必须逐篇逐句攻而读之，只有这样，才能把握全貌，将一部《内经》了然胸中。只有经过通读原著，才能对《内经》的整个学术思想体系有全面的认识。否则，只能是管中窥豹，见其一斑而已。 兹将《内经》理论体系列表如下，以供参考。 从上表可知，《内经》理论体系内容甚广，它包括了脏象、病因病机、病证、诊法、治则、五运六气等六大学说。 （二）独立思考提要钩玄在通读《内经》的基础上还需提要钩玄，如只通读，往往茫然，所以要抓住每篇的重点、疑点、难点做读书笔记或卡片。 １提要卡：对《内经》每一篇作出内容提要。如《素问·病能篇》提出三点：①以胃脘痛等数种疾病的病因、病机、病态、诊断与治疗如何，提示人们临证观察分析病态的意义和方法；②讨论了阳厥、酒风的病机及治疗方剂；③论述了揆、度、奇、恒的涵义。 ２节录卡：对一篇中的某一段或几段重要内容进行节录分析。如《素问·生气通天论篇》：“凡阴阳之要，阳密乃固，……精气乃竭”一段，提示四点：①阴阳平衡的重要性；②阳气在阴阳平衡中的主导作用；③阴阳失调的危害性；④调和阴阳是治病的根本法则。 第五卷１６５３索引卡：对某些篇目名词作出索引，如“四维”相代《内经》多次出现，指出每篇含义。 ４目录卡：做出对《内经》有关内容分类目录，如全身望诊：①望神志，列《灵枢·癫狂》、《素问·阴阳脉解篇》、《素问·调经论》等篇目；②望色泽，列《灵枢·论疾诊尺》、《灵枢·水胀》、《灵枢·决气》等篇目；③望形态，列《灵枢·论疾诊尺》、《灵枢·水胀》、《素问·平人气象论》等篇目。分部望诊再分出审颜面、察目、察舌、望口唇、齿龈、耳鼻、望皮肤、爪甲、望排泄物、望络脉等内容，列出有关篇名，以便检索。 ５专题卡：对讨论《内经》某一个专题内容如三焦、病机十九条等写出文摘提要。 （三）确立专题深入研究研究《内经》应确立专题，要对有关内容进行归纳分析，把一个个问题系统化。如关于《内经》的养生长寿学说、医学气象问题、体质问题等，都需要进一步研究。例如体质问题，《内经》已多有论述，它不仅注意到个体的差异性，并对人体类型作了若干分类，这理论贯穿在生理、病理、诊断、治疗等各个方面，但论述零散，尚未形成为学说。研究这一问题，不仅出于诊断学的需要，而且对进一步深入研究人体具有开拓和启发的意义。 研究学术问题，不可轻易肯定或否定，抑或人云亦云，要独立思考，深入研究。如五运六气学说，在中医理论体系中占有重要地位，历来争议纷纭，直至今天仍存在严重分歧，其科学价值到底如何？是保留之，还是摒弃之？只有在认真研究《内经》运气篇章的基础上，广泛收集古今有关研究文献，弄清五运六气学说的来龙去脉、基本内容、历代医家的见解和运用情况，对这一学说的形成和发展现状有一个系统的了解，才能作出有意义的评价。 专题研究可多学科进行。《内经》中许多理论总是涉及内容非常广泛，除医学外，还涉及到天文学、气象学、声学、生态学、人类学、哲学、史学、文字学等多方面的知识。因此，联系其他学科进行多途径、多侧面的研究，也是重要途径之一。 （四）联系实际学以致用研究《内经》的目的，在于为医疗实践服务，因此，学以致用是最好的学习方法。如《内经》指出“治痿独取阳明”（《素问·痿论》）；治咳要重视“此皆聚于胃，关于肺”（《素问·咳论》）的病机；治水则当考虑到“其本在肾，其末在肺”及“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”（《素问·水热穴论》），这些理论原则均需要我们在实践中加以理解。 对于学习方法，《素问·著至教篇》提出了五个字：诵、解、别、明、彰。诵，是诵读，只有诵读才能了解全貌，并对重要内容加以记忆；解，是理解，就是对其精神实质、难点、要点以加分析；别，是归类鉴别，对有关内容加以分门别类，比较鉴别；明，就是在诵、解、别的基础上，系统掌握医学理论，使之了然胸中；彰是发扬光大，使理论用到实践中去，以取得显著的成绩。如果能把这五个字做好，《内经》的东西就不难掌握到手。 第五卷１６６临证特色 一、治疗阳痿的经验阳痿是男性常见病，发病率较高，王氏对阳痿诊治颇多研究，疗效显著。 （一）寻求病因辨病与辨证结合阳痿既可独立出现，又可因原发性疾病而继发。其病因可涉及精神心理因素、血管病变、药物因素、神经系、内分泌系、局部炎症以及吸烟、饮酒等多方面，故全面分析成因，系统地结合辨证和辨病，进行针对性治疗是提高疗效的首要一环。临床所见，若情绪悲伤、忧郁、恐惧、紧张、初次性生活失败等精神因素所致，则多为精神心理性阳痿，主要表现为肝气郁结不舒，治当重在调肝、畅达气机。血管性阳痿，多缘于动脉、静脉血管病变引起，常有瘀血证征象，宗王清任“气血通治，何患不除”之旨，运用活血化瘀之法，或于通络兴阳药中加入活血之品。甲状腺机能减退等所致内分泌性阳痿，往往病情发展缓慢，可见畏寒、身疲倦怠、少汗等症状，其证多属命门火衰，治则重在温肾壮阳。至于前列腺及泌尿系感染后局灶炎症所致的阳痿，常以阴囊潮湿、甚则肿痛、肢体困倦、心烦口苦、小便短赤、苔黄腻等为主症，当属肝胆湿热，治在清利湿热为要。临床中由药物引起的阳痿亦不少见，如西药镇静剂的安定、利眠宁等，抗高血压的胍乙啶、利血平等，抗溃疡药甲氰咪呱等。若不加分析，但见阳痿则予参附、鹿茸、阳起石等燥烈之剂，久则火愈盛而水益涸，危害甚多。临床亦有些特殊病例有辨证不及者，王氏曾治一阳痿病人，久治不愈，后经造影检查，诊断为“阴茎动静脉瘘”，建议手术治疗，可见不是所有阳痿都是依靠药物获愈的。总之，寻求病因，结合证候，细审病情，始可心中有数，切中肯綮。 （二）注重体质因人制宜人之形体有肥瘦、气血有多寡、性格有刚柔、脏腑有强弱、阴阳有厚薄，虽是性功能减退，亦有着体质的差异。正如《类证治裁》云：“或先天禀弱，或后天食少，亦有湿热下注，宗筋弛纵，而致阳痿者……伤色欲者须辨水衰，水衰者真阴亏乏……火衰精气虚冷……”。王氏临证治痿与改善体质同时进行，药物治疗与饮食调养互用，如此常可收到满意效果。如面生痤疮、阴囊潮湿、舌苔黄腻的湿热体质，临床发病较多，治疗常以萆?、地龙之属，渗湿清热，同时辅以冬瓜粥饮食调养；体型肥胖、口中粘腻、目胞微浮、肢体沉重懒动、舌淡体胖大的痰湿体质者，当以茯苓、苍术、荷叶、蒲黄为主药的轻健胶囊（自制）化痰消脂，配以食薏米粥、茯苓饼健脾祛痰；如面颊红丝赤缕、肤色暗滞或见斑点、舌质紫络隐现的瘀血质者，又当以四物汤通血流，加牛膝、水蛭活血通络，并宜常食桃仁泥；阴虚体质的阳痿患者，多有烦热、面目潮红、目睛干涩、口燥舌红少苔，乃由阴不涵阳所致，阳无阴充，阴茎亦可痿而不举，治之可用天门冬、麦门冬、生地、女贞子、枸杞子等滋阴润燥，平时，可选食银耳羹、虫草炖水鸭、龟肉等，收养阴之功。宁夏王某患阳第五卷１６７痿２０余年，叠治不效，每日面部烘热、烦躁，王氏嘱日服羚羊散２支（每支０５克），２周后不料亢热诸症得除，且阳痿竟得痊愈。 不同年龄体质特性的阳痿，调治亦有区别。王氏指出：年轻的阳痿患者体质多偏湿热、阴虚，治当侧重祛湿热或养阴润燥。年高之人性欲减退，阴茎勃起无力，多源于肾气或肾精亏虚，当滋补肝肾，可用菟丝子、五味子、枸杞子、蛇床子、肉苁蓉、巴戟天；食疗常服何首乌粉、苁蓉泡茶、虾米海味等。 （三）治重调肝以疏泄为主阳痿论治既往多偏重于肾，临床虽有湿热、情志所伤之因，但有人因守前人“命门火衰”之说，竟施人参、马鞭、海狗肾温阳之品，致使不少患者内火上炎、口干舌燥、鼻衄龈肿，阳痿依然。 王氏在临床中，从调肝、疏肝、泻肝、养肝入手，使不少患者雄风重振，故提出“阳痿从肝论治”的观点。 阳痿从肝论治，缘由前阴与肝筋关系密切。足厥阴肝经循阴股入毛中过阴器，抵少腹，足厥阴经上结于阴器，若经脉为病，阴器不用。其次阴茎勃起依赖肝血。《养生方》谓阴茎勃起的怒、大、坚、热表现是肝血充盈的结果。《素女经》亦谓“玉茎不怒……怒而不大……大而不坚……坚而不热”乃是肝血不充。肝病又可使性欲淡漠、阴茎勃起无力。王氏临证从调肝活血或清肝经湿热等着手，基本形成了一系列促进性功能恢复的用药规律。 １肝气郁结案：王某，２５岁。身体素壮，已婚３年，初次性生活失败而受女方冷落，肝失疏泄，阴茎不起，性欲随之低下，女方提出离婚，极度悲观。舌质淡红，脉细弦。证属肝郁不解，宗筋弛缓。治宜疏肝解郁，四逆散加味：柴胡１５克、枳实１０克、赤芍２０克、蜈蚣２条、露蜂房１０克、九香虫６克、远志１０克、白蒺藜２０克。服药７剂，性欲明显增强，阴茎勃起２～３分钟，再进７剂，同房可持续３～５分钟，出现婚后未曾有过的性生活满足。随访半年，性生活协调。 ２肝经湿热案：杨某，３５岁。婚后一年阳事日衰，举而无力，平时嗜酒，阴囊潮湿，曾服温肾壮阳药后，口舌生疮、口苦、面生痤疮，脉弦滑，舌苔黄腻。此属湿热内盛，流注肝经，宗筋弛纵。治宜泄肝经湿热，苦味坚阴，用龙胆泻肝汤加减：龙胆草６克、栀子６克、黄芩１０克、柴胡１０克、生地１５克、车前子１０克、泽泻１０克、甘草３克、地龙１０克，另用羚羊散每日一支（每支０５克）。服药７剂，痤疮、口苦渐消，改用龙胆泻肝丸合汤剂，柴胡１０克、白芍１０克、枳壳１０克、炙蜈蚣２条、地龙１０克、甘草６克。４剂后性机能明显好转，阴茎勃起达１０分钟，嘱再进４剂，以巩固疗效。 ３肝血瘀阻案：王某，３０岁。自诉两年前腰外伤，嗣后阴茎勃起渐渐无力，并见脱发，舌暗淡、苔薄黄，脉沉弦。乃属瘀阻脉络，治予活血行气祛瘀：柴胡１５克、枳实１０克、白芍１０克、赤芍１５克、露蜂房１０克、炙蜈蚣２条、川牛膝１５克、水蛭６克。服５剂后，晨起及夜间阴茎勃起而不坚，原方加肉苁蓉１５克、丁香３克、紫梢花３克、续进１０剂，勃起坚硬，房事持续时间７～８分钟。一月后来院告之，性交可持续半小时。前后服药１５剂，性功能复常。 阴茎痿而不起，起而不大，大则不坚，坚而不久，疏肝、调肝、养肝为治疗要义，可以四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散为主方；或加蜂房、蜈蚣、九香虫通络走窜兴阳之道；或加远志、菖蒲坚壮阳道；或加肉苁蓉、覆盆子、巴戟天以助持久；或加韭子、乌贼骨、鸡内金以治早泄。 第五卷１６８（四）不惟药石兼顾咨询指导心理障碍是阳痿发病的最常见的因素。王氏论治阳痿时既不纯依赖药石，又非常重视针对性心理咨询和性行为指导的配合。对精神障碍或性知识缺乏而引起的阳痿患者，注重了解性欲要求的高低、性交的方式、体位、房事的频度、勃起的程度、持续时间、射精与否、满足感如何和住房环境等。首先据不同情况进行疏导，排除干扰，创造适宜性生活环境，情绪悠悠舒缓，即“必先和气，阴茎乃起”。其次不同患者应采用具体的性交体位变换，以寻求适合自身的性交体位。第三要重视性技巧的改善，提倡性事前夫妻的爱抚，《玉房指要》说“凡御女之道，务欲先徐徐嬉戏”，性欲感动而兴奋，从而使阳痿患者重新获得性生活的满足和快乐。有关内容在《医心方》、《广嗣纪要》等书中均有详细记述，一直作为治疗阳痿的有效方法，这里不再赘述。 二、治疗男性不育症的经验（一）用药指导思想为“补肾填精、活血化瘀、兼清湿热”１补肾填精：肾精亏损是男性不育的主要病机之一。朱丹溪谓“有精虚精弱不能成胎者”；清·陈士铎《辨证录》对男性不育亦有“精空”、“精少”之论，其治疗原则为“精少者添其精”。 因此，补肾填精是基本大法。临床男性不育属肾阳虚惫、命门火衰者较少，故不宜温肾壮阳火热之品，久用温热反致阴精耗损。补肾填精具有三方面内涵：其一，育肾阴以填精：肾阴、肾精互为相依，同为肾的物质基础，故以黄精、枸杞、五味子、熟地等滋阴填精。 其二，益肾气以生精：《内经》明训：“肾气盛，精气溢泻，阴阳和，故有子。”故以菟丝子、紫河车、淫羊藿等益肾气以生精。 其三，调气血以化精：气血相依，精血同源，故以党参、当归等品使气血充盛则精得化生。 现代研究亦证明不少补肾之品具有三方面的作用：①具有雄性激素及促性腺激素样作用，而且具有调节下丘脑———垂体———性腺轴功能紊乱及调节全身机能作用。②不少补肾药可通过调节细胞内第二信使物质的活性和动态平衡而达到调整阴阳的目的。③肾虚的实质表现为下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸等腺体呈退行性病变，而补肾药可改善其功能。 ２活血化瘀：男性不育所见之“瘀”可包括“精瘀”、“血瘀”、“冲任之瘀”。所谓“精瘀”是“精稠”或“精浊”；“血瘀”多见于精索静脉曲张及睾丸损伤；“冲任之瘀”是冲任之脉为运行气血通调天癸之道，男性精路不通、脉络瘀阻常与冲任之瘀有关。活血化瘀药物可改善组织供血和循环，减少炎症反应及水肿，减少局部炎症的渗出，抑制纤维增生，促进腺组织的软化和缩小，改善组织缺血、缺氧，使睾丸、前列腺精索静脉丛的血循环改善，生精细胞功能得到重新调节，促进精子的产生、活力提高。因此在补肾药中配伍活血化瘀药能起到良好作用，可配以丹参、水蛭等活血化瘀之品。 ３清热利湿解毒：男子精子成活率降低与精液的质量密切相关，精囊、前列腺等副性腺炎症是其常见原因，检查可见精子畸形率高，精液中白细胞、脓细胞增多。近年来发现解脲支原体感染亦是影响精子质量的重要因素。因此，可选用蒲公英、败酱草、车前子等清热、利湿、泄第五卷１６９浊、解毒之品，现代药理研究亦证明这些药物对微生物有明显抑制作用。 （二）用药特点为“阴阳并调、补中有通、补中有清”１阴阳并调：补益肾阳选用淫羊藿、菟丝子等；滋养肾阴、填补精髓选用黄精、枸杞子、熟地黄等，使阳得阴助，阴得阳化而生化无穷。再则奇经空虚常为精少，淫羊藿、紫河车等皆为填补奇经之品。阴阳并调符合中医“精气溢泻，阴阳和，故有子”的理论。 ２补中有通：精血喜动恶滞，若瘀滞不通或阻塞积聚则可引起精液异常或生精障碍，研究表明，精索静脉曲张等血瘀证在男性不育中广泛存在，表现为血液流变学改变及生殖系统供血不良，故于补肾中寓于通瘀，可增强疗效。 ３补中有清：湿浊壅塞、精道不畅是男性不育的常见病理机制。临床所见，慢性前列腺炎、精囊炎、附睾炎等引起不育，精液内有脓细胞、白细胞、红细胞等，应用蒲公英、败酱草等清热利湿解毒之品，可提高精子数量和质量。 另外，在应用中医理论指导用药的同时，可吸收现代药理研究成果，进行针对性用药。男性不育症患者精浆中锌、锰水平明显低于正常人，黄精、枸杞子含锌较高，淫羊藿含锰较高，临床常配伍应用。蛇床子动物试验表明，本品有类似性激素样作用，能使正常小白鼠延长交尾期，去势的小白鼠出现交尾期；淫羊藿能兴奋性机能，主要是使精液分泌亢进，精囊充满后刺激感觉神经间接兴奋而起。蜂房有类似性激素样作用，促进性腺、性器官发育，有助精子生成。 川断含有丰富的维生素Ｅ，当归有抗维生素缺乏症的作用，而维生素Ｅ与生育有密切关系。 三、治疗慢性前列腺炎的经验慢性前列腺炎（ｃｈｒｏｎｉｃｐｒｏｓｔａｔｉｔｉｓＣＰ）是男性生殖系统常见的感染性疾病。由于前列腺解剖位置特殊，前列腺导管呈直角或斜行进入尿道，不利于腺体引流，而易于尿道病原微生物进入腺体；前列腺上皮的脂膜存在，抗菌药物不易从血浆弥散入前列腺腺泡；前列腺病灶周围易纤维化，影响抗菌药物向病灶扩散，故至今尚未有一种抗生素能对ＣＰ产生满意的疗效。 （一）病机三论１热毒蕴结论：根据ＣＰ易出现尿频、尿急、尿痛、小便黄、尿道有灼热感及排尿困难等尿路症状，既往中医临床一般多认为其病因特点是湿热为病，膀胱湿热下注所致，属中医“淋证”范畴，治以清热利尿通淋，其疗效并不满意。根据现代医学“前列腺导管与尿道、射精管所出之道不同”以及“ＣＰ并不一定合并有尿路感染”等认识，王氏认为ＣＰ病因不同于湿热下注膀胱，使用清热利尿通淋之品并不能使前列腺湿去热除，而是热毒之邪蕴结于前列腺，治疗应选用清热解毒之品，如黄柏、虎杖、蒲公英、败酱草、红藤、苦参之类。 ２瘀血论：随着现代医学检测手段及观点的引入，中医对ＣＰ病因病机的认识亦不断深入。大量临床实践表明，ＣＰ患者血液流变学异常、前列腺指检亦常变硬或有结节、会阴部常出现刺痛的瘀血征候；结合现代医学关于慢性炎症刺激，ＣＰ易出现纤维化病变的认识，应用活血化瘀中药确能提高疗效，从而认为“瘀血郁阻”是ＣＰ的主要病机之一。 ３瘀浊阻滞论：为深入探讨ＣＰ的病因病机，我们对３１０例ＣＰ患者从宏观症状、体征和第五卷１７０前列腺液（ＥＰＳ）微观角度进行调研，认为“湿热———瘀浊阻滞”为其主要病机之一。湿热易导致“浊”的病理反应，出现各种秽浊症状，如尿道滴白占１９３６％。湿热为病，湿性缠绵，故ＣＰ病程较长，缠绵难愈，易反复发作，病程２年以上者占６０３２％。病程日久，血脉运行不畅而变生瘀血表现，出现疼痛或不适症状和前列腺压痛、变硬、结节等异常体征，疼痛不适症状出现频率为６２２６％，前列腺指诊异常率６０５５％，说明ＣＰ易出现瘀的病理改变。ＣＰ的ＥＰＳ镜检调研表明，白细胞易出现成堆现象（包括大量成堆、成堆、小堆），构成比为５４２０％，说明前列腺导管因炎症刺激、纤维变性而导管狭窄，导管排泄不畅，秽浊之物难以排出。 据上所述，结合现代医学关于“成人的前列腺呈持续活动状态，每日分泌０５～２ｍｌ液体，这些液体由导管输送，经精阜两侧的开口进入尿道”的认识，ＣＰ的治疗应在清热解毒杀灭病原微生物及活血化瘀改善前列腺供血环境的基础上，依据中医“腑以通为用”的治疗思路，选用排浊之品，如浙贝、天花粉、石菖蒲、薏苡仁、冬瓜仁等，促使秽浊的炎性分泌物排出，保证前列腺导管排浊通畅而加速ＣＰ炎性病灶的愈合。 （二）分期论治王氏在临床实践中发现，ＣＰ症状的出现已不是发病初期，而多为初中期。大部分患者（初中期）既出现热证，如尿道口滴白、小便灼热、口干口苦、阴部潮湿、烦热汗出、便结等，又出现湿遏阳气之寒证，如睾丸怕冷、小腹怕凉、脚心发凉等，呈寒热夹杂证；部分患者病情发展到后期（相对初中期而言），则以疼痛不适、精神抑郁为主要表现，呈瘀浊互结证，小便滴白现象偶见或消失。血运不畅，血瘀气滞，故见疼痛或不适、精神抑郁表现；湿浊内阻，则滴白现象偶见或消失。 现代医学从病理学角度解释了ＣＰ尿道口滴白现象。炎症细胞浸润期（相当于初中期）炎性分泌物较多，故出现滴白现象；纤维增生、变性期（相当于后期）前列腺导管狭窄，炎性分泌物淤积难出，故尿道口偶见滴白，严重者，前列腺按摩，ＥＰＳ亦难出。 基于上述认识，王氏提出ＣＰ的分期论治治疗思路。初中期治以清热解毒为主，辅以祛瘀排浊，佐以温阳散寒之品，防湿遏伤阳；后期治以祛瘀排浊为主，辅以清热解毒，佐以温通之品，以助血行。初中期以当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散加减，少量附子可温振阳气；后期以桂枝茯苓丸加减，桂枝为温通之圣品。当归贝母苦参丸源于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之”。方后注曰“男子加滑石半两”，说明该方男子小便病变亦可用之；薏苡附子败酱散源于《金匮要略·疮疡肠痈浸淫病脉证并治第十八》，是寒热夹杂证之经典方；桂枝茯苓丸源于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，用于妇人宿症病，后期前列腺纤维增生变性，用之可谓切中病机。当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散、桂枝茯苓丸治疗ＣＰ，是王氏多年来研究、运用经方的实践结果，临床验证疗效确切。 （三）小结综上所述，王氏对ＣＰ的治疗思路主要表现在以下几个方面：１注重ＣＰ的基本原理：症状的发生有其内在的病理变化，治疗过程中需抓住ＣＰ基本病理这一主要矛盾，即前列腺组织有炎性细胞浸润和腺叶中纤维组织增生。 ２分期论治与辨证治疗相结合：ＣＰ的病理变化发展到不同阶段可出现不同的症状表现，第五卷１７１但由于ＣＰ的症状繁杂而无特异性，因此治疗过程中需分期论治与辨证治疗相结合，针对体质、并发症等辨证加减，以加强治疗的针对性。 ３宏观与微观辨证相结合：现代医学的检测手段使中医的传统“四诊”触角延伸到微观世界，因而辨证需把宏观和微观结合起来，以探讨前列腺各种实验检测指标的临床辨证意义。 ４忌一味苦寒清热解毒：清热解毒是治疗ＣＰ的主要方法之一，但需防止苦寒助湿伤阳。 临床上可用桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散及乌药配黄柏等。 四、治疗血尿的经验（一）审证求因，强调热瘀为患血尿（包括镜下血尿和肉眼血尿）是临床常见病症，以小便中混有血液或血块为特征。本病既可单独出现，而不伴任何症状，也可兼见腰腹疼痛、尿路刺激征、浮肿或一些全身症状。发病原因，多由外感六淫之邪，传经于腑；或素体阳盛，情志内伤等，致心、小肠、肝等脏腑之火热下迫；或素体阴虚，热病津伤，劳损肾精，阴虚火旺，皆可致热客下焦，结于肾与膀胱，损伤血脉，血溢于外而成血尿。热邪稽留，阴络损伤，血溢脉外，或因热伤气阴，血运不畅，则瘀血遂生。 因此，本病病位在肾与膀胱，病因病理有热、瘀二端。热为主因主证，瘀为后果兼症，而瘀热互结，深入血络，致络脉瘀滞，是血尿反复发作，缠绵难愈的主要病理。 （二）临床辨治，当分虚、实两类王氏认为血尿的临床分类不宜过繁，主张分实热和虚热两类施治。凡由感受外邪，热结膀胱，火毒迫血，或因情志所伤，心肝火旺，移热下焦，迫血妄行致血尿者，属实证。辨证要点为：起病急，血尿色鲜红，尿路刺激症状明显，舌苔黄或黄腻，脉弦数或滑数；伴见腰痛、小腹胀痛、肾区叩痛等。因素体阴虚，相火旺盛，或热病之后，余热久羁，耗伤气阴，火灼血络所致血尿者，属虚证。辨证要点为：病程日久，血尿色淡红，除血尿外兼见腰膝酸软，舌红口干，五心烦热，脉细数或细弱，亦可表现为长期低热兼镜下血尿者。然无论虚、实均可兼瘀，症见面色晦黯，腰痛，痛处固定，舌紫黯尖边有瘀点，舌下静脉紫黯等，尤其对病程较久，血尿时作时休，用诸法治疗无效，更应考虑有瘀血存在。 （三）清热为主，兼顾祛瘀通络血尿的治疗，应辨症与辨证相结合，抓住主要矛盾，分清主次虚实，总以清、化为要。实热血尿治当清热泻火，凉血止血，方用五草汤（鱼腥草、茜草、益母草、白花蛇舌草、车前草）、柴芩二丁汤（柴胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁、半枝莲）。前者功在清热解毒，利水通淋，兼化瘀止血，适于血淋、热淋及血尿反复发作证属实热者；后者则解表泻热，利水通淋止血，适于血尿兼有寒热表证者。该两首方剂皆为王氏临证经验效方，单用或合用对急性尿道炎，膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎等所致血尿，疗效甚佳，能较快控制血尿，消除尿路刺激症状。虚热血尿治宜滋阴清热，凉血止血，方用猪苓汤化裁。在上述分型施治的基础上，据症酌配化瘀止血之品，常用茜草、益母草、熟大黄、炮穿山甲、三七粉、琥珀粉等，茜草能清、能化、能止，止血而无留瘀之弊，凡治血第五卷１７２尿必不可少；炮穿山甲软坚散结，对血尿有效；琥珀擅治血淋，三七止血功良，皆为化瘀止血之佳品，常研末随药冲服，对结石血尿尤效；此外，临证常用的加减法，如症见颜面、肢体浮肿，加白茅根、薏苡仁、赤小豆、冬瓜皮，或用白茅根煎汤代水煎服；热炽盛者，加木贼草、山栀子，并用人工牛黄随药冲服；结石血尿者，加鸡内金；结核血尿者，加百部；肿瘤血尿，加仙鹤草；过敏性或肾小球性肾病血尿，加蝉蜕、乌梅、防风；病损及脾者，加黄芪、炒白术；伤阴明显，加女贞子、旱莲草等。 （四）典型病例杨某某，男，２８岁，工人，１９９５年４月２０日初诊。间歇性血尿１０年。于１９８５年、１９８８年两次感冒发烧后出现肉眼全程血尿，排尿畅，无尿频、尿急、腰痛等症，曾在外地医院尿常规检查示ＷＢＣ０～１５／ＨＰ，ＲＢＣ（＋＋）～（＋＋＋＋）／ＨＰ，ＰＲＯ（＋）～（＋＋），但肝肾功能、肾脏Ｂ超、肾血流图、ＩＶＰ、中段尿培养等检查均无异常，拟诊为慢性肾炎、怀疑ＩｇＡ肾病（未经肾脏穿刺确诊），给予青霉素、潘生丁、安络血、ＶｉｔＢ、复方路通等西药及中药汤剂治疗，血尿始终未消失，病情时轻时重，镜检尿ＢＬＤ（＋＋）～（＋＋＋），ＰＲＯ（＋）～（＋＋），感冒、劳累后则见肉眼血尿。 刻诊：形体消瘦，颜面肢体无浮肿，无贫血貌，腰酸痛，神疲乏力，舌淡、苔薄白，脉沉细。ＢＰ１３３／８０ｋＰａ，肾区无叩痛。尿常规：ＢＬＤ（＋＋＋），ＰＲＯ（＋＋），颗粒管型偶见，ＷＢＣ０～１／ＨＰ，既往无结核病史，无过敏史，中医辨证属气阴两虚，从虚热论治，宜清热凉血，益气滋阴，化瘀止血，方用猪苓汤加味。处方：猪苓、茯苓、滑石、泽泻、白术、防风、乌梅、阿胶（烊化）各１０克，黄芪、白茅根、茜草各１５克，蝉蜕６克，人工牛黄（冲服）２克。１４剂，水煎服，日１剂。服药后精神转佳，尿检ＢＬＤ（＋），ＰＲＯ（＋）仍觉腰酸痛，上方加鸡内金、续断各１５克，再进７剂症状消失，尿检阴性，改六味地黄丸巩固治疗１月，未复发。 名案评析 一、阳痿案（一）肝气不舒案张某，男，３５岁，干部。婚后１年余，自觉性功能有所减退，阴茎举而不坚，甚则痿软，难以交媾２月。患者身体素壮，无慢性疾患，１年前结婚，长其妻１２岁，曾因要求房事遭拒，遂郁郁不舒，渐失同房兴致，自觉勃起差，２月来虽有多次同房，但觉无强烈欲望，阳具虽能勃起，但痿软早，不能完成房事过程，伴见胸闷不舒，太息频作，舌质红、苔薄，脉弦。证属：肝气闷郁，气机不畅，阳事不兴。治以疏肝理气。四逆散加减：柴胡１２克、白芍１０克、枳壳１２克、当归１０克、白蒺藜２４克、路路通６克、蜈蚣１条、砂仁３克、黄柏６克。另配合心理疏导，服药４剂后同房时阳具勃起无恙，７剂后同房阳具举而坚，尽兴而愈。 第五卷１７３［评析］王氏认为阳痿多与情志有关，因此临证治疗时，应详问病史，了解病情特征。应以心理和药物配合治疗，医生须对病人关心、同情、鼓励，使病人消除思想上的障碍，树立信心，正确对待疾病。本例乃因病人情志不遂，气机不畅，抑郁伤肝，以致肝气郁结，治应疏肝解郁，不宜香燥太过伤气，而应理气不伤阴液，重在调理肝气治痿，可“疏其气血，令其条达，而至和平”。 疏肝理气用四逆散、逍遥散加减。方中柴胡升阳而疏肝，顺其条达之势，发其郁遏之气；当归、白芍养血柔肝；路路通、白蒺藜、蜈蚣入肝，善行走窜通络，解除挛缩；砂仁理气醒脾，以健脾胃，有治痿独取阳明之意。诸药合用共奏疏肝解郁，条达气机之功。气机畅达，气血充盈，血脉通畅使宗筋得以濡养，则阴茎举而坚。 （二）肝肾不足案刘某，男，２４岁，工人。婚龄１年，婚前有频繁手淫史，婚后觉性功能差，举而不坚，性交只能持续１分钟。半年来阴茎完全不能自主勃起，夜间及清晨偶有勃起。诊见：腰膝酸软，头昏耳鸣，失眠多梦，偶有遗精，舌红少苔，脉虚弱无力。证属肾精亏虚，水不涵木。方用六味地黄丸合一贯煎：大熟地１２克、淮山药１０克、山萸肉１０克、云苓１０克、枸杞子１２克、川楝子６克、仙灵脾１５克、露蜂房１０克，药服７剂，已能勃起，但性交时仍很快射精，上方加刺猥皮１０克、金樱子１０克、芡实１０克，再进１４剂，阳痿基本痊愈。 ［评析］该例多因房劳过度，耗伤肾精，精不生血或思虑过度，肝血暗耗，血不化精，肝肾亏虚。治宜肝肾双补，使精血互生，宗筋得以滋养，则阳痿自愈。 （三）毒致痿案王某，男，２８岁，建筑工人，１９９７年６月３日初诊。阴茎不能勃起２年。在北京数家医院服用中药数百剂无效。患者２４岁结婚，１９９４年因精神病，服用多虑平、氟氮嗪、泰尔登、佳静安定等多种抗精神病药，阴茎渐不能勃起，１９９５年离婚。家族有精神病史。现精神症状基本控制（仍服用抗精神病药），阴茎不能勃起，寐差，大便秘结，小便可。舌质淡红，苔黄，脉弦滑。 体查：外生殖器正常。中医诊断：阳痿（肝郁血瘀，热毒内蕴）。西医诊断：药物性阳痿。治法：疏肝活血，解毒安神。处方：柴胡疏肝散加味：柴胡１５克、香附１０克、枳壳１０克、赤芍１０克、川芎１０克、生甘草６克、茯苓１０克、远志１０克、白蒺藜３０克、磁石２０克、羚羊角粉（冲服）０３克。 二诊（１９９７年６月１０日）：服上方７剂，患者有性意识则阴茎能勃起，但勃起不坚，寐不佳，大便仍干，４～５天１次，舌质淡红，苔黄，脉弦滑。续以前方，加石菖蒲１０克、肉苁蓉３０克、决明子１５克。 三诊（１９９７年６月１７日）：服上方７剂，患者阴茎勃起正常，大便２～３天１次，寐不佳。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。拟用前方加减：柴胡１０克、枳壳１０克、赤芍１０克、炙甘草６克、香附１０克、川芎１０克、远志１０克、茯苓１０克、白蒺藜３０克、石菖蒲１０克、酸枣仁１５克、丹皮６克、桃仁１０克。 四诊（１９９７年６月２６日）：服上方７剂，患者阴茎勃起正常，大便２天１次，仍诉寐不佳。 舌质淡红，苔薄黄，脉弦。拟交泰丸加味：川连６克、肉桂３克、延胡索１０克、法半夏１０克、蝉衣３０克、琥珀粉（冲服）３克。 第五卷１７４［评析］本案以阳痿为主症，病史２年。阳痿有功能性和器质性之分，医多从惊恐伤肾、命门火衰、气血亏虚、肝郁气滞分证。王氏认为，药毒所致者论述较少，主要是药石所致。现代医学认为，抗高血压类、抗精神病类、抗雄激素类药物，可影响性欲。本案即为抗精神病类药物所致。抗精神病类药物可抑制雄激素对大脑的性兴奋刺激作用。中医辨证为肝郁血瘀，热毒内蕴。用柴胡疏肝散疏肝活血，加白蒺藜、茯苓、远志、磁石安神定志，羚羊角粉凉血解毒。二诊，患者阴茎有性意识则阴茎勃起，大便干结，寐不佳。王氏认为久病耗伤精血，故大便干结。加肉苁蓉、决明子，补肾阴、清肝热，通便，石菖蒲醒神开窍，振奋性神经。三诊，患者阴茎勃起正常，大便有改善，寐不佳。王氏在前方基础上，去肉苁蓉、决明子，加桃仁、丹皮以通瘀，以改善阴茎供血环境。四诊，患者阴茎勃起正常，仍夜寐欠佳，乃加延胡索、法半夏、蝉衣、琥珀粉四味，安神镇静而获效机。 二、遗精案王某，男，２４岁，工人，１９９７年６月１０日初诊。遗精５年，２～３天遗精１次，严重时１天１次。曾在山西、北京等地数家医院就诊，诊断为无菌性前列腺炎，服用多种抗生素及中药无效。 现遗精１天１次，梦交，头痛，头晕，耳鸣，眼干涩，视物模糊，手足心热，腰酸，寐差，睾丸、会阴部不适，阴部潮湿，无尿频、尿急、尿痛，大便可。舌质淡，苔薄白，脉诊稍涩。男科专科体查：外阴发育正常，睾丸、附睾、输精管正常，无精索静脉曲张，前列腺指诊无异常。实验室检查：前列腺液示卵磷脂小体＋＋，白细胞４～６个／ＨＰ。中医诊断：遗精（虚火上炎，心肾不交）。西医诊断：植物神经功能紊乱。治法：清火滋阴，交通心肾。处方：三才封髓丹加味：党参１５克、天冬１０克、生地１５克、砂仁３克、黄柏１０克、生甘草３克、知母１０克、蝉衣１０克、生龙骨２０克、生牡蛎２０克。 二诊（１９９７年６月２４日）：服上方７剂，患者１周遗精３次，梦交，头痛、头晕、耳鸣明显减轻，眼不干涩，视物不模糊，手足心热好转。睾丸、会阴部无不适，仍感腰酸，寐差，阴部潮湿。 舌质淡，苔薄白，脉弦。续以前方，加黄连３克、莲子芯３克。 三诊（１９９７年７月８日）：服上方１４剂，患者近１周未见遗精，亦不梦交；稍感腰酸，寐欠安，其余诸症皆失，精神愉快。舌质淡，苔薄白，脉细滑。拟方用三才封髓丹合妙香散继图进步：天冬５克、生地１５克、太子参１５克、砂仁３克、黄柏１０克、山药１５克、生黄芪１５克、当归１０克、远志１０克、茯苓１０克、生山楂２０克、百合１５克。 ［评析］本案以遗精为主症，病史５年。王氏认为，遗精是未婚青年男性一种生理现象，“满则溢”，西医无此病名。但本案遗精频繁，甚则１天１次，不能谓之正常。前列腺炎可致遗精，但遗精并非皆为炎症所致。本案王氏从心肾着手，治以三才封髓丹加味，三诊共服药２４剂，遗精及诸症获愈。三才封髓丹出自《医学发明》，是治遗精名方，也是王氏常用方。王氏常言，古人的名方是经历实践检验的，要继承，但不要墨守成规。青少年相火偏旺，治遗精应着重一“清”字，辅以“镇”字，不能专用固涩之品。是以一诊加用知母清相火，蝉衣、生龙牡镇静止遗。 蝉衣一药，不唯疏内清热，其镇静作用显著，如临床治耳鸣、止痉皆用之。二诊王氏仍在“清”字作文章，加用黄连、莲子芯清心火，遗精１周未作。三诊王氏合妙香散补气养血，安神镇静。 第五卷１７５三、尿频案黄某某，男，２６岁，销售员，１９９７年６月３日初诊。尿频半年，１日１０余次。曾在北京市多家医院就诊，症不减。有时不受控制，颇以为苦。１９９６年１０月因顶枕部脑血管畸形行?玛刀手术。现尿频，１日１０余次，夜尿２次，无尿急、尿痛及尿滴白现象，头昏沉，耳鸣，心烦意乱，寐差，大便可。舌质淡红，苔薄白，脉细涩。男科专科查体：外生殖器正常。中医诊断：尿频（肝胆失调，心神浮越）。西医诊断：神经性尿频。治法：调和肝胆，镇心安神。处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡１５克、法半夏１０克、桂枝１０克、白芍１０克、炙甘草６克、蝉衣１０克、生龙骨２０克、生牡蛎２０克、灵磁石１５克、酸枣仁１５克。 二诊（１９９７年６月１０日）：服上方７剂，患者症状改善不明显。舌质淡红，苔薄白，脉细。 续以前方，加益智仁１０克、乌药１０克、石斛１０克。 三诊（１９９７年６月１７日）：服上方７剂，患者尿频症状消失，头不昏，耳鸣明显缓解，寐佳，夜尿１次，尿后复寐。舌质淡，苔薄白，脉弦细。继用上方７剂，巩固疗效。 ２周后，患者来诊室告知王氏，尿频症状痊愈。 ［评析］本案以尿频为主，病史半年。王氏认为，尿频一症，可独立存在，亦可见于多种疾病中。神经性尿频为肝胆失调，心神浮越所致。用柴胡加龙骨牡蛎汤加味，方中柴胡、法半夏、白芍、甘草调和肝胆，桂枝、蝉衣、龙骨、牡蛎、灵磁石、酸枣仁镇静安神。桂枝通心阳，王氏用之取其镇静之功，谓曰：《伤寒杂病论》桂枝甘草汤、桂枝加桂汤治心悸、奔豚，皆取其镇静之效。临床治病，贵在守方。二诊，患者症状改善不显，王氏守方加缩泉丸（益智仁、乌药、山药），山药换石斛，补肺阴，鼓肾气，肺肾同治。三诊时，患者尿频痊愈。 四、血精案程某，男，５３岁，农民，１９９３年１１月４日初诊。诉房事射精呈血红色２年，加重１年。常因劳累后症状明显。伴见心烦易怒，口苦时作，小便时有淋沥不尽，舌红苔黄，脉弦。证属肝经湿热，下扰精室，血络受损之血精证，治宜疏肝泄热，化瘀止血，用龙胆泻肝汤加味治之：龙胆草５克、栀子１０克、黄芩１０克、柴胡１０克、车前子１０克、生地１０克、泽泻１０克、当归１０克、茜草１０克、紫草１０克、三七粉３克（冲服）。每日１剂，连服７剂。１１月１２日复诊，诉血精已未见，心烦易怒等症明显好转，继守前方再进６剂。１１月１９日三诊，患者自述诸症尽消，诊后嘱改服六味地黄丸半月，以资巩固。 ［评析］血精是指射精时有血液排出；或时有血性精液外溢的一种较难治的男科病症。对血精的病机多从湿热、瘀阻、虚火立论。王氏指出，出血之症多因于火，血精之症多因下焦湿热、瘀热互结及阴虚火旺等损伤精室血络所致。其论治原则，阳盛伤络者以清热凉血为主；阴虚内热者以滋阴降火为要；瘀热内扰者，以祛瘀与清热并举。血精的证候表现，初期以湿热毒邪的实证多见，病久则一方面累及于肾，致使肾阴亏虚，另一方面则出现久病入络，败血瘀滞内结，致使血精缠绵难愈。对顽固性血精的治疗，王氏认为除针对其主要病因外，对任何型均宜选加滋阴药与活血祛瘀药。由于精室位于下焦，肝之络脉环绕阴器，精液归精室所藏，由阴茎第五卷１７６窍道排出。若肝经湿热，循经下注，热血蕴结于下焦，扰动精室，损伤血络，迫血妄行，则血随精出，发为血精之病。对肝经湿热之血精除善于把握湿热病邪之主因外，对病机过程中出现的溢出脉外之瘀血也十分注重调治。治疗时常选用龙胆泻肝汤清肝胆之火泻下焦湿热的同时，常加四乌?骨一?茹丸并三七粉化瘀止血，助当归祛瘀生新。诸药合用，湿热得清，瘀血得消，郁火得散。 五、精液不液化案张某，男，２８岁，工人，１９９５年５月３日初诊。婚后５年未育，女方妇检正常，未避孕。性生活正常。曾在山东、北京等地数家医院就诊，多次精液常规检查提示精液２～４小时不液化，诊为男性不育（精液不液化症），先后用中药、ＶｉｔＣ、硫酸锌口服，并肌注透明质酸酶等治疗未效，故慕名求诊于王氏。患者既往体健，喜食辛辣，性生活２次／周，射精不畅，偶有射精痛，阴囊湿粘，伴乏力，头身困重，小便黄而气臊，大便不爽，舌暗红，苔黄而腻，脉滑数。体检：外阴发育正常，睾丸、附睾、精索无异常。精液检查：精液量０２ｍｌ，ｐＨ：８２，粘稠度Ⅲ度，２小时液化，液化率０３３，精子计数２６×１０６／ｍｌ，活率３２％，活动力：Ⅲ度８％，Ⅱ度１７％，Ⅰ度２４％，０度５１％，畸形１０％。ＥＰＳ检查：ｐＨ值：７０，卵磷脂小体（＋＋），ＷＢＣ０～８／ＨＰ，精浆ＡｓＡｂ（－），精液支原体检测（－）。精浆酸性磷酸酶４６１ｕ／ｍｌ，淀粉酶８２４ｕ／Ｌ，果糖２３１ｕ／Ｌ。西医诊断：男性不育（不液化症）；中医辨证：湿热痰浊互结。治以：清热化湿，消痰祛浊。以二妙散为基础方加味：苍术１０克、黄柏１０克、浙贝母１０克、白芥子６克、麦芽１０克、茯苓１２克、车前子１２克、山楂１０克。 １５剂，水煎服，日服１剂。５月１５日二诊：服药后，同房时射精畅利无痛，阴囊湿粘、乏力、头身困重等症明显减轻，大便调，尿淡黄，舌暗红，苔薄黄稍腻，脉滑。复查精液：精液量２０ｍｌ，ｐＨ值８０，粘稠度Ⅱ度，液化时间５４分钟，１小时液化率０４７，精子计数８×１０６／ｍｌ，活率４５％，活动力：Ⅲ度１７％，Ⅱ度２９％，Ⅰ度３８％，０度为１６％，畸形９％，ＷＢＣ０～１／ＨＰ。继服上方３０剂，复诊自觉症状消失，无何不适，舌脉无异常。精液常规：量２ｍｌ，ｐＨ值７４，粘稠度＜Ⅰ度，液化时间２０分钟，１小时液化率０９４，计数３１×１０６／ｍｌ，活率７４％，活动力：Ⅲ度４２％，Ⅱ度３７％，Ⅰ度１５％，０度为６％。畸形９％，ＷＢＣ（－）。２个月后来诉其妻怀孕。 ［评析］王氏认为，精液不液化症的治疗，不宜分型过繁，其病机可概括为“湿热痰浊”，从而确立清热化湿，消痰祛浊为治疗大法。临证时根据湿热、痰浊轻重主次遣方用药。方中苍术苦温燥湿，黄柏苦寒燥湿清热，二药合用清热、燥湿、解毒；浙贝解郁散结，清热化痰；白芥子“消痰癖”，能去皮里膜外之痰，佐麦芽健中运脾，茯苓淡渗益脾，以充化源；车前子甘寒滑利，性善降泄，功在祛湿清热化痰，尚能通启精窍，三味配合以治痰湿之本。尤巧在山楂与麦芽相伍，取酸甘化阴之意，借以酸化血液，以降低精液ｐＨ值，与西医用ＶｉｔＣ治疗本症有异曲同工之妙。况且山楂尚能“行结气，消瘀血”，协同贝母开郁结、白芥子辛窜通络，从而改善前列腺微循环，促进腺管分泌物排泄通畅，利于腺体功能恢复。全方寒温同用，滋清并重，攻补兼施。“攻”即清热、化湿、消痰、祛浊、散结、化瘀；“补”即益阴生津，顾护中土，从而体现了“治病求本”之法则。 第五卷１７７六、男性不育案肖某，２６岁，干部，１９９０年１０月２３日初诊。患者诉结婚两年半女方未孕，女方经系统检查未发现异常或有碍受孕因素，夫妇婚后均未采取避孕措施，妇科建议男方进行检查。患者全身无明显不适症状，时感左侧睾丸坠痛，遇冷加重，性情急躁易怒，阴囊处潮湿，无尿频、尿急、尿痛、尿浊，无腰酸腰痛及会阴部不适，性功能及性生活正常。舌红苔白，脉弦。外科检查发现左侧精索静脉曲张Ⅱ度，外生殖器、睾丸、附睾未见异常。精液常规示：精液量２ｍｌ，乳白色，立即液化，ｐＨ值７，精子计数１８００万／ｍｌ，活率２０％，活力Ⅲ级３％、Ⅱ级６％，畸形率２５％，白细胞计数０～１个／ＨＰ。中医诊断：男性不育（弱精子症、少精子症），辨证：肾虚伴瘀血阻络；西医诊断：精索静脉曲张合并不育症。治则补肾活血，通络利湿。药用何首乌１５克、五味子１５克、菟丝子１０克、枸杞子１５克、丹参１５克、益母草１２克、蒲公英２０克、肉苁蓉２０克、牡蛎１５克、仙灵脾１５克、川断１５克、熟地１５克、车前子１０克、路路通１５克、生蒲黄１０克。水煎服，日１剂，早晚分服。 １９９０年１１月２４日二诊：诉服药一月后睾丸坠痛减轻，阴囊仍潮湿，舌脉如前。精液检查结果：量２５ｍｌ，色乳白，液化良好，计数２５００万／ｍｌ，活率２５％，精子活力Ⅲ级５％、Ⅱ级１０％、Ⅰ级３０％、０级５５％，畸形率１５％，白细胞１～２个／ＨＰ。 １９９０年１２月１８日三诊：诉睾丸已无坠痛，阴部潮湿亦好转，舌脉正常。精液检查示：量２ｍｌ，色灰白，液化正常，ｐＨ７４，计数４０００万／ｍｌ，活率４０％，活力Ⅲ级１５％、Ⅱ级２０％、Ⅰ级４５％、０级２０％，畸形率１０％，白细胞２个／ＨＰ。 １９９１年１月３０日四诊：诉无不适症状，查舌脉均正常，精索精脉曲张仍左侧Ⅱ度，精液常规示：３ｍｌ，乳白色，ｐＨ值７６，液化良好，计数６４００万／ｍｌ，活率６０％，活力Ⅲ级２６％、Ⅱ级３０％、Ⅰ级４４％、０级０％，畸形率１０％，白细胞０～１个／ＨＰ。 １９９１年９月１３日，患者来门诊告知其妻怀孕。 ［评析］传统中医学认为，男性不育的发生发展存在多种多样的原因，既有内部因素，又有外界影响，先天因素亦不容忽视。王氏提出：精液异常不育的病理机制为肾虚、血瘀、湿热或三者交织夹杂。提出“肾虚夹湿热瘀毒”为男性不育主要病机，并因此立出补肾填精、活血通络、清利湿热解毒之大法。据此而定基本方，方中何首乌涩精、坚肾气；五味子补不足，强阴，益男子精；枸杞子补益精气，强盛阴茎；丹参主寒热积聚，破积除瘕；肉苁蓉补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气，多子；蒲公英为通淋妙品。诸药合用，共奏补肾益精，活血祛瘀，清热解毒，疏利湿热之功效。 七、心悸案赵某，女，２２岁。患者１４岁时即患“病毒性心肌炎合并频发性室性早搏”，经抗病毒治疗后心肌炎治愈，但遗留室性快速型心律失常。８年来每于感冒、劳累或情绪激动时则出现阵发性心悸、气短等不适，早搏每分钟可达数十次。心电图示频发性室性早搏，二联律、三联律，在外院给予心律平长期维持用药，一旦停药则心悸等症状加重。近半个月来患者因考试复习紧第五卷１７８张又反复出现心悸气短、自汗，并伴有神疲乏力、失眠多梦等，服用心律平症状未见明显缓解。 经人介绍来王氏处就诊，舌质淡红，苔薄，脉沉细，结代，重按无力，心电图检查同前。予服经验方平冲饮，药用：川桂枝１５克、炙甘草１０克、龙骨１５克（先煎）、牡蛎１５克（先煎）、紫石英１５克（先煎）、磁石１５克（先煎）、党参１０克、麦冬１０克、五味子１０克、酸枣仁１５克、川黄连１０克、蝉衣１０克、玄胡索１０克，６剂，水煎服，并嘱其停用心律平。患者服用４剂即来诉症状明显改善，早搏次数亦显著减少。２４小时动态心电图查示：偶发室性早搏，并且未出现停用心律平后的反跳现象，又嘱继服３０剂以巩固疗效，随访２年来未见复发。 ［评析］快速型心律失常与中医“心悸”、“怔忡”相关，心脏的正常搏动节律赖于心气之推动、心阳之温煦、心阴之滋养。心阳不振，相火失位，虚阳浮越，冲气上冒，则致心神不宁，表现为心悸脉数。阳气不足，气不化精，则心阴亦亏，阴虚火旺上扰心神更加重心悸。故王氏认为本病的主要病机在于心阳浮越兼气阴两虚，治当以温通心阳，镇心安神为主，辅以养心护脉。 方中重用桂枝强心定悸，和营通阳；炙甘草又能养营补阴，温通经脉；龙牡重镇潜阳，安神定志；紫石英补心气，安惊悸，定魂魄，与磁石共同加强重镇降逆，平抑心气之效；酸枣仁、五味子既能收敛浮越之气，又能敛汗止汗；黄连清心降火，与桂枝配伍有温凉相济，交通心肾之意。玄胡、蝉衣调畅气机，宣通阻遏之心阳。全方温清消补配合，药性平和，温阳不忘滋阴，重降佐以宣通，使阴平阳秘从而共奏定悸平冲之效。 八、奔豚气案孙某，女，７１岁。１９９１年起出现腹部动悸，似有气在脘腹部窜动不止，发作时需用木棍顶在腹部方可缓解，每次发作短则２小时，长则可达５小时，受恐吓、刺激后症状加重。每月可发作６次左右，每次发作在吐涎后，全身发热自行缓解，浑身乏力，精疲力尽，可自睡数小时，尿频、尿量多，手足冷，舌质淡，苔薄，脉沉细。曾在多家医院诊治，经中西药治疗无效，腹部Ｂ超检查无异常，仅提示胆结石。外院诊为胃肠神经官能症，对症治疗。经人介绍从山西来京，求治于王氏处。王氏以仲景桂枝加桂汤和柴胡疏肝散加减：桂枝１５克、白芍１０克、生姜１０克、红枣１０枚、柴胡１０克、枳壳１０克、炙甘草６克、香附１０克、川芎１０克，水煎服，１０剂。１０天后二诊，诉腹部动悸明显好转，仅发作一次，且时间短暂，尿频、乏力、手足冷等症状亦明显好转。 原方加减：桂枝１５克、白芍１０克，枳壳１０克、生姜１０克、红枣１０克、柴胡１０克、枳壳１０克、香附１０克、乌药６克、川芎１０克、水煎服１４剂。１月后家属来诉，病人诸症悉消，如常人。 ［评析］奔豚气之症，临床较为少见，病人发作时痛苦不堪，多数病人历经很多医院治疗、检查，但往往不能取得好的疗效，这其中与很多医生不识此病有关，多以胃肠神经官能症治之。 王氏言此疾在其３０余年临证中亦仅见数例。奔豚气以脐下筑筑跳动，亦称“脐下悸”为主要症状，多因平素有水气停聚下焦，水气乘机欲逆。所以治宜助阳行水，用桂枝温中降逆；生姜散水结以开气郁；甘草、大枣健补中州以行津上液，枳壳、香附疏肝理气；柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，行气散结，二诊时仍步原法以巩固疗效，疾蠲而愈。 第五卷１７９医论医话 一、治病与治体中医治病首先是应立足于辨病、辨证而论治，但是作为中医诊疗一大特色之一的辨体论治往往在临证时被忽视。其实早在《内经》中就有辨体而治的论述，如《素问·三部九候论》中有：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之……无问其数，以平为期。”后世医家在《内经》基础上，更有阐发。朱丹溪在《局方发挥》中有云：“血气有浅深，形态有苦乐，肌肤有厚薄，能毒可否，标本有先后，年有老弱，治有五方，令有四时，孰为正治、反治，孰为君臣佐使，合是数者，计较分毫乎议方治疗，贵乎适中。”又《格致余论》云：“凡人之形，长不及短，大不及小，肥不及瘦；人之色白不及黑，嫩不及苍，薄不及厚；而况肥人湿多，瘦人火多，白者肺气虚，黑者肾气足，形色既殊，脏腑亦异，外证虽同，治法迥别也。”徐灵胎则更明确地指出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不唯无效而仅有大害者，何也？则以病同人异也。夫七情六淫之感不殊，而受感之人各殊，或身体有强弱，质性有阴阳，生长有南北，性情有刚柔，筋骨有坚脆，肢体有劳逸，年龄有老少，奉养有膏粱藜藿之殊，心境有忧劳和乐之别，更加天时有寒暖之不同，受病有深浅之各异，一概施治，则病情虽有，而于人之体质迥乎相反，则利害亦相反矣。”盖人之虚实寒热各有不齐，所以病虽相同，治当分类。有宜于此而不宜于彼者，应因人而施。历代医家这种区别不同体质进行治疗的观点（治疗个体化），正是体现了中医治病的整体观念和辨证论治的特点，兹分以下几个方面，详加说明。 （一）禀赋强弱人体素质有强弱之异，有偏寒偏热之殊。因此临证治疗，必须结合患者平素体质而治。如章虚谷说：“面白阳虚之人，其体丰者，本多痰湿，若受寒湿之邪，非姜附参苓不能去，若湿热亦必粘滞难解，须通阳气以化湿，若过凉则湿闭而阳更困矣；面苍阴虚之人，其形瘦者，内火易动，湿从热化，反伤津液，与阳虚治法正相反也。”叶天士说得更为透彻：“吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则微也。法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故也？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也，须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。”这些都是根据病人体质特点和邪正消长情况而制订的相应治疗方法。在这方面，《伤寒论》更为后世树立了典范，始指出淋家、疮家、衄家、血家、汗家都不可发汗，就是因为这些患者体质偏虚，即使感受外邪，治法也当别论。联系实际，临床对虚人感冒的治疗，在方药应用上不同于常人感冒，单纯解表祛邪，难免犯虚虚之戒，而邪必不除，治当扶正解表，标本兼顾。 气虚者宜益气解表，用人参败毒散或参苏饮；血虚者宜养血解表，用七味葱白饮，或四物汤加荆防之类；阴虚者宜滋阴解表，用加减葳蕤汤；阳虚者宜温阳解表，用麻黄附子细辛汤，或再造散。 第五卷１８０总之，临证治病，必须审度患者的体质，权衡强弱而治，做到“因人制宜”，“形气不同，处方施治有异”，决不能众人之病等量齐观，一概而治也。 （二）年龄长幼人体气血及内脏盛衰和生理活动，随着年龄的增长而发生不同的变化，从而影响对致病因素的反应能力。所以年龄长幼与治疗关系密切。《本草纲目》序例云：“凡人少长老，其气血有盛壮衰亡等，……故治法亦当分三等，其少时服饵之药，于壮老之时皆须别处，几微之元气易耗而难复也。不比少年气血生机甚捷，其势渤然，但得邪气一退，正气随复。年以老年慎泻，少年慎补。”这种区别不同年龄进行治疗的观点，是很辩证的。实践也告诉我们，少年、成年、老年由于体质情况有异，在“辨证施治”前提下，对具体立法、处方、用药应有所区别。如对小儿，因属“稚阴稚阳”之体，故不论在用温热或苦寒之剂时，均应中病即止。盖苦寒之品毕竟易伐小儿生生之气，辛热之属则易损真阴，所以前人谆谆告诫说：“治热当令热去而不冷，治冷当令冷去而不热。”确为经验之谈。叶天士对老年疾病的论治亦十分注重体质特点。他认为，六旬以后主要为下元肾衰，如谓“男子向老，下元先亏”、“年高水亏”、“高年下焦阴弱”等。因此，在治疗上，很重视调补肾阴、肾阳。他治老年病的总原则：审体质、保真元、慎劫夺。指出高年阴虚、液枯，不可过清过消，妄汗妄下，这些见解和经验都是十分宝贵的。 （三）男女之别妇女在生理特点上有别于男子，盖妇女以肝为先天。秦天一说：“观叶先生医案，奇经八脉固属扼要，其最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。”刘河间及王肯堂均有天癸既行，病候当究厥阴之论。凡此都说明肝与妇女病理关系密切，又妇女以血为主，经、孕、产、乳均易消耗血液，以致机体处于血分不足，气分偏虚的状态。因此妇女以气血病变，尤其血分诸证较为多见。基于上述，我们在妇科临床治疗中，应特别重视调理气血和调整肝脏的功能。 （四）生活优劣主要指生活条件、营养状况对体质的影响及其与治疗的关系。一般说膏粱厚味酿积既久，多为痰湿或湿热之质；纵欲恣情，沉湎酒色，多损真阴真阳；饥饱营役每多脾胃致虚。养尊处优的“王公大人”与饱经风霜的劳动人民体质自然有异，治之有别。《灵枢·根结》有云：“逆顺五体者，言人骨节之大小，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩，脉之长短，血之多少，经络之数，余已知之矣。此皆布衣匹夫之士也。夫王公大人，血食之君，身体柔脆，肌肉软弱，血气剽悍滑利，其刺之徐疾浅深多少，可得同之乎？”“膏粱藜藿之味，何可同也。……刺布衣者，深以留之，刺大人者，微以徐之。”（五）地域差异地区不同，生活习惯不一样，人体的体质也有差异，因此中医治病，常因地制宜。不同地区、不同自然环境对人体体质和发病有影响，从而治法亦随之而异。在临床上我们体会到地区不同，人体的体质有异，用药就不大一样，如北京习用麻、桂之类，且剂量较重，南方有些省份，第五卷１８１麻、桂之用量较轻。四川用附子，剂量可达百克，而江浙一带，鲜有用此量者。诚如孙思邈所说：“凡用药皆随土地所宜，江南岭表，其地暑湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省；关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复。”近人张锡纯在论述麻黄用量时更具体指出：“如大江川南之人，其地气温暖，人之生于其地者，其肌肤薄，麻黄至一钱可出汗，故南方出医书有麻黄不过钱之语；至黄河南北，用麻黄约可以三钱为率；至东北三省人，因生于严寒之地，其肌肤颇强厚，须于三钱之外再将麻黄加重始能发汗，此因地也。”说明地理环境对人的体质与发病及其治疗，有一定关系。 总之，临床对疾病的病因、病机、转归、愈后及疾病的治疗、预防都要考虑到患者的体质状况，针对病人的体质状况，因人制宜，辨体施治，重视体质与治疗的关系。这不仅是中医诊治疾病的特色之一，同时通过辨体而治还可提高临床疗效，使辨证施治水平得以提高。所以，今后可考虑建立体质药物治疗学。它是根据体质学和药物学的理论认识体质差异及病理体质与药物治疗的关系，研究如何恰当地选择药物去防治疾病的一门临床学科。其主要研究任务即为：①以疾病为系统，研究在治疗疾病时根据体质的差异确定药物的剂量和选择药物的种类，将有助于减少药物不良反应和增强治疗效果。②以体质为背景，研究用药物改善病理性体质，有助于未病先防和治病求本。并将使“疾病———药物”的单一治疗模式在一定范围内，转变为“体质———疾病———药物”的治疗新模式，从而为人类预防疾病和治疗疾病探索新的途径。 二、阳痿从肝论治阳痿从肾论治为古今之常法，王氏根据临床实际提出阳痿从肝论治，云：阳痿求诊者青壮年并不少见，其年肾气本应旺盛，临床用治肾法往往收效不显，常因情志所伤，而性交乃宗筋用事，诚如《素问·痿论》所云“筋痿者，生于肝使内也”，故从肝论治，应收良效。 （一）宗筋为肝所主治痿当重调肝阴器为肝经循行所过部位，若肝脉运行正常，则气血条达，阴器得以濡养，勃起正常；若肝经滞涩，则气血难达阴器，而致阳痿不举。肝之于筋，有着主与生的关系，肝在体合筋，诸筋皆为肝所主，筋伸缩的正常活动和功能的发挥，有赖于肝血的滋养，肝血充足，筋得其养，才能灵活伸缩，运动自如。诸筋为肝所主，而肝之经筋亦结于阴器。宗筋乃诸筋之所聚，诸筋皆统于肝。肝属木，喜条达而恶抑郁。肝主疏泄，具有调畅气机和情志的作用。肝的疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，经络通利，宗筋得以濡养，用事自如；若疏泄不及，则气失于疏通畅达，形成气机不畅，气机郁结的病理变化，导致经络不通，宗筋失养，或疏泄太过，气机紊乱，升发太过，下降不及，形成肝气上逆、肝火上炎的病理变化，亦可导致经脉运行障碍，宗筋难以得养，发为阳痿不举。 人的情志活动，有赖气血的正常运行，肝疏泄气机，使气血运行正常，所以人的情志活动与肝的疏泄功能密切相关。由于肝主宗筋，所以男女欲交媾时阴茎的勃起，是作为君主之官的心通过具有谋虑作用的肝而使宗筋发挥作用。若肝之疏泄正常，气机调畅，则对精神刺激的耐受阈值就高，心情畅舒，气血和调，宗筋用事正常。若肝失疏泄或疏泄太过，可导致肝郁、肝火，使气机紊乱，宗筋失养，谋虑不出，发为阳痿。 第五卷１８２肝血充盈，则阴茎怒、大、坚、热。肝藏血，具有调节血液和贮藏血的功能。肝藏血正常，肝血充足，肝木得养，疏泄得以冲和调达，气血充盈，则宗筋得以濡养。宗筋有赖肝血的濡养，用事之时以有形之血使阴茎涨大充盈，这对阴茎功能的维持起着极为重要的作用。若肝失调达，肝血亏虚，则阴茎勃起无力，甚至阳痿。 总之，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，又肝与前阴密切相关，故肝之功能正常，则气血旺盛，宗筋得养，阴茎得以充盈，反之则阳痿。 （二）治重调肝活用九法兼顾咨询从肝论治阳痿，关键是抓住肝伤以致气血不畅，运行障碍，宗筋失养这一病机核心，辨明证候，治以证立，方从法出。 １调肝疏肝法：本法适宜于肝失疏泄及疏泄太过的阳痿患者。若失志之人，因于情志不遂，气机不畅。抑郁伤肝，以致肝气郁结者，用疏肝解郁；若躁急之人，因于怒气，气郁紊乱，致肝气横逆者，用镇肝柔肝。本法重在调理肝气治痿，可“疏其气血，令其条达，而至和平”。方药：疏肝理气可用四逆散、逍遥散加减；镇肝柔肝可用一贯煎加减。 ２活血通络法：本法适宜于气血瘀滞，肝之经脉凝塞，遏阻气血，宗筋失养之阳痿。方药：瘀血兼有虚象者，用桃红四物汤加减；兼有寒象者用少腹逐瘀汤化裁。常加入通经活络散结、活血入肝之专药，如蜈蚣、水蛭、白僵蚕、三棱、莪术、牛膝等。 ３补气生血法：本法适宜于肝血亏虚，阴茎失于充盈之证。方用当归补血汤合四物汤加减。有形之血生于无形之气，故宜重用黄芪以裕生血之源。 ４潜阳凉肝法：本法适宜于肝火旺盛，气机紊乱，气血升降失常所致之宗筋痿软。方用丹栀逍遥散加减。 ５清热利湿法：本法适宜于肝经湿热蕴结，熏蒸宗筋致阴茎弛张，用事痿弱之症。方用龙胆泻肝汤或程氏萆?分清饮。前方清热力较强，后者偏于利湿。 ６暖肝散寒法：本法适宜于邪客于肝脉，寒凝血滞，宗筋收引所致阳痿。方用暖肝煎或茴香橘核丸。常加九香虫、紫梢花、紫石英等。 ７培土抑木法：本法适宜于脾胃虚弱，不能“散精于肝，淫气于筋”，或肝气横逆犯胃之肝脾同病所导致的阳痿。方用逍遥散合参苓白术散，培补脾土，使肝木得以濡养，则可抑其横逆，使气机条畅，宗筋得养，阳痿可愈。 ８滋水涵木法：本法适宜于房劳过度，耗伤肾精，精不生血，或思虑过度，肝血暗耗，血不化精之肝肾同病所致阳痿。方用六味地黄汤合一贯煎加减，两方肝肾同补，使精血互生，宗筋得以滋养，阳痿可愈。 ９益肝壮胆法：本法适宜于禀性懦弱，多疑胆怯，房事之时卒受惊恐所致之肝虚胆怯，阳道痿软。方用合阳娱心丹化裁。 此外，中医认为肝与情志活动有关，即与现代医学认为阳痿病因由器质性和精神性两类组成的认识一致。因此，心理障碍，情志不遂是阳痿发病的最常见、最多发因素，所以心理咨询是阳痿治疗的重要环节。王氏认为，从肝论治阳痿，重在舒理情志，不唯以投以药石，亦应包括性咨询指导，可谓异曲而同工。首先是应倾听患者陈述，详细了解病史，再根据不同情况进行疏导，改善患者焦虑情绪，排除性事干扰，创造适宜性生活的环境，使其情绪悠悠舒缓，即“必先第五卷１８３和气，阴茎乃起”。还应根据病人对性知识了解的一般情况、年龄、体质、伴发疾病的不同，使其改善性技巧、交换性交体位等。 三、谈组方法度及小方应用有的医生提笔开方如同现今有些国人之用“膳”，讲究“排场”，三味药一排，上下至少三四排，还带上几味药引子，似成了中医学中之“处方八股”。本来几味药可以治好病，也要开上十多味药，有的处方甚至多达数十味，造成药物浪费，增加药费开支，而且往往由于用药缺乏针对性，影响了医疗质量。这种现象值得引起注意。 造成这种“排场”的原因很多，其中一个重要原因是医生对某些较复杂的病证，没有找到问题的症结，开出许多药物去“碰、试、探”。唐代名医许胤宗曾用一个有趣的比喻，来批评那种抓不准病情而惯用多药的医生。他说：“不能别脉，莫识病原，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围。冀一人获之，术亦疏矣。假令一药偶然当病，他药相制，气势不行，所以难瘥，谅由于此。”要解决这个问题，必须学会抓主要矛盾，如加强对中医基础理论的学习，不断提高辨证施治水平。审证求因，抓住主攻方向，确定主要治则，选择主要药物，能否把病治好，关键不在药多，而在用药准。如仲景之桂枝汤、白虎汤等用药不过四、五味，但历经２０００多年，仍具很高临床价值。我们处方用药的原则应该是：在保证病人最大安全的前提下，以最小负担（人体和经济），争取高疗效（近期和远期）。由此有必要对组方法度及加强小方研究谈些体会。 （一）关于组方法度诗词有格律，组方也有法度。所谓法度，是指治疗疾病的法则和从众多方剂中总结出来的治疗规律。观仲景之方，不仅配伍谨严，用药精当，而且体现了方以法立，法以方传的治疗体系。举凡麻黄汤的汗法，承气汤的下法，小柴胡汤的和法，四逆汤的温法，白虎汤的清法，炙甘草汤的补法，抵当汤的消法，瓜蒂散的吐法等，无不皆然。其间尚有对方药升降浮沉的观察，性味亲和的选择，主辅适当的安排，佐使量材的驱遣，分量多寡的裁酌等，含有不少精蕴。如麻黄汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤，三方都主以麻黄，辅以杏仁，使以甘草，配桂枝，则名麻黄汤，为治伤寒表实无汗之方；伍石膏则名麻杏石甘汤，为治风热郁肺喘而汗出之方；合苡仁则名麻杏苡甘汤，为风湿痹痛日晡热甚之方，一药变则全方作用变，主治证候亦异。即是相同药物的方剂，随着剂量的变更，治疗作用也发生相应变化。如《金匮要略》中的小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，三方药物相同，只是分量在不同方剂中各有偏重，则治三种不同的病证。仲景这些组方法度，均示后人以规矩，我们应该勤加探求。有些人好开大杂方，一提清热解毒，就蒲公英、紫花地丁、大青叶、板蓝根、银花、连翘，一古脑开来，试图“毕其功于一役”。如遇复杂证候，更是东加一味，西添一味。由此可见，一张处方如果没有法度，就会散漫无究，只有以法统方，方以法立，才能丝丝入扣，得其精要。 （二）关于研究应用小方的意义我们这里说的“小方”，是指药味少，用药精的处方。仲景当可推为善用小方的大师。据统第五卷１８４计，在《伤寒论》、《金匮要略》两书里，现在还使用的小方，一味药在１５方以上，两味药在４０方左右，三味药在４５方以上，四味药在３２方左右，五味药约有２８方。两书在五味以内者已占半数以上。这些用药特点，是值得我们考虑学习的。“药专力宏”是伤寒、金匮方的特色。我们认为加强小方的研究应用是提高辨证论治水平的需要。从某种意义来说，一个医生能否做到用药少而精，可反映其辨证论治的水平。如癃闭一证，从中医辨证来看，有属气虚无力行水者，有属气滞失于疏泄者，有属寒凝水结者，有属肺失治节者，有属热结膀胱者等。如果我们辨证不明，心中无数，凡是通利小便的药，便信手拈来，不仅处方用药多而杂，且治病抓不住要害。加强小方研究应用，也是开展中西医结合工作需要，如山西的宫外孕汤只有五味药，贵州排石汤，先后多次改革方剂，只用四味药。这些事实说明治疗危重病与用药的多少并没有必然的关系。 从中西医结合的角度来看，有时用药太多往往难以阐明主要药物的作用，对探索治疗规律也带来困难。 开展小方的研究应用，对于降低医疗费用，节约中药材资源，减轻国家和个人的经济负担不无好处，对到２０００年达到人人享受医疗保健的目标亦有普及、推广作用。对于中药研制新药，走向国际，推广运用亦有重大意义。 （三）怎样掌握小方的应用综观前述，要掌握小方的应用并不是一个处方少开几味药的简单问题，我们认为需要从以下几方面入手：其一，要加强中医基础理论学习，练好基本功。中医治病，不论大小，治不论难易，必须抓住理、法、方、药四个环节，这样做到理明、法合、方符、药对，形成一个有机的整体、完整的方案，然而要做到这一步就必须有牢固的基本功。 其二，要博采众长。我们在提倡研究应用经方的同时也要注意兼收名家之长。历代许多学验俱丰的医学家处方用药常寥寥数味，却可达到炉火纯青的境地。如张锡纯《医学衷中参西录》一书中载方１８７个，９０％以上的方剂不超过８味药，而又以五六味药一方为最多。 其三，要善于向人民学习，民间单方、验方具有简、验、廉、便的特点，在防病治病中占有重要地位。我国历代许多医学家如孙思邈、李时珍、赵学敏、沈括等都能在医疗实践中从民间汲取养料，在他们的著作里记载了不少来自民间的实践经验。如孙思邈在写《千金方》的时候，用了很大精力收集流传在广大群众中的单方、秘方、验方，进行总结和研究。 其四，在注意用药少而精的同时，还要注意到剂量的轻重。一般来说，疗效好坏与方剂大小、剂量轻重并不一定成正比。对于疗效不好的病，首先要检查处方是否对证，而不应只想剂量不够，盲目加大剂量。现代名中医蒲辅周主张：“汗而无伤，下而无损，温而勿燥，寒而勿凝，清而勿伐，补而勿滞。”避免造成“药过病所”、“诛伐无辜”之弊。事实上，对任何方药不能只看它好的一面而忽视另一方面，水可载舟，亦能覆舟。 当然我们提倡研究应用小方并不是一概排斥疗效好药味多的大方，如东垣治脾虚表虚，湿邪内生外袭，病因错综复杂的升阳益胃汤多达１６味，味味熨贴病情，不厌其多。《和剂局方》的五积散加葱姜煎服１７味，除解表温中外，兼消寒、食、气、血、痰五积，亦不厌其烦。大方、小方都能治病，各有针对性，只是要在辨证论治的前提下，根据病情的需要合理用药才妥。 第五卷１８５四、漫话麻黄王氏早年见叶桔泉先生治风湿痹痛推崇五积散，云其散寒止痛效果极佳，乃缘于方中有麻黄。后王氏执教《伤寒论》讲麻黄汤，“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”。麻黄汤中之８个症状中痛症竟占其半。《金匮要略》麻黄加术汤治外感寒湿，一身烦疼，对麻黄止痛认识更深。以后凡遇风寒痹痛、寒凝子痛等症尝予麻黄１０克止痛，效果立显，但其时认识只在散寒温经止痛一层。 对麻黄入血分治顽痹是后来逐步认识的。唐《药性论》言麻黄“治身上毒风顽痹，皮肉不仁”，《千金方》亦载其“治顽痹，四肢不仁”，金元《日华子诸家本草》云麻黄能“调血脉、开毛孔皮肤”，则从理论上作了解释，至此认识又深一层。 麻黄破血滞，化痰凝为认识之第三层，此乃王氏随江韵樵老中医诊治外科病症时所学。江老先生对阴疽、流注、鹤膝风尝用《外科证治全生集》之阳和汤，多获效机，言其有温阳补血、散寒通滞之功。《神农本草经百种录》对麻黄之用所言极明，“轻扬上达，无气无味，乃气味中最轻者。故能透出皮肤毛孔之外，又能深入痰凝积血之中，凡药力所不能到之处，此能无微不至”。 麻黄在外科上的运用功不可没。《外科正宗》七星剑汤治疗疔毒走黄，面肿如斗，神识昏愦（相当于现代医学之脓毒败血症）确能逆流挽舟，江老对此亦治验颇多。此后对前贤用麻黄治外科病症愈加留意，如《刘涓子鬼遗方》常配麻黄治金疮折伤之证，《医学心悟》、《疡科心得集》用麻黄膏治疗疥癣、风癞。《验方集》、《外科名隐集方》用麻黄治风疹肤痒等。 麻黄在妇科运用，历代医家亦多所论，如《神农本草经》谓本品“破症坚结聚”，《本草纲目》言其治“产后血滞”等，皆从本品主血分立说。 麻黄连翘赤小豆汤，因其用麻黄，历代注家多把本方解作“解表退黄”之剂，而《伤寒论》原文是“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，显然与原意相悖，其产生曲解的原因是将麻黄视为解表专药而忽略了入血分的功能。７０年代，王氏随岳美中老先生临证，见其用麻黄连翘赤小豆汤治慢性肾炎，思路独特，将其医案附后：姬某，男，４５岁。患慢性肾炎，苔黄腻，脉大而数。８年前因湿疹后所得，现仍时出时没，尿检蛋白（＋＋＋），红细胞２５～３０／ＨＰ，管型（＋），诊为湿毒内陷，用麻黄连翘赤小豆汤祛湿毒（麻黄６克、连翘１２克、赤小豆２４克、杏仁９克、甘草６克、生姜９克、桑白皮９克、大枣４枚）服４剂未有汗，麻黄加至９克，得微汗，服至１０剂，湿疹得减，乃渐至消失，尿蛋白（＋＋），红细胞１～１５／ＨＰ。 综上所述，麻黄除所熟知宣肺平喘之作用外，其蠲痹止痛，入血破滞之功亦当加以应用。 第五卷１８６经验方 一、五草汤 组成：车前草１５克、鱼腥草１５克、白花蛇舌草１５克、益母草１５克、茜草１５克。 功能：清热利湿，凉血解毒。 剂型：汤剂。 用法：水煎服。每日１剂，早晚各服１次。 适应症：急性泌尿系感染，症见尿频、尿急、尿痛，小便淋漓不畅等。肉眼血尿或镜下血尿，尿常规检查可见大量白细胞或红细胞。治疗中应根据病情轻重及兼证酌情加减。急性期体温升高者加柴胡１０克、黄芩１０克；尿镜检白细胞＞５个／ＨＰ者加鹿衔草１０克、蒲公英１５克；尿镜检红细胞＞３个／ＨＰ者加白茅根１５克等。泌尿系感染，属中医淋证范畴，病机多为湿热蕴结膀胱。辨证依据有三：①明显尿路刺激症状；②舌苔黄或黄腻；③尿常规检查符合泌尿系感染。该方为王氏多年临证所创之方，屡验不爽。 二、精液不液化方 组成：苍术１０克、黄柏１０克、浙贝母１０克、白芥子１０克、茯苓１０克、车前子１０克、麦芽３０克、山楂１５克。 功能：清热化湿，消痰祛浊。 剂型：汤剂。 用法：水煎服。每日１剂，早晚各１次。 适应症：精液不液化症。 三、平冲饮 组成：川桂枝１５克、炙甘草１０克、龙骨１５克（先煎）、牡蛎１５克（先煎）、紫石英１５克（先煎）、磁石１５克（先煎）、党参１０克、麦冬１０克、五味子１０克、酸枣仁１５克、川黄连１０克、蝉衣１０克、玄胡索１０克。 功能：镇静安神，平冲定悸。 剂型：汤剂。 用法：水煎服，每日１剂，早晚各１次。 适应症：心悸、怔忡。现代医学诊为快速型心律失常者。 第五卷１８７四、前舒汤 组成：当归１０克、浙贝母１０克、苦参１０克、蒲公英１５克、黄柏１０克、乌药１０克、石菖蒲１０克、丹皮１０克、炙水蛭１０克。 功能：主治慢性前列腺炎。 用法：初中期（寒热夹杂）基本方合薏苡附子败酱散（薏苡仁１０克、制附子１０克、败酱草１０克），后期（瘀浊互结）合桂枝茯苓丸（桂枝１０克、茯苓１０克、赤芍１０克、丹皮１０克、桃仁１０克）。[/

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致力于中医男科理论及临床

laofeiyu

从哪里弄的这么多头衔？这样的人能做学问？别恶心俺的小脚拇趾了。你以为中医是做秀玩政治啊？不过是将经验方凭主观臆想做点改动，将不明所以的典籍胡乱套用一蕃而已啊。也许王先生可算一个名医，但绝对算不上明医啊，还是少误人子弟的好！
" x& l5 S4 d' z0 h& G    “其基本观点是：①体质是一种按时相展开的，与机体发育同步的生命过程；②体质发展的过程表现为若干阶段，幼年（稚阴稚阳）→青年（气血渐盛）→壮年（气血充盛）→老年（五脏气衰），其中每个阶段的体质特性也有相应的差异，这些不同的体质阶段依机体发育的程序相互连续，共同构成个体体质发展的全过程；③不同个体的体质发展过程，由先天禀赋的不同而表现出个体间的差异性，其中影响较大的因素是性别差异、某些生理缺陷与遗传性特异体质。”这些有个小学五年级的水平就知道，是不是啊？当然五年级水平是总结不出来的。
% y4 G0 e* S" n. t     懒得多说了，说这些不是想对王氏怎样，而是想少些人受害。
/ ]& P' P- @8 l- h    这些头衔倒是能什不少钱！

（教授、博士研究生导师、享受国务院特殊津贴的有突出贡献的专家，国家人事部、卫生部、国家中医药管理局确定的全国师带第五卷１４７徒著名中医药专家，中国中医研究院首届专家委员会委员。现任国家中医药管理局《中国中医药报》报社副社长兼副总编，《康乐世界》杂志社社长，中华国际医学交流基金会男性学基金委员会主任委员，中国中医药学会理事，传统生命科学学会副会长，科普学会副主任委员，中国性学会常务理事，性医学专业委员会副主任委员，中国老年学学会抗衰老科学技术委员会理事，南京中医药大学客座教授，英国皇家医学会会员，美国科学促进会会员，韩国汉医学研究所学术顾问、客座研究员，澳门医学会学术顾问，欧洲高级中医培训中心学术顾问）

糊涂王子

其实，是文非常不错，颇值一读，只是太凌乱了，今将其略事整理（有删节），以便学习。
; {9 a# l, Q. L/ ~. b
名老中医经验集——王琦
5 T7 @) a1 G8 k
9 F" n- t) ?6 m" V! l8 v编者按：王琦，男，汉族，1943年生，江苏高邮人。教授、博士研究
; C8 c0 H" Y# @, s5 b; H& z
8 w6 M! H* o6 _3 v生导师。王氏是中医男科学的构建人之一，他长期致力于中医男科理

论及临床的研究并多有建树。他主编的《中医男科学》填补了中医男

科的空白，奠定了该学科的理论和临床基础。他首次在中医学术界提
, |8 F0 i1 L- ~  l# ^
出了“中医体质学说”这一概念，对“体质的定义”、“体质分型”

* g8 o9 Y- ?& a4 v+ \* V* e4 X等中医体质学说的重大问题进行了科学的诠释和论述。在《伤寒论》
: r* [9 H8 y6 z* V2 B+ T& ~1 _
的研究中，他根据自己的教学体会和多年运用经方的临床实践，提出

自己的独特见解，其中的“不独为寒论”、“提纲非纲论”、“六经

非经论”、“无分经腑论”，令人耳目一新，将仲景学说的研究推向

  b% O9 G' \! T7 o/ `9 {' f! f更高的层次。王氏的腹诊研究同样取得丰硕成果，他在腹诊的文献整

- F, K1 q' u" I& F- u理、科研设计、诊断规范、腹诊仪的研究、腹诊计算机应用系统等方

6 t2 [0 F5 `) l8 O; N' _面的研究，弥补了国内腹诊研究的空白，使腹诊发展成一门系统的腹

! A( U" Q2 U3 P! k诊学，推动了腹诊的临床运用。 王氏不仅是一位中医理论学者，他
4 M# D2 y; Y" r2 @7 A1 L9 \- M
; {0 J! `2 |) `  s4 I还是一位著名的临床家。他治疗阳痿，不仅注重体质，辨病与辨证结

+ n8 z1 n0 b( m合，注重心理咨询及性行为的指导，还提出“阳痿从肝论治”的观点
$ U- E; L( H+ G5 E% X4 z
；治疗慢性前列腺炎提出“热毒蕴结论”、“瘀血论”、“瘀浊阻滞
  v' h" ^7 Q) ]' u( g1 R9 a
& s6 r- _5 E* e& E! |论”等病机三论，并采用分期论治的措施，临床疗效卓著。 王氏从

事中医医疗、教学、科研工作30余年，积累了丰富的学术经验，发表

论文280余篇，主编及合著学术著作32部，并获多种奖励，是中医男

; S/ L9 F6 C: K9 w* w9 k科学的构建人之一，他长期致力于中医男科理论及临床的研究，对男

3 U8 s) E) V7 u6 k性性功能障碍、男性不育症等多种男科疾病均有较深的造诣，是我国
: r1 v0 r% w  f% S
首批招收中医男科研究生的导师。他主编的《中医男科学》一书，填

补了中医男科学的空白，奠定了该学科的基础。

糊涂王子

王氏对中医男科的贡献
中医男科学的构建中医男科学确立于80年代，而其历史形成则要比现
代医学早2000多年，但由于历史原因，有关男科病的认识零散在各种
医籍中，从未形成自己的理论体系，更无完善的专著问世。 有鉴于
5 c9 N) H# R1 d7 x- Q* c. U$ Y, c此，王氏开始从临床实践和理论两方面着手构建中医男科学的工作。
1985年，他在中国中医研究院西苑医院首次开设男科专家门诊，为中
医男科学的构建积累了大量丰富的临床档案，并一反历代“从肾治阳
痿”旧说，提出“从肝论治阳痿”。1988年主编《中医男科学》的出
版，标志着这一学科理论体系的形成。 王氏认为，《中医男科学》
的出版，虽然标志着男科理论体系的形成，但中医男科学在未来实践
5 n$ @0 i' F0 U6 p9 _6 D的长河中，只有不断进行理论思维的研究，才能加速自身的完善和发
; p) z- F& W3 m5 w6 z" ^. s9 Y& A展。主张从现代临床实际出发，结合西医男科学认识，突破原有理论
3 Z; E$ C+ G" z# W9 A框架，转变诊断与辨证模式，丰富治则治法，有助于拓宽本学科的临
! [* ~# }7 G; Y5 O7 s6 {床研究思路和整体水平，不断完善中医男科学体系。
) I: x6 i2 g0 e# {, ~) P! x. C（一）病因病机
病因病机，是中医临床对疾病发生的原因和发展变化机理的认识，对
其认识的清晰度和深度决定着治疗的方向和成败。今天的中医男科临
6 Z* e: `& `; p4 v床依其新的实践依据对不少病症的病因病机提出了新的观念，从而突
破了原有的理论框架，产生了新局面。 中医男科既往对许多男性疾
病多责之于肾，并有“肾无实证”之说，《金匮要略》专列有“男子
5 V# |2 a, S6 y7 N; r虚劳篇”。故男子非肾阳式微、命门火衰即肾阴不足、肾精亏损。有
9 N+ M2 o. y4 D8 A: A人从汉唐至明清的39部名著中列出400余首治疗阳痿早泄、遗精滑精
、不孕不育、早衰健忘、腰膝酸软的方剂，皆多从温补下元、补暖肾
经立意，其中温阳药占82％以上，可见壮阳补肾占有主导地位。 现
代中医男科研究表明：精瘀、痰瘀、血瘀、湿浊、热毒是构成多种男
% v( Z) T* d3 H& o# ^性病的主要病机。阳痿、阳强、淋浊、死精、射精不能、液化不能、
液化障碍、前列腺炎、前列腺肥大、精索静脉曲张等病证常与上述因
素有关，若固守补肾一说，则将导致临床的困惑。历史的发展，使阳
痿病因病机发生变化。在现代社会，由于生活水平的提高，身体素质
的增强，肾虚证逐渐减少；为了追求更高层次的生活质量，民众竞争
意识强烈，情志致病增多；由于环境污染，以及部分人膏粱厚味，嗜
+ x( S- N: R1 \好烟酒，往往变生湿热瘀毒。现代药理研究表明，补肾药治疗阳痿的
' Z2 |/ M: @. u7 M取效机制，主要着眼于性激素水平的提高，而随着阳痿诊断水平的提
- r5 g+ C: K7 }4 a  B高，人们已认识到由于荷尔蒙减少在阳痿患者中所占比例很小。有人
" y: q6 I9 l% I# N! k4 U8 S通过对410例阳痿患者病因分析，结果表明，精神性阳痿占67.56％，
血管性阳痿占29.03％，神经性阳痿占19.5％，而内分泌性阳痿所占
比例最低，仅为14.6％。现代男性学针对改善性激素治疗阳痿的方法
0 z5 m+ D% H" B* S也已相应居于从属地位。 王氏据现代社会阳痿发病的实际情况，于
1985年首次明确提出阳痿发病因于肝者居多，临床应以从肝论治为主
的学术观点，突破了以补肾为主治疗阳痿的定式，这一观点，得到男
科学术界的广泛响应。在此之后短短数年中，从肝论治阳痿的治疗体
会和成功的临床报道已达百余篇。从肝论治的辨证用方日趋丰富，如
肝气郁结者，用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、四妙散、越鞠丸之属
；肝经湿热者，用龙胆泻肝汤类；因酒毒致湿热者，用刘完素清震汤
: s. D& [/ v! |$ c" ]- G* x；肝血瘀阻者用血府逐瘀汤、化精赞育汤、通窍活血汤之类；肝阴血
亏虚者，用一贯煎等；寒滞肝脉者，用暖肝煎、天台乌药散加减。此
0 t8 U9 u9 e! \3 ~! o外出现了许多专方专药，如有人以蜈蚣作为专药治疗阳痿，谓之可通
达肝脉，开血脉闭塞，使输入阴茎的血量增加。 为了探讨当今社会
条件下阳痿病的证型分布规律，以及相关因素对阳痿证型的影响，验
) `# ~2 s* B8 c$ ]1 R证阳痿从肝论治观点在临床上的适用性，王氏等对340例阳痿患者进
行了临床证型分布的调研。 阳痿病证型分布规律提示，阳痿因于肝
者，有肝经自病、邪客肝脉、肝与他脏相病和其他证候４类证型，本
组340例阳痿病患者，其病机与肝有关系者为298例，占总病例数的
87.65％，从一个侧面验证了阳痿从肝论治的临床适用性。肝经湿热
/ _$ r9 U; ^* v2 K! F+ O, E、肝气郁结是本组阳痿患者最常见的证型（各占20％以上），瘀血阻
0 p9 e* Z7 u2 ~/ |2 g. w% {( [络、命门火衰、肝郁脾虚、肝气横逆亦较为常见（6－10％之间），
其他所占比例均小于6％。340例阳痿患者病因病机分析，情志刺激
: x2 x% \! s6 {+ _, Q9 V2 H144例，占42.35％，湿热浸淫78例，占22.94％，瘀血阻络53例，占
# z1 G2 u& h$ t, S: b15.59％，提示情志刺激、湿热浸淫、瘀血阻络是阳痿病最常见的病
9 U8 G" z* [/ M6 R* f' ^因病机。将340例患者分为44岁以下年龄组和45岁以上年龄组，比较
青壮年阳痿患者和老年前期、老年期阳痿患者肝病证候的发生率，Ｐ
＜0.01，说明肝病证候的发生率，青壮年患者明显高于老年前期和老
年期患者，可见这一病机的认识有重要的实践性。 在男性不育症辨
& n) ?. ~* f; ]1 a$ b5 s; B2 ~) u证论治方面，古今大多数医家以虚证立论，虚证中又以肾虚为主，王
9 y! g8 `1 J& Z氏于1988年提出了“肾虚夹湿热瘀毒”是男性不育的主要病机。从现
: \# [8 U1 z+ S$ s" u8 ]- H代医学角度来看，男性不育症发生发展与各种发育异常、免疫异常、
% l) y, k9 D& s- W感染因素、精索静脉曲张、毒素损害等多种因素有关，这些因素大多
* ]2 V+ h/ \9 N- G. b" z属于中医学“实邪”的范畴。现代研究认为精索静脉曲张、前列腺炎
是引起不育的重要原因，在不育患者中发生率为35.57％和15.42％。
! z$ r9 t* ~/ J6 g0 Q# m一些先天发育异常、性器官异常和器质性病变也是不育症常见的病因
。精索静脉曲张的病理表现为局部静脉纡曲延长，血液回流减慢，与
2 g/ j: l5 F& Q中医“血瘀”内容一致。前列腺炎中的有菌炎症属中医学“湿热毒邪
”，吸烟（尼古丁中毒）、饮酒（酒精中毒）、食用棉籽油（棉酚）
、接触农药或辐射及某些传染病均属“毒”的范畴；无菌性炎症病理
表现为腺体充血、增生，似属中医“血瘀”、“痰凝”范畴。从临床
6 K: J! ?# @/ A  `+ N, T9 u症状上看，前列腺炎表现为尿频、急、痛、浊、腰酸疼、会阴部不适
、小腹胀闷等，基本属于湿热下注和瘀血内停的病症范围。先天发育
: e- O+ K7 c( C* E1 x( i% J! S不良、性器、性征异常或发育不良、染色体异常等病变，临床表现为
“先天禀赋不足”，与肾虚有直接关系。这些认识从某种程度上说明
了瘀血、肾虚、湿热三种病变（证型）多见于男性不育症的原因，为
; \! g& _  p! S: F中医辨证分型、辨证求因、分析病机提供了一定的依据。在治疗上，
9 m2 z( x6 o9 v4 V% E0 l8 s) n将活血化瘀、清利湿热、补肾填精方法辨证使用或综合运用取得较好
疗效，也证实上述分型归纳、病机分析反映出该病辨证的一些规律。
（二）诊断与辨证对疾病的诊断与辨证应能反映当代先进的认识水平
, \' m/ i4 O( P* @8 u7 Y1 {和符合临床实际的辨证规律，才能使该门医学获得发展。中医男科虽
起步较晚，但能根据学科自身特点，摆脱旧的思维束缚，出现新的模
式。
１疾病诊断方面
（１）对某些古代比较笼统的病名，多进入微观诊断，如男子不育，
  ^& p8 t9 b/ z. r  G古称“男子绝子”、“男子无嗣”等，现均已统称“男性不育”，由
于男性不育既是一个独立的疾病，又是其他疾病或因素的结果，故对
% }! B, I; y+ i! g不同情况又作出相应诊断，如免疫性不育、特发性不育等，有的则根
1 ?: k" z& v& [1 y% B据精液分析，具体诊断为“无精症”、“弱精症”、“少精症”、“
死精症”等，真实地反映了对疾病认识的深化。
( R4 A7 x7 L, G8 ~* I（２）对比较含混的病名多不采用。如既往对急、慢性前列腺炎多认
为属于中医“淋病”范畴，而淋病又有热淋、劳淋、气淋、淋浊的不
/ a! c$ f/ l+ D" K+ s同，其病名又易与现代性传染病的“淋病”相混，故目前中医男科文
3 _7 {+ [7 c2 a- w献报道已直接引用急性前列腺炎或慢性前列腺炎。
（３）对古代未作记载的病名，直接吸收，如“精索静脉曲张”、“
精索炎”等。像“艾滋病”这样新的疾病，尽管有人热心于在古代文
献中找出处，对号入座，但多数学者仍尊重客观事实。 鉴于许多男
性疾病仅仅依靠传统的“望、闻、问、切”已难作出诊断（如“无精
症”切脉是切不出来的），故必须善于吸收现代新的诊察手段才能作
出正确判断。而且有些中医已作诊断的也须重新判断，如“阳痿”，
2 u" P! Y: J6 i0 c8 b% G仅凭主诉并不能确定，究竟勃起与否，勃起程度如何要做“阴茎测试
环试验”，有条件者进行“硬度计”的检测，才能客观反映勃起及膨
  K6 x4 j& _" T* E1 l胀程度，而“血管性阳痿”、“内分泌性阳痿”更需一系列检测才能
得出正确结论，如“静脉瘘”引起阳痿，患者不采用结扎术而用药物
- N$ k. g/ E- U治疗往往是事倍功半。
2辨证模式方面
辨证模式已不仅是一病几型，有的用脏腑辨证分类、病因分类、寒热
  i2 b0 K4 \( T' [虚实属性分类或上述兼顾分类等，但不少情况下，已按疾病自身特点
进行灵活变化。①单纯辨病，如“阴茎硬结症”、“阴茎短小症”、
  k* o# M, H) O  k" M) s' E7 N“尖锐湿疣”等，一般不作分类；②按病变发展分期，如“龟头包皮
炎”分一期（红斑期），二期（渗出期），三期（溃烂期），分别论
* z* j5 t5 r: \& l  d治；③按病理变化分期，如阴茎癌，根据癌体大小程度，有无浸润、
2 Z# c- H  q$ i: j* b3 q- m转移等确定；④按特异体质诊断，如对精液过敏症等。总之，有“辨
+ R* m1 C0 v. j" C证”的、辨病的、辨病＋辨证的等等，呈现了多样性，丰富了辨证思
+ A" B, [$ }% f2 t路。 事物本身是多角度的、多层次的，人们反映事物的手段也应该
是多角度、多层次的，如果仅以单一的思维去展现其面貌，往往陷入
( p. T9 f# \0 z" U片面。面对男科临床的实际，采用多种思维结构，必然更全面地反映
疾病复杂状态，产生新的知识系统。
（三）治则与治法
  ]- U$ o, J# ~/ l( y) `- X１整体调节因人制宜：中医药治疗男性病症，呈整体性。中药对人体
9 G; j; F0 |7 a  h& f% ]性腺轴的作用是双向调节的，作用于各个部分的，对维护该轴的正负
/ d  ?# C4 l% u8 j2 s4 m反馈功能有很大的帮助。以临床上男性乳房发育的治疗为例，中医思
) |% M7 {, ~7 ^: T5 |- j! i' p路是疏肝理气，调节整体分泌功能，而非单纯激素疗法。在调护上，
中医男科的节欲、食疗、气功、导引等方法，均从人的整体入手。作
3 d$ y4 ], K5 d为祖国医学的一部分，中医男科学已具有生物—心理—社会医学模式
3 ~; W$ O9 I' h! c  o' i的特点，非单纯的生物医学模式，具有比较先进的医学思想作指导。
: N4 M. r4 ?" }; e# K, R  |/ u9 m中医男科学继承了因人制宜的优点，根据人的体质不同、性格差异、
环境因素变化等，进行相对应的治疗。同时，中医男科的治疗方法寓
& c& k1 P' Q, M" E$ Z心理治疗于针药之中，考虑到未病先防、已病防变等因素，取得了单
纯药物不能达到的效果。
２针对性或特异性治疗：方有专用、药有专司的专方专药与辨证论治
是并行不悖、相辅相成的，在男性疾病中，亦能充分体现这一点。如
( ^. M" Z1 {; M# o9 j+ f9 I' Z' `免疫性不育，中药脱敏汤亦就是脱敏治疗。前列腺增生出现的尿路阻
3 @1 g% C2 H5 \: \1 E塞主要解决小便不通问题，尖锐湿疣主要是针对人类乳头状瘤病毒，
- Q5 @. n+ F  Y" f1 }消疣体，抗病毒，如以穿山甲、山慈菇、板蓝根等组成治疣汤治疗或
6 }4 j- s1 N& a& d6 h* g3 ]$ y# H用五妙水仙膏外用，均反映这一思想。土茯苓作为淋病专药，多年来
) n) ^9 A7 F% V* j" d8 K' I被广泛运用于临床。
1 e# `! j6 i7 R9 {9 w# i" t8 }$ O３治疗观念变化，层次多样：如前所说，中医男科在许多疾病中以补
/ y$ e5 O7 E) V" d' u法占统治地位，而现在随着对病机认识的深化，治疗思想演变为由补
9 j4 Y8 ^" A9 [% t3 v# D" \变通或通补兼施，而通法的运用发展成为通关利尿、通利精窍、通利
5 }$ @7 j1 c' i4 c小便、通里攻下、清利湿热、活血化瘀、化痰散结等等。对某一类病
* D; L+ w& J! i) R. Q6 c的治法也逐步完善，如有人对治精法归纳为九个方面：益气生精法、
补血生精法、补肾填精法、益肾涩精法、解毒增精法、活血通精法、
2 H3 U& P+ @* H( b% h& j3 @止血益精法、降气归精法、抑阳助阴法等。
* M# U2 Y+ `0 [- e1 j/ o４中医男科治疗手段多种多样：有中药、针灸、按摩、气功、药浴、
1 |& N5 ~0 e# g: t# ^, F' X外治等等，近年还出现了电针、电针加灸、挑治、雀啄灸、中药注射
0 Z7 C" c* y' H% E5 [5 i5 P- B! Q、中药喷洒、栓剂等一些新方法。
2 C: @+ {% h4 D6 u8 Z! {; h  M５中西医结合治疗：①发挥各自优势，互相补充。如前列腺增生出现
& \1 {( S# k7 |+ P尿闭，采用导尿后保持导尿管加用中药利尿剂或电针刺激，有效率显
著提高。②药物互补，如精液不液化用滋阴降火中药外，并用颠茄合
/ P9 W# O' W$ ~# g1 {0 ?  G剂效果更为满意。用补中益气汤加氯酚胺治少精症比单用其中任何一
4 ~" h) b6 T1 [( H种药物效果好。③先后治疗，如隐睾症的中西药用药无效应及时手术
。

糊涂王子

中医腹诊学的重建
1 B, m% U. a* x, m0 o/ Z, }中医腹诊具有悠久的历史，但数百年来在我国中医临证几乎免去了腹
+ \( \2 w; z+ [  ]5 \! |- f# Q3 N诊诊病，而在日本汉方医学界，自１６世纪提倡腹诊以来就广泛地应
5 P! }2 t7 `+ \7 O% U, K用于临床，其重视程度胜于脉诊，以至日本与我国学术界争腹诊发明
权。面对这一实际，王氏主持卫生部课题“中医腹诊检测方法的研究
. T) S0 ]' u4 z2 H- F* W及腹诊仪研制临床验证”，在文献整理、科研设计、诊断规范化客观
# i( B% ]7 R0 z2 o: y化、腹诊仪研制及检测验证、腹诊计算机应用系统、腹诊电视教学片
1 W/ \5 E2 F( u; |/ _# S% \3 k) ]、幻灯片及实用临床腹诊挂图、阳性体征及汤药等几个方面进行了系
统研究，弥补了国内长期以来腹诊研究的空白，推动了腹诊的临床应
用。全国中医诊断专业委员会主任委员季绍良教授在王氏主编的《中
国腹诊》序中指出，这一研究使腹诊发展为一门系统的中医腹诊学，
不仅丰富了中医诊法，而且必将有力地推动中医学术的全面发展和临
床水平提高。
（一）腹诊与腹证腹诊是医者运用望、闻、问、切等诊察手段来诊察
患者胸腹部的胀、痛、满、悸、痞、硬、急、结等病变征象，以判断
内在脏腑、经脉、气血津液等方面的病理变化，从而指导临床治疗的
一种体现中医特色的诊断方法，和舌诊、脉诊、耳诊、面诊等中医诊
法一样，也是一种通过局部诊察整体的局部诊病法，是生物全息论在
中医临床上的应用。 腹证是应用腹诊方法所诊得的胸腹部病变征象
' J6 K3 e( D# x) y，即通过观腹形、视腹色、测腹温、闻腹音、问感觉、按腹力、诊压
4 q$ C% O1 g, q* Q痛、探症块、查经络、扪虚里、触膻中、摸神阙等方法所获得的主客
% W0 I) R: r7 [& ]/ I观体征，诸如脏腑、经脉、气血津液病变反映于胸腹部的胸胁苦满、
( o6 p$ I9 y% h5 q: q8 N3 G8 I6 J心下痞、心下痞硬或心下痞坚、心下急或心下支结、心下濡、心下痛
/ [3 T! m( ?1 r8 m" S/ @0 Z# y、心下悸、脐下悸、腹胀满、腹痛、少腹急结、少腹拘急或少腹弦急
、少腹硬满或小腹硬满、小腹不仁、肠管蠕动亢进、腹皮拘急、脐旁
# _. K2 H" z( K& J+ _压痛点等表现。腹证既有病者的自我感觉，更有医者检查所得的客观
5 V/ G" [% u% L体征，是腹诊指导临床辨证、立法论治及处方用药的主要依据。
（二）腹诊基本原理腹诊以中医学基本理论体系为指导，其中脏象、
, F: D# V$ _" R( d' A经络、气血、津液理论不仅说明了胸腹与人体功能相联系的原理，而
+ _$ M& a5 R! _5 h& i( X1 b0 S且是通过腹诊判断病变部位、病种性质的生理学依据。
１腹诊与脏象理论
9 n% O/ p7 D, F! E1 i/ Z5 j( ?（１）腹诊与脏腑位置关系：脏腑以其位置不同，则外应胸腹部位有
' x% y9 ~+ l) j! k5 N, H# r; o. ^9 k别。《灵枢·脏论》曰：“脏腑之在胸胁腹里之内也，若匣匮之藏禁
器也，各有次舍……故五脏六腑者各有畔界，其病各有形状。”因此
4 f& m+ R% W: l2 z! Z，根据病变证象在胸腹的表现部位，在一定程度上可以判断病变所在
- L$ @& h+ F$ g2 g& m2 O脏腑。 由于脏腑与胸腹体表有对应关系，脏腑病变常在其对应部位
见其证象。然而，临证所见亦有不一致者，如脾与胃以膜相连，脾当
: g- [( x4 w" P8 O1 s& B外应左胁，然脾病证象常不在胁部。肾位于脊膂十四椎旁，以正面观
  H- M! }7 y" x当外应上腹两侧，但肾病常不以此为然。凡此皆当从胸腹与脏腑功能
特点之关系中得到说明。
* I8 p" k! f- P; S7 o) y( ~（２）腹诊与脏腑功能关系：前言居胸腹的脏腑，与一定的胸腹体表
- C: k, a8 t# V' Z部位构成对应关系，体现于腹诊上必以脏腑的功能活动为条件，即形
态位置的相应，功能活动相关时方有腹诊意义。此言腹诊与脏腑功能
的关系乃指不因于脏腑位置的特殊对应关系。 例如，脾居胃之左，
外当左胁，然而胁证象多属肝病，而脾病证象却见于大腹。究其机理
，虽与脾经入腹无关系，然以功能相关为其关键。大小肠居大腹内，
主受盛水谷，变化传导，而脾胃为仓廪之官，主腐熟水谷，运化精微
。脏象理论以五脏为中心的特点，决定了大小肠分清别浊、传导糟粕
的功能失常统责于脾胃，故言脾（胃）主大腹。又肾位于腰两侧，然
4 A) ~4 I% `  w小腹区域的病变每责之于肾，此唯从特殊功能联系中方可得其奥旨。
/ V( t% W- c2 l/ O# g* ]* a/ e* e) w此外，腹诊与脏腑功能的关系，还体现在五行生克制化方面。例如，
肾水凌心及肾阴亏虚之心悸，病本于下焦，而心悸之证见于心胸部位
，当从水邪上泛，或水不制火的病机中求得治法。他如肝病而见腹满
, r5 r$ W& `2 T0 `) M、腹痛，脾湿阻遏气机而胁痛，则须从肝木乘土或土壅木郁的关系中
得到答案。
/ K5 M7 u8 c, g( H: [２腹诊经络理论
8 G- ]$ U4 ?, y$ k1 n+ x（１）腹诊与经脉循行：经脉有规律地沿一定路线循行，分布于特定
的区域，通过经脉与不同脏腑的络属关系，使不同脏腑与一定区域构
& b: [7 Q) k/ y: h成特异性生理联系。脏腑有病，相应区域每见异常变化。络脉、经筋
& Z. x9 q8 }( h) ?/ S、皮部在构成胸腹与经脉联系中所发挥的作用，从属于十二经脉的分
5 g/ ^* [- V* R7 @. p, ~$ ^# ~' {布区域。 另一方面，十二经脉除了络属本经相应脏腑外，常与其他
' t4 q! d7 P( s+ \  V3 h( H& J脏腑相联络，而且某些经脉在胸腹部有相近的循行路线，这是脏腑病
& L( m( g- T1 R1 U: v: |! D$ d变常相互影响而外部证象常可错综出现的原因之一。例如，十二经脉
中除足太阳膀胱经外，其余皆贯膈，而且多数经脉过心下部位，所以
3 J* i) b, L# F心下部位证象常见，内属多个脏腑病变。 奇经八脉不直属脏腑，但
以蓄溢调节十二经气血的运行，而参与脏腑间的生理调节。由于奇经
( u& N7 K+ T# w$ I. \常与正经相交或伴行于胸腹部，故其循行部位的证象，多从正经所属
( F' c" `* n. E; }- u5 c脏腑论治。冲任二脉与周身气血的运行尤有密切关系，而且冲脉与足
  {- d) v2 x- t$ f! u少阴经相并，挟脐上行，别有支脉与足少阴之大络同起于肾。因此，
诊冲任脉以候动气之强弱迟数，可知元气之盛衰。
（２）腹诊与特定经穴：某一脏腑患病，常在对应的募穴出现压痛或
过敏，按压特定的穴位，以判断相应脏腑的病变，为腹诊的穴位诊法
。根据特定穴位与脏腑的关系，可针刺特定穴位以治疗相应脏腑病变
。《伤寒论》中治疗肝乘脾、肝乘肺及热入血室，影响肝胆经脉，致
' ]! w1 c& Q6 F2 k胸胁下满如结胸状者，皆取刺期门之法。 值得提出的是，十二募穴
的位置与相应脏腑所居部位甚为接近，或正当其体表投影区，如心募
巨阙、胆募日月、肝募期门、胃募中脘等。但十二募穴中少数在相应
0 w" {9 e; A( y# q. E! E" `* v脏腑所络经脉上，如肺募中府、肝募期门、胆募日月，其他如大肠募
% A& O+ e" h5 {( a（天枢）属胃经，脾募（章门）属肝经，肾募（京门）属胆经，另有
六个募穴则同属于任脉。这就体现了腹部募穴与十二脏腑关系的相对
独立性。另一方面，肝、胆、脾等相应募穴的双侧性，又不得单从脏
- V+ o# m& c' u- T腑位置得到解释，而当与经脉有关。临床上可见某一特定脏腑患病时
" O8 v! N# d( t5 H0 }4 L( z- a，反映相应病变的穴位通常在身体的某一侧较明显。例如，心绞痛的
内脏体表反射出现于左侧，而肝病患者则以右季胁部多见或较严重。
+ ^: a" }) {' p+ ?# o% B, b- l但也有某一脏腑患病，其反射见于对侧或双侧，这种病变反应的多样
2 J% e% C/ `* T8 G4 v4 Q, P0 m性，与脏腑、经脉、募穴之间联系的复杂性是一致的。
（３）腹诊与气血津液理论：气血津液的盈亏直接影响着脏腑、经络
; S8 o1 S. r# b! s% ^的生理活动，关系到人体体质的强弱，正气的盛衰，这也是藉腹诊以
: \7 E! n  h. z  m' b% X! b判断人体整体功能的重要原因之一。胸腹体表润泽，腹壁柔韧有力，
反映了气血充盈，津液和调。若气血津液不足，则腹软无力，肌肤失
润，据此可辨病证之虚实。而气血津液运行不畅或停滞泛滥所致的病
证，又可藉腹诊以辨别病邪性质，对于判断病因病机具有重要意义。
& L1 L0 o) v; E& }" d2 r- X日本汉方医对于病因学的认识，从“一气留滞说”到“气血水说”，
  s, b, F: B0 H6 Y体现了对气、血、水病理变化的重视。以气、血、水病因说作为汉方
医病因学的支柱，在临床上，将辨别气、血、水毒视为诊断之关键，
: n! R% V3 m  Z4 z6 L而祛除气、血、水毒又为治疗之目的。这种认识和汉方医重视腹诊密
切相关，因为气、血、水病理变化常可明显表现出相应的腹证，诸如
# ~4 E# G8 q+ O1 q! r1 R% L1 X6 ~气滞之痞满、水饮之动悸、瘀血之少腹急结硬痛等在仲景原著中皆有
& h9 k7 I" {- t& l) H较多论述，而气、血、水病理变化乃根源于气血津液生理功能的失常
。
7 M7 L) y5 V- ~（三）腹诊临床运用运用腹诊有助于辨别体质强弱，正气盛衰，鉴别
$ e$ k( u+ _( G+ i不同疾病，确定不同证候，审察病机之所属，病因之气滞、血瘀、水
1 Q' I8 e5 L6 \, F饮，指导立法论治，选方遣药，并可据此以观察疗效，判断预后转归
" l2 D5 X- ?' z" \8 T1 I+ F。
１查腹形腹力，辨别体质强弱：先天禀赋、性别男女、年龄长幼及后
3 Q8 t% `1 F6 ]6 o; m8 P天调养因素构成不同个体的体质类型，表现于腹部外形及腹力上也有
不同。因此，通过观察腹部外形及诊察腹力可以辨别体质之强弱。一
+ B4 S0 H* F5 f7 A; A& g; ~6 d5 R般而言，不论男女老少，腹部皮肤均应致密细腻，润泽而无甲错，寒
温适宜而匀称。男子胃经两行微有高起，脐周按之有力，任脉微凹，
小腹充实。妇人腹形多宽而平，两行不起，脐旁软弱，小腹微隆。小
6 U; \( z% z& m; }- _0 P儿腹部饱满而微隆，腹软而匀称。凡此皆为常。若腹部膨隆，腹满松
软，体肥气弱者，此非气血充实之象，多见于阳虚痰湿之体。若腹形
+ F  d( f- D& c5 u- J8 f偏瘦，而按之和缓有力者，不属病态，但若消瘦而按之腹无力者，则
为虚象，或腹部动气，此多见于阴虚体质。
! I0 T' X; z/ {! J0 A2 r9 j２诊腹力，判断正气盛衰、病证虚实：诊察脉象，强调脉贵有神，有
% C: O1 y  b0 m神者，有力也。诊察腹象，也须重视腹力的有无，这是判断正气盛衰
5 U& S' P; D. O$ P、病证虚实的重要方法。腹部切诊柔韧而有弹性和缓有力者，正气多
盛，实证居多；反之，腹部绵软无力者，正气多亏，虚证为多。例如
( e- ]; \; D8 a+ S" K：腹胀一证，气滞、血瘀、水饮、宿食、燥尿皆可为患，病证或虚或
, C9 z/ h3 N# u! T1 |2 y$ `" `实，混淆夹杂，借助腹诊常可获得较明确的诊断。如脾虚气滞腹胀的
( b# k- O" P7 |- k7 F' l3 |厚朴生姜半夏甘草人参汤证，腹诊情况为自觉腹胀满，望诊腹无异常
，或稍有膨满，切诊指下虽饱满，但重按腹力较弱，多无疼痛，或偶
7 E) s  n* k/ z3 e. F有隐痛。根据以上情况，更可辨证为因虚致实，脾虚气滞证，故可用
厚朴生姜半夏甘草人参汤以健脾补虚，行气消胀。若腹胀之属实证者
- g0 S7 Z4 k. ^- X' e，则腹力较强，甚则胀满硬痛，可随不同病情，分别选用厚朴三物汤
、厚朴大黄汤或诸承气汤。
) D5 ]& {* G% h5 z３参腹证表现部位，辨病因病性：注重腹证表现部位，是腹诊的一个
重要特点，以其不仅可借以确定邪结部位，明确病变之脏腑经络，而
0 e" E, s# a( F  y$ O且对于确立法则，选方用药也有指导意义。 胸腹分为上中下三焦，
由于三焦所包括的脏腑不同，其生理特性各有其所别，病理上亦有相
! W  ?. @$ K; X% Y/ q应规律可循，治则相应随之而异。例如，胸部窒闷，病关心肺，多宜
' S; z* L. W" g0 M1 o宣通；心下脘腹痞满，每缘肝胆，脾胃气机不利，故辛开苦降，疏利
4 N4 T$ X4 g4 D; S气机为常用治法；而少腹硬满、急结、冬季痛者，因于瘀血、糟粕结
滞者恒多，其治可佐以祛瘀、通下之品。此就病变大体而论，临证尚
需根据具体腹证，参合全身情况，谨慎求之。 再者，由于人身部位
, {; X+ U% b+ ]7 `不同，生理特性各别，即便腹证特征相类，病因相同，病机相似者，
仍须根据不同部位，同中求异，因势利导。如宿食为患，病及部位不
同，治则有别。故《医宗金鉴》云：“胃有三脘，宿食在上脘者，隔
间痛而吐，可吐不可下也；在中脘者，心中痛而吐，或痛不吐，可吐
可下也；在下脘者，脐上痛而不吐，不可吐可下也。”
４据腹证，运用经方：这是本着腹证指导辨证论治的特异性，主要根
据《伤寒》、《金匮》所载有关汤方的适应症，而运用经方。病有主
- V& r! u* o2 j! o7 y证，方有主治，方证相对即是仲景学说之一大特点。 考《伤寒论》
、《金匮要略》所载近300方，皆条列其相应主治证候，而其中腹证
& H6 O7 _7 a% ?% K4 ]往往具有特殊的辨证意义。如伤寒误下，“心下满而硬痛者，此为结
# u# x8 q: V% G胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半
夏泻心汤”。又如“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小
* ^' r- f. E" t% I2 W: U# s6 W陷胸汤主之”。因此，分析证候之主次，把握作为主证的腹证，有是
证，用是方，常可取得满意效果。
（１）据腹证、定病位、选方剂：由于某方剂所主证候的归属脏腑病
5 P% G! M- s+ [5 V' q4 g位有相对特异性，而根据腹诊区分可判断其病位、病性，因而可以据
& m* m) c- N' t9 m% w2 X# r腹证，定病位，选方剂。如《伤寒论》中柴胡剂主治之证，多有胸胁
苦满之类的腹证。据此，可以胸胁苦满作为使用柴胡剂的标准之一。
7 b% [. I: A' L' v' c王氏在临床上根据这一原则，把握枢机不利，胆气不和的病机，用小
2 f8 h- p: u* J8 u- p# m4 C, H柴胡汤加减治疗多种病证，不论外感内伤，总以胸胁苦满为眼目，疗
% q- n  a" T5 R9 _效显著。
（２）察局部、明脏腑，整体论治：腹诊虽属局部诊法，但可反映整
体功能状况及病理变化，因而对局部腹证的治疗措施，其作用往往是
- ?4 t' b4 q2 P+ ?; w3 f全身性的。因为腹证部位与内脏之间既有对应关系，更有重叠关系。
诊疗某些全身性疾病，亦须注意诊察局部腹证。 王氏曾治一女性患
; w$ }" k7 u+ Q8 x者，47岁，腿肿反复发作一年余，伴面部浮肿，眼睛发胀，无腰痛及
大小便异常，曾在多处医院诊治过，均未好转，腹诊发现腹直肌紧张
0 t& S% Q$ Q' X! S; M, Z，右胁下出现胸胁苦满征，此乃四逆散腹证，试投以四逆散，结果３
$ I! U! w! K8 t  M' r" Y% w剂过后，腹证消失，腿肿也奇迹般地消失，随访半年，未再复发。
8 g5 R3 p# N3 \1 j（３）针对特异性腹证，治疗全身性疾病：某汤方作用于某个腹证具
! Y! J# ^8 M( l( t5 k有特异性，而这一腹证与局部相应脏腑并无必然联系，而是由于某些
' a: s) j$ K" z/ @+ @. N全身性疾病而产生了这一腹证。如柴胡桂枝汤对于胸胁苦满伴腹直肌
拘挛的腹证具有特异性作用，临床上常用此方治疗某些癫痫，只要具
2 D7 s" n& [* v& ]有胸胁苦满和腹直肌挛急等腹证的存在，即使癫痫停止发作，癫痫波
0 w# b! }; o6 \: q9 q消失也可继续用药，直到腹证消除。由于其治疗作用是调整体质和机
4 ~/ \7 @" \- j0 Y能状态，故疗效较为理想。
$ E+ ?5 i- F8 P$ ]（四）腹诊研究的思路与方法
0 T8 ~7 ]6 U* J0 M  R& M& Y王氏认为腹诊研究应采用传统方法和现代方法并举，临床研究和实验
研究同步的方法进行，可分以下三个阶段。
第一阶段：进行腹诊文献整理。系统研究中医腹诊理论，对前人传统
的腹诊检测方法进行全面系统研究，总结其规律，并结合现代临床实
$ Z' K2 @# y3 s2 h+ ^5 g/ B8 E际，制订出具有中医特色的，并具有现代检测方法内容的腹诊科研设
计———在此基础上对腹征、腹型、腹部寒温、腹部穴位等方面进行
# K% E# B" T5 g3 t, J% y7 M/ e系统临床观察，积累第一手资料。
第二阶段：利用传统方法并结合现代多种检测手段、方法和仪器设备
0 N8 o( c5 }( w0 r. R# s对小腹急结、心下支结、胁下痞硬、胸胁苦满、心下痞滞、腹胀满、
, U& O3 |# t( B- h% b0 j3 ^小腹不仁等各种腹证进行综合研究考察，提供腹诊客观指标及依据，
定量分析。研究与内在脏腑病理变化相应的胸腹部位的表现特征，提
供特异诊断信息，并包括虚里诊、脐诊、腹部穴位诊等内容。同时进
( p+ T% y6 q) P+ \+ A行腹诊仪的研究设计和制作。腹诊仪的检测范围包括腹部寒温检测系
统和腹部胀满检测系统。
" ~( l, [4 {8 P3 p- n+ e第三阶段：①在获得大量数据基础上，进行客观分析，编制软件，利
用电子计算机进行腹第五卷１５８诊系统的信息储存和临床应用。②
对研制出的符合临床实用的腹诊仪进行临床验证，以便将来能在临床
# L9 G& @+ [! d( H9 G) \上推广应用。③编制腹诊教学录像片、幻灯片，为临床教学提供形象
生动的客观教材，以解决多年模糊不清，难以言明的问题。④腹诊现
4 r! n6 B. U5 z" \2 |代研究的最终目标是通过腹诊的检测研究，运用传统方法和现代方法
、手段，使腹诊检测系统化、规范化、客观化，使腹诊成为一个独立
1 y3 `* X( K1 d3 E6 u* Z, J3 T; V的内容，丰富充实中医诊断学，成为中医辨证论治的重要组成部分。
) A" A) n( u# E- u' z
7 {; I9 {3 Y0 L1 f, L
& G/ R+ D4 Z; U* I, _藏象学说的确立
中医藏象学是中医理论体系的重要组成部分，是临床各科辨病辨证的
: s8 v) u0 T: u# _& k理论基础，王氏多年来致力于藏象研究，多有创获，７０年代末即与
. ?5 e- `! n% [盛增秀氏著有《脏象概说》一书，影响颇巨，并为日本刊物连载，此
后他矢志不移又撰写研究藏象的大量论文，并着手进行《中医藏象学
! g- ~3 \% |  P5 z7 g, G* h》的主编工作，历经六载，以成浩卷，该书对中医藏象学说作了理论
/ S* V0 P6 E$ C! h( u: e& K的构建与完善，第一次将其从学说地位确立为学科地位。
（一）中医藏象学说与中医理论体系
( B0 u2 G& @" }- E- {众所周知，中医有其自身的理论体系。这一理论体系包含甚广，诸如
( M. t9 P% }* N# N* G. P# R阴阳、五行、藏象、经络以及病因、病机、诊法、辨证、治则、预防
、养生、运气及药物、方剂等。中医藏象学在中医基础理论中，不仅
8 n$ t0 B  t- i* Z涵盖了中医解剖、生理、病理等多个基础医学方面等内容，还外延于
! F+ s" ~# m: r  q% k中医发病、辨证、诊断、治疗等多个方面，换言之，它不仅是阐明人
体生理活动与病理机制的中心环节，也是临床治疗学的理论依据。中
4 n! }& K7 g  `4 b医学的基础理论说到底是对人体生命活动和疾病变化规律的理论概括
0 _9 g7 M  M. e% E1 f，藏象实质也就是人体生命的实质，舍此，其他则无所依附，也就无
从谈起。 中医理论体系的发展与藏象紧密相联，而藏象学的每一里
" h, X2 V% V, f( M程，便是中医学理论体系新的延伸。这种延伸又是在不断承先启后中
- g2 J3 r2 \. l6 d0 m得以继承发展，如李东垣继承张元素脏腑辨证、脾胃论治的卓越成就
+ [/ l* b6 y  [- @8 g1 U1 X，而以《脾胃论》名重医门，影响后世医学；薛立斋之所以脾肾并重
9 m3 R  `3 @, S5 s0 t! Z+ B，一则私淑东垣于补脾，一则遥承仲阳而补肾；张景岳又兼收东垣、
立斋之长，对命门水火、脾肾元气又多发挥；叶天士在继承李氏脾胃
之说的基础上，又创立了胃阴学说，使脾胃学说更趋完善。由此看来
0 f3 V9 c, {, w3 W7 R! l5 _. \5 `，中医理论体系是以藏象学说作为轴心，不断前进的。重新认识和确
立藏象学在整个中医学中的地位，对把握我们研究的目标和方向有十
+ `: C( p& ^+ G; P: M分重要的现实意义。
（二）中医藏象学形成与发展
( h  `( j3 T" B( g( J, X从藏象学形成发展来看，它在认识论、方法论上体现了以下特征：从
整体观出发，强调人体内在的联系与统一，并强调五脏是产生精神活
, G/ o5 t. d0 ^3 u( n: V动的物质，强调人与自然的联系与统一，突出了脏腑的时间要素，即
5 \/ A. r7 w, y/ I+ ~) y! i; a五脏四时阴阳；虽以一定的解剖学知识为依据，但主要以五脏为主体
，突出五脏功能系统，并以生理与病理相结合；以阴阳、五行作为说
9 d2 m; j2 e$ A+ f8 ]理工具，建立藏象学说的理论框架。 近年对中医藏象学，有以“脏
/ W. J- l2 V% |象”名之，有以“脏腑”名之，将“藏”易“脏”，脱离了藏象本意
. F3 |2 z( {" B% L5 @% \。 中医藏象学，“藏”有内脏和藏于内的意思，所谓“如藏匣之器
”；“象”即形象与征象。所谓藏象，就是指内在脏腑的生理功能活
动及病理变化反映于人体外部征象，而这种征象客观地反映了内在脏
腑的机能变化，从而作为推论或判断脏腑机能变化趋向的依据。藏象
学说是建筑在人们生活实践、医疗实践和解剖实践三方面基础之上的
，尤其是在活体上观察到的人的“生理变化”和“病理征象”成为藏
; _: ]  h- X. w% e0 p9 o象学说形成的主要客观基础和特色。但另一面我们也应看到，中医学
- |  f0 t" h4 C在人类认识自体方面曾处于先进行列，2000多年前，就直接进行了人
5 `3 K3 b8 Y. h! N3 T0 W8 ~. b体而不是动物的解剖，《内经》中的有关记述不但其体表解剖比较正
5 C& y/ x* X6 l8 `( e2 p3 D6 n& s确，而且有关内脏大小、性状、部位、重量、容量、相互关系方面有
许多记述同现代解剖学基本相近，这说明重视人体的形质与功能才是
# W% V% S7 E. h" H8 d中医理论发展的源头。由于历史的原因，中医藏象学逐步代之以功能
研究为主导而对解剖形质的研究被逐步淡化，这不能不说是自身发展
的一种退化。 我们在藏象学的研究中，深感藏象学蕴涵丰厚、博大
精深，反映了历代医家的哲人睿智，它所展现的文化特质、理论模式
，对人体功能与疾病机能的发现和理解，是其他医学所不具备的。
& f6 U6 _- g, o1 ^因此，它所提供的理论事实不仅一直有效地指导实践，而且包含独特
$ W. j9 T# D6 j/ r- d# l3 Y的生命认识方法和系统。 若能深入探索，将有许多惊人发现，另一
* h; G! p8 i9 d" Z0 d方面，我们在惊叹前贤深邃思想的同时，也感到自身存在的问题。
从总体上说，由于在当时历史条件下，主要运用黑箱方法研究人体与
疾病，虽然把握了总画面的一般性质，却难以看清画面的各个细节，
这不能不使它产生模糊和思辨性，代替事实的现象，限制了自身的发
  t" y! Z+ D* x; @) I) T展。其次在中医藏象认知体系中，由于概念表述不一，产生了多歧性
  h  \% @8 Q3 E7 ?。 如心与外窍，有主舌、主耳之歧。 对脏腑功能的论述也常常“相
互为大”，各有所倾。讲心，“心为五脏六腑之大主”；讲命门，是
人体生命的根本，为主宰十二官的“真君真主”；讲胆，“凡十一脏
6 e. [4 f0 K$ o, D0 {5 L取决于胆……”对脏腑关系后世医家亦有认识不同。如明·李梴《医
( P, [+ ^% C6 @9 D  A学入门》的“脏腑相通”理论，与医籍所说的心与小肠，肺与大肠等
, Y' F4 o9 V' [) {5 t不同，而提出心与胆相通；脾与小肠相通；肺与膀胱相通等。以上可
见藏象理论中存在着多元性与不确定性，从而形成了形质与功能矛盾
，一事多义的矛盾等，不能不使学术发展受到影响。今天，客观评析
这些问题，将有助于对该理论体系的规范与提高。
( ]9 s  I3 ~) ~1 H（三）中医藏象学的确立与地位
藏象学2000多年的发展历程是迟缓而艰难的。近半个世纪以来对藏象
) Z9 e6 S7 t0 Y. o学进行了多学科、多方位的研究，它的深入发展将有助于对藏象实质
的了解并逐步走上实验道路，应该说是一种可喜的进步。但是也应看
到，有的实验指标缺乏特异性，有些模型的建立与中医理论似是而非
/ ^' M: \  K8 T! @3 F) U. O, @( D! c，最终未能触及藏象本质，应该总结经验进行深入探讨。该学科的理
论思维近百年来几乎没有大的进展与突破，中医藏象学若不提到一个
重要位置来，必然影响中医学的整体发展。基于上述，我们应以高度
! {, N6 W- l  U+ c的历史责任感加以整理提高。 首先应对中医藏象学进行理论完善与
构建，将其从学说地位确定至学科地位，学说只是一种学术的主张与
, Z( S/ f: p* _7 A3 k" F1 {见解，而藏象学已具有该学科的理论体系与实验基础，从学科特征来
0 F8 B/ P! T5 W2 t. M说，藏象学具有独立区别于其他学科的特性，亦有自身研究对象和范
畴。藏象学的确立，无疑是中医理论的推进与发展。 对藏象学的概
4 {& {  k0 j' O5 f" @$ ]( l* E: I念及研究范畴亦应加以确定，对藏象的基本特点，除对整体观的表述
" K( C" A7 N2 W) u  P! _# s外，诸如藏泻、升降、开阖、动静当皆有所论，对每一脏腑的论述，
: Z2 i& f; t( M0 O& M0 `& `" L包括阴阳、五行属性、生理特性、功能与体表关系、是动病、所生病
$ }+ p$ w3 r/ S8 N) k, ^、与其他脏腑关系、与自然关系、脏腑病因、病机、发病特点、病证
、脏腑辨证、治疗大法、治疗特点、方剂、药物、自然疗法等内容，
从而构建一个完整的系统。对藏象学中的重大命题，当予进一步深化
或重新梳理或予正本清源，从认识论、方法论和哲学角度使诸如“三
焦”等一些未得解决的重大学术问题获得新的认知，反映前贤的认识
6 q9 l6 p0 p) {& y* v和依据，展现当代研究思路与成果。 一门学科的理论体系是随着人
们的认识不断发展的，如既往对肝的辨证中只有肝阴虚和肝血虚，则
应补充肝阳虚（肝虚冷）和肝气虚（肝气不升）证治，在脏腑生理与
% K2 y$ b: O' n; a2 G病理中，对男子精室等方面亦当补其阙如。 有些理论争议，从历史
发展源流和在总体考察的基础上，进行取舍，如心主神明与脑主神明
问题，但从藏象理论主流和实践运用来看，人的精神意识思维活动统
归于心而分属五脏，故应以尊重自身理论体系为立足点。 阴阳五行
: W( ?4 r8 A+ @; B8 O能否在藏象理论的叙述中被取代？历来争议较多。我们从藏象理论体
系中看到，脏腑阴阳不是简单的属性划分，而是关系到藏泻、动静、
升降等生命活动形式及阴阳之气的多少，并直接涉及到方药、针刺的
: ]# U# X) ?/ j运用；而五行学说亦不是随便赋予，其中包括五行同位的联系、五行
生克关系（相生相克、母子定律与乘侮）、五行互藏和隔二隔三治法
/ J% b% l$ i) n( M等，无此则无以说明脏腑生理病理及治疗的复杂关系，在历代医家中
亦多有五行制化进行论述的，如明周慎斋《慎斋遗书》即运用五行亢
8 r: W6 z2 x: N害承制的规律，以论证五脏之间复杂关系，《本草述钩元》谓“慎斋
善以五行制化推人脏气而为剂量准”，如果丢掉了这些，则藏象失去
了论说的维系。 任何一个专业知识的体系都是由无数相关的概念的
聚集，在诸多定义、名词、概念系统的规范方面必须作出努力。科学
5 N) K9 c- N( E6 {研究的目的是为了推动学术进步。王氏引用《第一推动》丛书总序的
一段话：“科学总是寻求发现和了解客观世界的新现象，研究和掌握
新规律，总是在不懈地追求真理。科学是认真的、严谨的、实事求是
$ E8 \. `" Z3 x6 D的，同时，科学又是创造的。科学的最基本态度之一就是疑问，科学
的最基本精神之一就是批判。”他认为这也是研究藏象学的指导思想
。

糊涂王子

《伤寒论》的研究
王氏认为，欲使仲景之学更好地运用于临床，必须使伤寒研究归真返
朴，发扬精义。他根据自己长期担任中国中医研究院研究生《伤寒论
; T  y# c/ ], x' [* ]# P* L  q》教学工作体会和多年运用经方的临床实践，提出自己的独特见解，
皆发前人所未发，其中“不独为寒论”、“提纲非纲论”、“六经非
经论”、“无分经腑论”，令人耳目一新，将仲景之学推向更高的研
- r$ J3 S% Q* K3 m- E( v究层次。
. i- u# f6 g& ~: v# A$ k$ ~（一）伤寒不独为“寒”论《伤寒论》作为一部外感病的专著，“伤
寒”二字实是“外感”的同义语，不可理解为狭义的伤寒，或伤寒种
2 R7 O3 C1 p" Q7 {4 a7 m种病。弄清“伤寒”和“寒伤”，对于全面认识原著及消除寒温之争
" ?' w/ k7 u$ j: V6 W% F，有着实际意义。 《伤寒论》不仅论及了狭义的伤寒，而且论述了
, s: j& h. P; ?7 ?中风、温病、痉、湿、?等病症，实际上包括了六淫疾病。王叔和《
伤寒例》讲到了六淫之气的一般时令病，谓“春气温和，夏气暑热，
2 N( G7 C& M* Q( y7 u' {( F秋气清凉，冬气冰冽。此则四时正气之序也。……其伤于四时之气，
皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”他还强调“一岁
之中，长幼之病，多相似者，此则时行之气也。”指出这是“非其时
而有其气”，还直接引用“疫气”一词。 从治疗角度来看，白虎汤
、栀子汤、麻杏石甘汤、白头翁汤等，均为治疗外感热病具有独特疗
' L, k+ T* J6 q. q& n+ R+ \效的方剂。所制方剂，不仅一直广泛使用于临床，而且后世医家许多
. Z1 h4 u+ m% \治疗温病方剂亦从《伤寒论》方化出。如化斑汤即白虎汤的加味，一
. y  l! e, ?% P甲、二甲复脉汤皆由炙甘草汤衍化等。即使是四逆汤、桂枝汤等辛温
/ n  R  Z* k$ D2 V方剂，在温热病的不同情况下也可以应用，所以说伤寒温病无分泾渭
。
/ j. C. u! l; ]0 @( w  h（二）提纲非“纲”论所谓“提纲”，自当对某篇或某病有“提纲挈
" \" i) i$ T; E( w% n领”的作用。长期以来，许多人将《伤寒论》之第１、108、263、
/ @+ V' m% P3 o! Z273、281、326（条文号码按明·赵开美本）等六条条文，称之为“
六经提纲”或“纲领”，但这六条条文实际上并不具有“提纲”之意
$ R, D' |3 k! Q- L6 O义。“六经提纲”始自柯琴，所谓“仲景六经各有提纲一条，犹大将
立旗鼓，使人知有所向，故必择本经至当之脉症而标之”（《伤寒来
苏集·伤寒论翼》）。之后，《医宗金鉴》、《伤寒论浅注》等书亦
作如此论。自中医学院全国统一教材第一版、第二版《伤寒论讲义》
及1979年版全国中医学院教材《伤寒论选读》，均将上述各条标明“
××病提纲”。有关杂志、书刊为“提纲”申言述义者，更不下数十
篇，可见“提纲”之说由来已久，早已根深蒂固。 “六经提纲”，
不能反映太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，不能
概括其特征。 第１条“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”只
有太阳中风、伤寒可出现这一脉证，而太阳温病、湿病、中?并不出
现，且“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”就以“不恶寒”作为
7 S* g3 z- ?. N# S2 m3 V$ A与伤寒、中风的鉴别要点。第180条“阳明之为病，胃家实是也。”
“胃家实”以里热实证为特征，阳明病还包括胃不实者。如不能食的
“中寒”证（190条）；胃中冷、水谷下利的“痼瘕”证（191条）；
胃气空虚的“谷疸”证（195条）等，第263条“少阳之为病，口苦、
% n( j6 A# d4 N2 u+ v+ y咽干、目眩也。”更不是少阳病所特有，太阳病、阳明病均可见之，
临床仅凭口苦、咽干、目眩三症实难断为少阳病。第273条“太阴之
为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结
3 U4 |9 V" K/ K# P% [. j9 B硬。”意在揭示太阴病为里虚寒证，但太阴病有表证（276条，太阴
病，脉浮，桂枝汤发汗）、实证（278条脾家实）、湿热症（278条太
" x) S% m3 r& c" X0 |阴发黄）。第281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”可少阴病不
5 |9 y. J$ i- ^/ @. E尽为虚寒，少阴“三急下”的320、321、322条，则是典型的少阴之
里实证。第326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而
7 x& d# k* e7 V9 H8 d欲食，食则吐蛔，下之利不止。”只反映上热下寒、寒热错杂的证候
，而厥阴病还包括“厥热胜复”。 王氏认为，上述六条本不是“提
纲”，而是强拉到“纲”的地位上的，这样以“纲”来解释纲内之各
8 w2 h/ `5 h* B篇或各病，往往文不对题，无法加以引申和联贯，而且它把人们的注
意力引聚在“纲”上，而疏忽了对全篇每一病的动态发展等情况的认
识与理解，造成学习上的失漏。同时，由于提纲本身的不严密，引起
2 X4 @- {0 x8 D许多无谓的争论，导致思想上的混乱，阻碍了对《伤寒论》更深入的
研究。所以，“提纲”之说必须打破。
（三）六经非“经”论
《伤寒论》太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴三阴三阳病，自宋
·朱肱《类证活人书》以“太阳经”、“阳明经”等称之以后，汪琥
6 N4 J8 P* C0 J响应此说，谓：“仲景书止分六经，不言手足，其实则合手经而皆病
。”（《伤寒论辨证广注》）遂致“六经”之说蔓延开去，沿袭至今
，影响甚大。《伤寒论》诸多谬说曲解者，皆与这一“经”字有关。
7 p8 A7 g+ s" o7 Q% s仲景只言“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨太阴
$ n. I3 o9 ]+ s4 J  }3 F病脉证并治”等，从未说过“太阳经病”、“阳明经病”、“太阴经
" h* p% _/ |+ w9 A# Y$ v' v病”。《伤寒论》全书找不出“六经”二字，“六经”之说，实强加
于仲景。诚如章太炎先生说：“仲景本未用‘经’字，不烦改义。”
（《章太炎医论》）有人说《伤寒论》第４条、５条、８条就是讲传
经的。恰恰相反。这三条却证明无传经之说。 “伤寒一日，太阳受
. P  O! q& j- E. b& P$ A! i之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”（４条
）。“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”（５条）。有人
: g! _- @- M6 w抓住“为传也”三字大作文章，说“传”就是“传经”，凭空在“传
”后加一个“经”字。又将第８条的“再经”，强解为“传经”，无
% j' b, H6 ~( {中生有，进行曲解。何谓“传”？传非传递，乃是传变之意。如《素
% y. u, _' k: D$ s4 r问·水热穴论》：“人伤于寒，而传为热。”王冰注：‘传’，为‘
# F! \0 g) J/ x" a, C转’。用今天的话来说，就是“变化了”的意思。何谓“经”？何谓
$ b7 }! s+ O" Z+ J$ A$ G“经尽”？何谓“再经”？何谓“经不传”？《伤寒论》对外感病中
的某些类型大体以六日为一过程，叫“经”。第一个期限过了叫“经
尽”；如果病未痊愈，又进入第二过程叫“再经”。所以说，太阳病
* f" d4 V+ h9 t7 y: W头痛经过七天以上，已经经过了一个期限（即“已行其经尽”，注意
+ q. A$ \$ J. d非谓“传其经尽”），一般可以向愈。并不是这六天当中日传一经，
今日太阳，明日阳明，后日少阳，而后太阴，少阴，厥阴，第七天再
回到太阳。在外感病（包括急性传染病）中，其发病和向愈转归都有
一定的时间。注重病期的观察，对于这些疾病的鉴别诊断和治疗、预
后都有重要意义。值得指出的是，仲景言“行经”、“过经”等多与
时间并提，如：“太阳病过经十余日”（103条），“伤寒十三日，
- K$ a9 `* V1 }过经谵语者，以有热也。”（105条）这对我们是很好的启示。所谓
六经循经传是讲不通的。盖经气之行，无有休止，各有所处，三阴三
' h1 K  {5 ]& m! s阳难道值日受病不成？谁又见到过疾病如此传变？故仲景认为“使经
( k8 v$ B" k2 I: e. F  {( Z不传则愈”。17条有“过经”，114条有“到经不解”，“经”皆指
$ I" V: X- H! O3 v% v: Q期限。有人头脑里先存有“传经”之见，所以才处处看成传经。 王
氏认为：去六经之说，则可去晦返真，澄清概念，重新回到仲景三阴
三阳六病辨证体系中来。仲景是以太阳病、阳明病、少阳病、太阴病
4 h$ W$ K! u- g、少阴病、厥阴病作为区别外感疾病的不同类型，三阴三阳是划分“
+ g: c7 n& |4 t, z病”的概念，从总体上看，三阴三阳六病各有基本特点和属性。由于
病邪的质、量，体质的从化和治疗恰当与否的关系，可不断影响着病
情的变化，既可由阳转阴，又可由阴转阳，既可由实转虚，又可由虚
转实，时刻处于动态的演变之中，而绝不是单纯的经络配属的概念。
) _, R# t6 D; _5 S: ]至于疾病与脏腑经络的关系，则表现在某一病的各个具体证候之中，
) p$ N; i, i6 Q9 j- g即如太阳病中可出现多种脏腑经络的病变，不可只用太阳经解释之。
三阴三阳是既有联系又各立门户的并列的六病。六病之中又包括阴阳
表里寒热虚实种种证候。太阳病有中风、伤寒、温病、湿痹、中?等
。因此，不能把太阳病、阳明病等理解为证候群，也不能说成是阶段
2 W9 L! u5 A! `1 t" }. n( n9 `形层等，只能理解为外感病的六大类型，而每一类型之中又有多种病
变。 “传经”之说既破，使“日传一经”、“传足不传手”、“循
$ j6 A+ W! r  I经传”之谬说站不住脚，而可入仲景之门墙，正确地理解《伤寒论》
3 ?1 W. i) \5 U+ ]% Q，阐发其真义。过去，由于用某一经络脏腑与某一病机械配属，结果
条文解释不通，常常回折穿凿，捉襟见肘，致一部活活泼泼辨证的书
3 u1 y  A% K9 U  D: H，变得死板教条。很多争议性问题，也随“传经”之说破灭而烟消云
- r. L3 I0 w1 a9 {5 Q% B散。如少阳位置之争，对少阳位于何处的分歧，实受“六经”传经次
8 l3 ~" u% L# x* z5 V递的影响。少阳病作为外感病中的一种类型，根本不存在位于三阳三
阴之间（即阳明、太阴之间），还是位于太阳、阳明之间的争议问题
; b# M/ V. _% G$ o4 p1 h1 D$ T。厥阴病的争论，抛开六经说及气化说的桎梏，把厥阴病作为外感病
7 D. ?! g9 Y# J3 K9 D7 O: O中的一种病型理解，就无须争议。阴阳消长也好，寒热错杂也好，寒
$ g6 G9 O. H' L3 E厥、热厥也好，根据不同证候进行辨证施治，根本无须多费口舌。
' X8 d  Y( r2 ?6 w. D（四）无分“经”、“腑”论王氏认为，六经既破，“经”、“腑”
3 Z8 S7 b. [5 X7 L' t$ q之论亦迎刃而解。但多年来，为什么在《伤寒论》教材或许多有关著
' S6 f$ b/ e5 @9 a& d! y作中，人们习惯于将太阳病及阳明病分为“经证”及“腑证”，而少
" o$ Y8 l1 W- W, |+ O4 j( g阳病，伤寒诸书从不作“经”、“腑”论，三阴病中“经”、“腑”
更无人问津，不知同一三阴三阳病，因何“另眼看待”？提出这一问
( `% X* r! `* e+ w题，就是要还《伤寒论》本来面目，澄清思路，不为有些本本所左右
。 按划分“经”、“腑”的说法，太阳经证即太阳经脉的病变，太
阳腑证则是太阳腑膀胱的病变，事实上，《伤寒论》冠以“太阳病”
的许多条文有的具有表证特点，有的则具有里证、热证、实证的特点
+ x6 K8 ~4 D4 d( n; a8 D8 \，说明太阳病包括了多种病证，具备了八纲内容，否定太阳病就是手
太阳小肠，足太阳膀胱等某经配某病的论点，不等于否认伤寒六病与
经络脏腑的密切关系，而是认为六病任何临床表现的病变属于何种脏
腑经络病变得作具体分析。如94条“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先
振栗，汗出而解，但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解
0 C! O% I0 T/ K' l1 p& K，若欲下之宜调胃承气汤”。显然是太阳病中胃肠燥结的病变。103
条“太阳病，过经十余日反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先
予小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤
9 B9 \  @/ r, e9 e6 \! Z. @下之则愈”。这里的“呕不止”、“心下急”、“郁郁微烦”表示胃
4 j3 X% n9 _) S2 t肠邪热壅聚，肝胆气机郁遏，非太阳经脉之病变显然，有人不敢正视
此点，硬说本条是太阳阳明合病，既是合病仲景何不直言？若此136
5 v# T/ R# z/ {' C- C! i条“伤寒十余日热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”与165条“
$ r7 N0 L& W2 [伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”是
4 X- U6 ?7 M' e& l- H否皆为合病？如果可以人为的据汤名而定，则“合病”、“并病”本
$ b9 v) m6 l, d& b: ?/ n身还有什么意义呢？至于“太阳腑证”则更令人不解。如五苓散证本
太阳病，发汗后或自汗，出现小便不利或烦渴、水逆等症的水气不化
之证，而未提及“蓄水”及“膀胱”之字样。“水气不化”与肺、脾
- i4 \8 k: r7 J: @4 v4 Y、肾及三焦等许多脏腑有密切关系，又怎以独责之膀胱呢？又如“蓄
( _6 w, T3 s1 g$ K, ^% e血”证，既非膀胱之病，更无血蓄于其中。从临床表现上看，四条“
+ T0 s- K% }$ T, r) a9 [. l# L$ X$ P蓄血”证的主症是：小腹急结或疼痛，其人如狂或发狂。而膀胱功能
与精神活动无关，又怎能引起“其人如狂”的精神症呢？且膀胱主气
8 P/ _. I+ N" J5 B4 ]- a" k化司小便，其有病必然要影响排溺，但原文却反复强调“小便自利”
，可见其病变并不在膀胱。从方剂作用来看，桃核承气汤及抵当汤（
& n0 B& J3 q, {: a丸）皆义在通瘀使血从肠道而出，大黄、桃仁、水蛭、虻虫诸药无一
味作用于膀胱。由此可见，所谓“蓄血”证，既非膀胱之病，更无血
蓄于其中，“血蓄膀胱”的说法是不成立的。至于106条的“热结膀
胱”，如果联系124条的“热在下焦”来理解，就不难看出这里的“
膀胱”，实际上是指膀胱所在的下焦部位，而不是指具体的膀胱腑（
2 @$ x* X! N; L2 Y7 g/ n这亦可为以下论述所证实）。 厥阴病篇第340条言“此冷结在膀胱关
/ N# F: }* c6 p9 f# L- h元也”，这里的“膀胱”能否称之为“太阳腑证”？仲景在《伤寒论
》中是常用这种文法的，如在“热在皮肤寒在骨髓”一句中，“皮肤
”与“骨髓”即泛指其大概部位，“胃中有燥屎五六枚”的胃，实际
0 R  c% S$ [1 V; g) o/ H0 g6 M上亦指胃肠部位。 关于阳明经证、腑证，182条只提到“阳明病外证
) ~& W3 H8 F7 d; X! ?9 B  A云何”？181条提到“内实，大便难者，此名阳明也”。这里只谈了
/ M& ~$ N. W4 d3 N  B“内”、“外”，并未言“经”、“腑”。而如果称白虎汤为经证，
6 G1 I. V$ C  H- J7 J% f4 O承气汤为腑证的话，那阳明病中的其他病证（中寒、中风、痼瘕、黄
疸、呕吐等）将何以待？太阳中用白虎，可否称之为“阳明经证”？
. v5 F& U: R4 H$ H; g. {. O% Y总之，将太阳病、阳明病等视为太阳经病，及阳明经病，并由此出发
! L7 L: d) O8 Q/ J7 m2 k，硬从太阳病及阳明病中强分出“经证”、“腑证”，实言仲景之所
未言，而有悖仲景之所言。既于原著中无依据，又在理论上站不住脚
，于实践中无指导意义，故应及早地彻底废之。 六、《内经》研究
# D: W' Z; ]+ E, t6 |9 I0 H王氏自70年代始，对《内经》进行了全面整理与专题研究，主编了《
$ L( y1 P' y% g/ H  G9 l9 L黄帝内经专题研究》，编著《素问今释》、《运气学说的研究与考察
* S! c! B+ I" T8 |" G》等书。认为《内经》是中医理论体系的源泉，只有追本求源，才能
贯古通今，其主要研究思路和方法可归纳为以下各点。
（一）通读原文把握总体攻读《内经》原著，实为研究《内经》的首
要一环。所谓攻读原著，就是要对《素问》、《灵枢》必须逐篇逐句
3 b) E$ N* X" o. B/ o5 R. g  g攻而读之，只有这样，才能把握全貌，将一部《内经》了然胸中。只
# i3 n# n+ X; S, u有经过通读原著，才能对《内经》的整个学术思想体系有全面的认识
。否则，只能是管中窥豹，见其一斑而已。 兹将《内经》理论体系
+ n% Z0 h5 x; [+ K列表如下，以供参考。 从上表可知，《内经》理论体系内容甚广，
2 q$ \1 I* N$ l它包括了脏象、病因病机、病证、诊法、治则、五运六气等六大学说
0 p2 e! r" T! S; r1 G。
（二）独立思考提要钩玄在通读《内经》的基础上还需提要钩玄，如
只通读，往往茫然，所以要抓住每篇的重点、疑点、难点做读书笔记
) Z0 `, v, N1 u; c或卡片。
１提要卡：对《内经》每一篇作出内容提要。如《素问·病能篇》提
' [& A# [* c% J0 W9 F出三点：①以胃脘痛等数种疾病的病因、病机、病态、诊断与治疗如
  V  D. a# n4 Z何，提示人们临证观察分析病态的意义和方法；②讨论了阳厥、酒风
的病机及治疗方剂；③论述了揆、度、奇、恒的涵义。
２节录卡：对一篇中的某一段或几段重要内容进行节录分析。如《素
) }, @; N* u/ @' ]6 }: s) K问·生气通天论篇》：“凡阴阳之要，阳密乃固，……精气乃竭”一
$ \" i/ w2 K) x$ e; m; e( ?4 }段，提示四点：①阴阳平衡的重要性；②阳气在阴阳平衡中的主导作
  h8 J5 i( m$ ?! z用；③阴阳失调的危害性；④调和阴阳是治病的根本法则。
% o, \; h, R) N6 \" t３索引卡：对某些篇目名词作出索引，如“四维”相代《内经》多次
出现，指出每篇含义。
, Y0 V  J% u1 I2 M2 t/ P４目录卡：做出对《内经》有关内容分类目录，如全身望诊：①望神
志，列《灵枢·癫狂》、《素问·阴阳脉解篇》、《素问·调经论》
等篇目；②望色泽，列《灵枢·论疾诊尺》、《灵枢·水胀》、《灵
4 _$ a' a$ ?& {) K: M$ |枢·决气》等篇目；③望形态，列《灵枢·论疾诊尺》、《灵枢·水
胀》、《素问·平人气象论》等篇目。分部望诊再分出审颜面、察目
4 Z$ D8 S: S2 y, k、察舌、望口唇、齿龈、耳鼻、望皮肤、爪甲、望排泄物、望络脉等
/ e9 Z) v0 d3 Y4 M% T" B内容，列出有关篇名，以便检索。
５专题卡：对讨论《内经》某一个专题内容如三焦、病机十九条等写
出文摘提要。
（三）确立专题深入研究
研究《内经》应确立专题，要对有关内容进行归纳分析，把一个个问
, X1 Z. H* u- m! ^+ |% |  w题系统化。如关于《内经》的养生长寿学说、医学气象问题、体质问
题等，都需要进一步研究。例如体质问题，《内经》已多有论述，它
3 z$ M9 b# }7 r: k6 {; s不仅注意到个体的差异性，并对人体类型作了若干分类，这理论贯穿
9 p( v$ b+ J/ A' h* G( n# N' E在生理、病理、诊断、治疗等各个方面，但论述零散，尚未形成为学
6 p5 J' L/ R7 g3 P$ e: L8 F/ y4 ]说。研究这一问题，不仅出于诊断学的需要，而且对进一步深入研究
* J4 j5 i# r& k, r- t: k人体具有开拓和启发的意义。 研究学术问题，不可轻易肯定或否定
，抑或人云亦云，要独立思考，深入研究。如五运六气学说，在中医
理论体系中占有重要地位，历来争议纷纭，直至今天仍存在严重分歧
，其科学价值到底如何？是保留之，还是摒弃之？只有在认真研究《
内经》运气篇章的基础上，广泛收集古今有关研究文献，弄清五运六
气学说的来龙去脉、基本内容、历代医家的见解和运用情况，对这一
; h& v# O& S1 L  k  j, u" L/ \学说的形成和发展现状有一个系统的了解，才能作出有意义的评价。
: ~' r/ w( Y0 @专题研究可多学科进行。《内经》中许多理论总是涉及内容非常广泛
，除医学外，还涉及到天文学、气象学、声学、生态学、人类学、哲
% x/ _2 V/ W* R7 Y/ W- X) X学、史学、文字学等多方面的知识。因此，联系其他学科进行多途径
0 Q+ H. z& `7 g% Z& Y  K" ]! t、多侧面的研究，也是重要途径之一。
" ]) Z. h# e3 I' x. T（四）联系实际学以致用研究《内经》的目的，在于为医疗实践服务
. F5 g* L8 L# n, N* u，因此，学以致用是最好的学习方法。如《内经》指出“治痿独取阳
5 {2 u1 J4 b2 f7 A# R7 S2 W1 u明”（《素问·痿论》）；治咳要重视“此皆聚于胃，关于肺”（《
素问·咳论》）的病机；治水则当考虑到“其本在肾，其末在肺”及
4 J' L% n; U+ i( h, F5 D! {! y“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”（《素问·水热
; w% `0 q2 W. w; U7 L8 r- {4 U8 ~* r* c穴论》），这些理论原则均需要我们在实践中加以理解。 对于学习
6 @0 O: e* ^! l" t6 V. R2 A方法，《素问·著至教篇》提出了五个字：诵、解、别、明、彰。诵
，是诵读，只有诵读才能了解全貌，并对重要内容加以记忆；解，是
理解，就是对其精神实质、难点、要点以加分析；别，是归类鉴别，
% z2 ^. ]- y) T1 s. }/ |对有关内容加以分门别类，比较鉴别；明，就是在诵、解、别的基础
/ h( {$ F  z6 L3 d( [% E5 L, S3 n上，系统掌握医学理论，使之了然胸中；彰是发扬光大，使理论用到
9 N) |! h% T1 X6 U实践中去，以取得显著的成绩。如果能把这五个字做好，《内经》的
东西就不难掌握到手。

糊涂王子

临证特色
一、治疗阳痿的经验阳痿是男性常见病，发病率较高，王氏对阳痿诊
' j! ]  ?0 H4 D% \- ~1 _8 ~治颇多研究，疗效显著。
1 ?1 y6 ~# R- s, ]（一）寻求病因辨病与辨证结合
2 H- g' K6 c( u阳痿既可独立出现，又可因原发性疾病而继发。其病因可涉及精神心
( G/ p: i- ^' `* Y  d) I% ^( L( Z理因素、血管病变、药物因素、神经系、内分泌系、局部炎症以及吸
0 }0 b8 ^; s7 x; j0 t" r5 R烟、饮酒等多方面，故全面分析成因，系统地结合辨证和辨病，进行
针对性治疗是提高疗效的首要一环。临床所见，若情绪悲伤、忧郁、
3 ^$ a* @' \+ e3 X$ _恐惧、紧张、初次性生活失败等精神因素所致，则多为精神心理性阳
痿，主要表现为肝气郁结不舒，治当重在调肝、畅达气机。血管性阳
4 D$ Y& a( u; U8 L痿，多缘于动脉、静脉血管病变引起，常有瘀血证征象，宗王清任“
/ e) z2 v! S4 F7 |气血通治，何患不除”之旨，运用活血化瘀之法，或于通络兴阳药中
加入活血之品。甲状腺机能减退等所致内分泌性阳痿，往往病情发展
, L% a2 V7 b4 v6 d5 |缓慢，可见畏寒、身疲倦怠、少汗等症状，其证多属命门火衰，治则
重在温肾壮阳。至于前列腺及泌尿系感染后局灶炎症所致的阳痿，常
- J9 E6 i+ Q5 |% l& ^" L以阴囊潮湿、甚则肿痛、肢体困倦、心烦口苦、小便短赤、苔黄腻等
7 y5 Z; E+ i) _$ @" l- M为主症，当属肝胆湿热，治在清利湿热为要。临床中由药物引起的阳
痿亦不少见，如西药镇静剂的安定、利眠宁等，抗高血压的胍乙啶、
利血平等，抗溃疡药甲氰咪呱等。若不加分析，但见阳痿则予参附、
% F8 ]4 Y/ @% X鹿茸、阳起石等燥烈之剂，久则火愈盛而水益涸，危害甚多。临床亦
有些特殊病例有辨证不及者，王氏曾治一阳痿病人，久治不愈，后经
& s9 t" f# \) C1 E* w& I' [# b: T- O造影检查，诊断为“阴茎动静脉瘘”，建议手术治疗，可见不是所有
阳痿都是依靠药物获愈的。总之，寻求病因，结合证候，细审病情，
始可心中有数，切中肯綮。
! A; B' p& {7 \- a; q: R0 j（二）注重体质因人制宜
- Z/ M, v9 `2 K' u6 f6 W: m% G, S9 f) [人之形体有肥瘦、气血有多寡、性格有刚柔、脏腑有强弱、阴阳有厚
薄，虽是性功能减退，亦有着体质的差异。正如《类证治裁》云：“
或先天禀弱，或后天食少，亦有湿热下注，宗筋弛纵，而致阳痿者…
( F& }, I- f- p1 h; Q( y0 X…伤色欲者须辨水衰，水衰者真阴亏乏……火衰精气虚冷……”。王
* C1 v$ Y6 [' m氏临证治痿与改善体质同时进行，药物治疗与饮食调养互用，如此常
可收到满意效果。如面生痤疮、阴囊潮湿、舌苔黄腻的湿热体质，临
床发病较多，治疗常以萆薢、地龙之属，渗湿清热，同时辅以冬瓜粥
$ P7 C8 c7 L1 V饮食调养；体型肥胖、口中粘腻、目胞微浮、肢体沉重懒动、舌淡体
  W8 _# Q% q8 M1 e* D- i9 b胖大的痰湿体质者，当以茯苓、苍术、荷叶、蒲黄为主药的轻健胶囊
（自制）化痰消脂，配以食薏米粥、茯苓饼健脾祛痰；如面颊红丝赤
# j5 p  G' X0 E, S8 a/ c6 H$ i缕、肤色暗滞或见斑点、舌质紫络隐现的瘀血质者，又当以四物汤通
血流，加牛膝、水蛭活血通络，并宜常食桃仁泥；阴虚体质的阳痿患
者，多有烦热、面目潮红、目睛干涩、口燥舌红少苔，乃由阴不涵阳
  q0 E: j6 ]: v; L; c8 H1 {所致，阳无阴充，阴茎亦可痿而不举，治之可用天门冬、麦门冬、生
7 J, S4 \* z5 i地、女贞子、枸杞子等滋阴润燥，平时，可选食银耳羹、虫草炖水鸭
、龟肉等，收养阴之功。宁夏王某患阳痿20余年，叠治不效，每日面
) ]3 K! l. j) J8 N, _部烘热、烦躁，王氏嘱日服羚羊散２支（每支0.5克），２周后不料
亢热诸症得除，且阳痿竟得痊愈。 不同年龄体质特性的阳痿，调治
7 ]2 r8 d/ l% D( d! N# Z亦有区别。王氏指出：年轻的阳痿患者体质多偏湿热、阴虚，治当侧
重祛湿热或养阴润燥。年高之人性欲减退，阴茎勃起无力，多源于肾
气或肾精亏虚，当滋补肝肾，可用菟丝子、五味子、枸杞子、蛇床子
$ p/ D5 u: A% J7 I7 u. \、肉苁蓉、巴戟天；食疗常服何首乌粉、苁蓉泡茶、虾米海味等。
（三）治重调肝，以疏泄为主
$ V1 L; d& Z( _/ T0 V! G阳痿论治既往多偏重于肾，临床虽有湿热、情志所伤之因，但有人因
/ h: P; [3 w1 a1 Z守前人“命门火衰”之说，竟施人参、马鞭、海狗肾温阳之品，致使
不少患者内火上炎、口干舌燥、鼻衄龈肿，阳痿依然。 王氏在临床
中，从调肝、疏肝、泻肝、养肝入手，使不少患者雄风重振，故提出
“阳痿从肝论治”的观点。 阳痿从肝论治，缘由前阴与肝筋关系密
7 h) E/ a! |, S, }! t切。足厥阴肝经循阴股入毛中过阴器，抵少腹，足厥阴经上结于阴器
，若经脉为病，阴器不用。其次阴茎勃起依赖肝血。《养生方》谓阴
* b$ b3 `0 r5 Z/ o2 d茎勃起的怒、大、坚、热表现是肝血充盈的结果。《素女经》亦谓“
玉茎不怒……怒而不大……大而不坚……坚而不热”乃是肝血不充。
肝病又可使性欲淡漠、阴茎勃起无力。王氏临证从调肝活血或清肝经
湿热等着手，基本形成了一系列促进性功能恢复的用药规律。
１肝气郁结案：王某，25岁。身体素壮，已婚３年，初次性生活失败
而受女方冷落，肝失疏泄，阴茎不起，性欲随之低下，女方提出离婚
，极度悲观。舌质淡红，脉细弦。证属肝郁不解，宗筋弛缓。治宜疏
  S4 X8 z( G: y1 W7 i肝解郁，四逆散加味：柴胡15克、枳实10克、赤芍20克、蜈蚣２条、
露蜂房10克、九香虫６克、远志10克、白蒺藜20克。服药７剂，性欲
明显增强，阴茎勃起２～３分钟，再进７剂，同房可持续３～５分钟
，出现婚后未曾有过的性生活满足。随访半年，性生活协调。
２肝经湿热案：杨某，35岁。婚后一年阳事日衰，举而无力，平时嗜
酒，阴囊潮湿，曾服温肾壮阳药后，口舌生疮、口苦、面生痤疮，脉
+ M9 c. x3 F8 U, t弦滑，舌苔黄腻。此属湿热内盛，流注肝经，宗筋弛纵。治宜泄肝经
湿热，苦味坚阴，用龙胆泻肝汤加减：龙胆草６克、栀子６克、黄芩
, R& k# Y& ?  ?10克、柴胡10克、生地15克、车前子10克、泽泻10克、甘草３克、地
龙10克，另用羚羊散每日一支（每支0.5克）。服药７剂，痤疮、口
% W0 _6 e; _! F6 G; e苦渐消，改用龙胆泻肝丸合汤剂，柴胡10克、白芍10克、枳壳10克、
炙蜈蚣２条、地龙10克、甘草６克。４剂后性机能明显好转，阴茎勃
起达10分钟，嘱再进４剂，以巩固疗效。
$ q4 T! j) _8 ~5 I' I" X  ^$ W３肝血瘀阻案：王某，30岁。自诉两年前腰外伤，嗣后阴茎勃起渐渐
1 E6 r7 G  u0 c& n/ P  i; N无力，并见脱发，舌暗淡、苔薄黄，脉沉弦。乃属瘀阻脉络，治予活
血行气祛瘀：柴胡15克、枳实10克、白芍10克、赤芍15克、露蜂房10
. N* a6 C2 ~/ U, }% k# @0 |克、炙蜈蚣２条、川牛膝15克、水蛭６克。服５剂后，晨起及夜间阴
茎勃起而不坚，原方加肉苁蓉15克、丁香３克、紫梢花３克、续进10
/ m- d, t6 Y9 D剂，勃起坚硬，房事持续时间７～８分钟。一月后来院告之，性交可
持续半小时。前后服药15剂，性功能复常。 阴茎痿而不起，起而不
8 u5 t* s& B/ m3 B. M7 {大，大则不坚，坚而不久，疏肝、调肝、养肝为治疗要义，可以四逆
& ~" B+ C9 ?: ~散、逍遥散、柴胡疏肝散为主方；或加蜂房、蜈蚣、九香虫通络走窜
" o  M6 \& n  h4 e. V- C兴阳之道；或加远志、菖蒲坚壮阳道；或加肉苁蓉、覆盆子、巴戟天
- B! U& U; z, \; }2 L2 `0 Y以助持久；或加韭子、乌贼骨、鸡内金以治早泄。
) l+ Y& W  Y! u（四）不惟药石，兼顾咨询
( m6 K* |2 N! L' V8 h: X指导心理障碍是阳痿发病的最常见的因素。王氏论治阳痿时既不纯依
7 P8 `3 o$ a7 o0 @0 i9 W赖药石，又非常重视针对性心理咨询和性行为指导的配合。对精神障
碍或性知识缺乏而引起的阳痿患者，注重了解性欲要求的高低、性交
的方式、体位、房事的频度、勃起的程度、持续时间、射精与否、满
  D! Z! U0 k; D0 H- ~足感如何和住房环境等。首先据不同情况进行疏导，排除干扰，创造
适宜性生活环境，情绪悠悠舒缓，即“必先和气，阴茎乃起”。其次
  c& [. A5 p; U  h' N不同患者应采用具体的性交体位变换，以寻求适合自身的性交体位。
第三要重视性技巧的改善，提倡性事前夫妻的爱抚，《玉房指要》说
“凡御女之道，务欲先徐徐嬉戏”，性欲感动而兴奋，从而使阳痿患
者重新获得性生活的满足和快乐。有关内容在《医心方》、《广嗣纪
要》等书中均有详细记述，一直作为治疗阳痿的有效方法，这里不再
  W3 c- u, K2 \2 O4 l9 s: Z赘述。
二、治疗男性不育症的经验
0 A$ A& ~) p7 ~（一）用药指导思想为“补肾填精、活血化瘀、兼清湿热”
5 n: H  X1 q% F& ?5 U3 h4 R１补肾填精：肾精亏损是男性不育的主要病机之一。朱丹溪谓“有精
. ~* b0 ~0 n' p0 q9 ?2 D0 Q虚精弱不能成胎者”；清·陈士铎《辨证录》对男性不育亦有“精空
”、“精少”之论，其治疗原则为“精少者添其精”。 因此，补肾
( ~, c1 V( Y: X/ Y+ a$ K填精是基本大法。临床男性不育属肾阳虚惫、命门火衰者较少，故不
宜温肾壮阳火热之品，久用温热反致阴精耗损。补肾填精具有三方面
内涵：其一，育肾阴以填精：肾阴、肾精互为相依，同为肾的物质基
1 d5 g, \  D5 ?. k' m础，故以黄精、枸杞、五味子、熟地等滋阴填精。 其二，益肾气以
生精：《内经》明训：“肾气盛，精气溢泻，阴阳和，故有子。”故
$ |% t, ]8 G# e8 g, W2 i0 c$ l以菟丝子、紫河车、淫羊藿等益肾气以生精。 其三，调气血以化精
：气血相依，精血同源，故以党参、当归等品使气血充盛则精得化生
。 现代研究亦证明不少补肾之品具有三方面的作用：①具有雄性激
素及促性腺激素样作用，而且具有调节下丘脑———垂体———性腺
轴功能紊乱及调节全身机能作用。②不少补肾药可通过调节细胞内第
二信使物质的活性和动态平衡而达到调整阴阳的目的。③肾虚的实质
6 @* l% T! G% b7 M; l' [表现为下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺、卵巢、睾丸等腺体呈退行性
5 b5 c) `# `- Z. f6 |, B% m病变，而补肾药可改善其功能。
2 X8 x" E4 l; _( F! B- ~( R２活血化瘀：男性不育所见之“瘀”可包括“精瘀”、“血瘀”、“
冲任之瘀”。所谓“精瘀”是“精稠”或“精浊”；“血瘀”多见于
精索静脉曲张及睾丸损伤；“冲任之瘀”是冲任之脉为运行气血通调
天癸之道，男性精路不通、脉络瘀阻常与冲任之瘀有关。活血化瘀药
% \" x4 A* L7 V$ q/ q2 C' s& T物可改善组织供血和循环，减少炎症反应及水肿，减少局部炎症的渗
出，抑制纤维增生，促进腺组织的软化和缩小，改善组织缺血、缺氧
$ b) C$ F0 ?1 k) {' [7 Q，使睾丸、前列腺精索静脉丛的血循环改善，生精细胞功能得到重新
, {, D% C/ s' C4 r调节，促进精子的产生、活力提高。因此在补肾药中配伍活血化瘀药
能起到良好作用，可配以丹参、水蛭等活血化瘀之品。
5 l; C9 H7 k- H  [' ~# ~３清热利湿解毒：男子精子成活率降低与精液的质量密切相关，精囊
& @; `9 H7 M+ E6 z、前列腺等副性腺炎症是其常见原因，检查可见精子畸形率高，精液
中白细胞、脓细胞增多。近年来发现解脲支原体感染亦是影响精子质
量的重要因素。因此，可选用蒲公英、败酱草、车前子等清热、利湿
、泄浊、解毒之品，现代药理研究亦证明这些药物对微生物有明显抑
制作用。
（二）用药特点为“阴阳并调、补中有通、补中有清”
１阴阳并调：补益肾阳选用淫羊藿、菟丝子等；滋养肾阴、填补精髓
选用黄精、枸杞子、熟地黄等，使阳得阴助，阴得阳化而生化无穷。
再则奇经空虚常为精少，淫羊藿、紫河车等皆为填补奇经之品。阴阳
5 h5 ~0 i8 m7 e: T# {并调符合中医“精气溢泻，阴阳和，故有子”的理论。
２补中有通：精血喜动恶滞，若瘀滞不通或阻塞积聚则可引起精液异
) K8 y3 K) V# U' ^) s+ o+ @2 L常或生精障碍，研究表明，精索静脉曲张等血瘀证在男性不育中广泛
存在，表现为血液流变学改变及生殖系统供血不良，故于补肾中寓于
通瘀，可增强疗效。
/ z- |, G( Z8 y+ }: t8 o0 }  T３补中有清：湿浊壅塞、精道不畅是男性不育的常见病理机制。临床
. \2 C5 J+ R6 @- F所见，慢性前列腺炎、精囊炎、附睾炎等引起不育，精液内有脓细胞
( m1 s1 @$ X2 ^* I- g2 J、白细胞、红细胞等，应用蒲公英、败酱草等清热利湿解毒之品，可
提高精子数量和质量。 另外，在应用中医理论指导用药的同时，可
9 T1 g. d& |. ^0 S3 l2 T* c吸收现代药理研究成果，进行针对性用药。男性不育症患者精浆中锌
、锰水平明显低于正常人，黄精、枸杞子含锌较高，淫羊藿含锰较高
，临床常配伍应用。蛇床子动物试验表明，本品有类似性激素样作用
，能使正常小白鼠延长交尾期，去势的小白鼠出现交尾期；淫羊藿能
兴奋性机能，主要是使精液分泌亢进，精囊充满后刺激感觉神经间接
; `0 o: L* F, O& ~' ^2 [兴奋而起。蜂房有类似性激素样作用，促进性腺、性器官发育，有助
精子生成。 川断含有丰富的维生素Ｅ，当归有抗维生素缺乏症的作
用，而维生素Ｅ与生育有密切关系。
三、治疗慢性前列腺炎的经验慢性前列腺炎
（chronicprostatitisCP）是男性生殖系统常见的感染性疾病。由
1 G/ s) U: u( \: A$ w& Q于前列腺解剖位置特殊，前列腺导管呈直角或斜行进入尿道，不利于
腺体引流，而易于尿道病原微生物进入腺体；前列腺上皮的脂膜存在
，抗菌药物不易从血浆弥散入前列腺腺泡；前列腺病灶周围易纤维化
，影响抗菌药物向病灶扩散，故至今尚未有一种抗生素能对CP产生满
意的疗效。
（一）病机三论
% o- N# N' D9 v１热毒蕴结论：根据CP易出现尿频、尿急、尿痛、小便黄、尿道有灼
热感及排尿困难等尿路症状，既往中医临床一般多认为其病因特点是
湿热为病，膀胱湿热下注所致，属中医“淋证”范畴，治以清热利尿
1 f* L, N7 ?( r& p" |1 y通淋，其疗效并不满意。根据现代医学“前列腺导管与尿道、射精管
所出之道不同”以及“CP并不一定合并有尿路感染”等认识，王氏认
为CP病因不同于湿热下注膀胱，使用清热利尿通淋之品并不能使前列
腺湿去热除，而是热毒之邪蕴结于前列腺，治疗应选用清热解毒之品
5 @1 Y# t5 J* G( B( i% i+ t，如黄柏、虎杖、蒲公英、败酱草、红藤、苦参之类。
２瘀血论：随着现代医学检测手段及观点的引入，中医对CP病因病机
: t% W/ {# Y. i, a的认识亦不断深入。大量临床实践表明，CP患者血液流变学异常、前
" ]7 l4 s6 ]( j! Y% r7 Y& U列腺指检亦常变硬或有结节、会阴部常出现刺痛的瘀血征候；结合现
4 z$ R: C( V$ u- U, @) X$ e代医学关于慢性炎症刺激，CP易出现纤维化病变的认识，应用活血化
瘀中药确能提高疗效，从而认为“瘀血郁阻”是CP的主要病机之一。
３瘀浊阻滞论：为深入探讨CP的病因病机，我们对310例CP患者从宏
2 g: J. |) m4 G) ?3 ~! v观症状、体征和前列腺液（EPS）微观角度进行调研，认为“湿热—
——瘀浊阻滞”为其主要病机之一。湿热易导致“浊”的病理反应，
出现各种秽浊症状，如尿道滴白占19.36％。湿热为病，湿性缠绵，
) ~4 B+ F" }1 v. i故CP病程较长，缠绵难愈，易反复发作，病程２年以上者占60.32％
。病程日久，血脉运行不畅而变生瘀血表现，出现疼痛或不适症状和
前列腺压痛、变硬、结节等异常体征，疼痛不适症状出现频率为
62.26％，前列腺指诊异常率60.55％，说明CP易出现瘀的病理改变。
4 P- m7 D5 l4 sCP的EPS镜检调研表明，白细胞易出现成堆现象（包括大量成堆、成
堆、小堆），构成比为54.20％，说明前列腺导管因炎症刺激、纤维
! j7 F# y( O9 ]) p) p变性而导管狭窄，导管排泄不畅，秽浊之物难以排出。 据上所述，
结合现代医学关于“成人的前列腺呈持续活动状态，每日分泌0.5－2
, s6 B( W7 x2 p0 pｍｌ液体，这些液体由导管输送，经精阜两侧的开口进入尿道”的认
识，CP的治疗应在清热解毒杀灭病原微生物及活血化瘀改善前列腺供
2 Z4 I4 c" I" {4 l8 p$ Q4 q" q; {, g血环境的基础上，依据中医“腑以通为用”的治疗思路，选用排浊之
品，如浙贝、天花粉、石菖蒲、薏苡仁、冬瓜仁等，促使秽浊的炎性
分泌物排出，保证前列腺导管排浊通畅而加速CP炎性病灶的愈合。
（二）分期论治
王氏在临床实践中发现，CP症状的出现已不是发病初期，而多为初中
7 a, R3 p' W) v/ d7 x期。大部分患者（初中期）既出现热证，如尿道口滴白、小便灼热、
/ R' W7 D! {, X1 P0 r口干口苦、阴部潮湿、烦热汗出、便结等，又出现湿遏阳气之寒证，
如睾丸怕冷、小腹怕凉、脚心发凉等，呈寒热夹杂证；部分患者病情
4 @( i5 l. a) W1 V: j4 G3 Q0 d: x发展到后期（相对初中期而言），则以疼痛不适、精神抑郁为主要表
* d$ H/ F( _6 `9 \* o8 @) k现，呈瘀浊互结证，小便滴白现象偶见或消失。血运不畅，血瘀气滞
; q( W2 |2 p; c* C% H: `，故见疼痛或不适、精神抑郁表现；湿浊内阻，则滴白现象偶见或消
失。 现代医学从病理学角度解释了CP尿道口滴白现象。炎症细胞浸
润期（相当于初中期）炎性分泌物较多，故出现滴白现象；纤维增生
: C0 O$ {  K; D, Y7 D" E、变性期（相当于后期）前列腺导管狭窄，炎性分泌物淤积难出，故
尿道口偶见滴白，严重者，前列腺按摩，EPS亦难出。 基于上述认识
2 E% e- H" Y4 S( A$ |0 R/ o，王氏提出CP的分期论治治疗思路。初中期治以清热解毒为主，辅以
祛瘀排浊，佐以温阳散寒之品，防湿遏伤阳；后期治以祛瘀排浊为主
，辅以清热解毒，佐以温通之品，以助血行。初中期以当归贝母苦参
丸、薏苡附子败酱散加减，少量附子可温振阳气；后期以桂枝茯苓丸
- ^) Y! [; T- c6 x加减，桂枝为温通之圣品。当归贝母苦参丸源于《金匮要略·妇人妊
娠病脉证并治第二十》“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸
主之”。方后注曰“男子加滑石半两”，说明该方男子小便病变亦可
# Q( L$ R2 z$ ~4 O& Y& E用之；薏苡附子败酱散源于《金匮要略·疮疡肠痈浸淫病脉证并治第
十八》，是寒热夹杂证之经典方；桂枝茯苓丸源于《金匮要略·妇人
7 w4 p6 U& y8 h5 B$ i" O妊娠病脉证并治第二十》，用于妇人宿症病，后期前列腺纤维增生变
# l6 d3 U! O" C# }性，用之可谓切中病机。当归贝母苦参丸、薏苡附子败酱散、桂枝茯
苓丸治疗CP，是王氏多年来研究、运用经方的实践结果，临床验证疗
* ~8 N  [: S8 D" P效确切。
% q% o# n, m7 W+ I( l5 x（三）小结
' g' E$ m9 o; \/ n0 H( Y综上所述，王氏对CP的治疗思路主要表现在以下几个方面：
１注重CP的基本原理：症状的发生有其内在的病理变化，治疗过程中
需抓住CP基本病理这一主要矛盾，即前列腺组织有炎性细胞浸润和腺
叶中纤维组织增生。
' H# `  W  l$ H$ k% \) g8 v２分期论治与辨证治疗相结合：CP的病理变化发展到不同阶段可出现
不同的症状表现，但由于CP的症状繁杂而无特异性，因此治疗过程中
+ E/ l9 Q0 _1 c) P/ {8 P, o需分期论治与辨证治疗相结合，针对体质、并发症等辨证加减，以加
强治疗的针对性。
  K6 s9 c/ O5 |2 x３宏观与微观辨证相结合：现代医学的检测手段使中医的传统“四诊
/ _% ^9 s& I$ ]. J* N" a" O”触角延伸到微观世界，因而辨证需把宏观和微观结合起来，以探讨
前列腺各种实验检测指标的临床辨证意义。
$ B3 R9 W3 Q1 E) @( a8 N  V3 D４忌一味苦寒清热解毒：清热解毒是治疗CP的主要方法之一，但需防
止苦寒助湿伤阳。 临床上可用桂枝茯苓丸、薏苡附子败酱散及乌药
! a7 `; @1 O5 y3 t( p配黄柏等。
四、治疗血尿的经验
0 i7 G+ e  Q" X（一）审证求因，强调热瘀为患血尿（包括镜下血尿和肉眼血尿）是
临床常见病症，以小便中混有血液或血块为特征。本病既可单独出现
& p& r+ S  ~/ T% w5 Z，而不伴任何症状，也可兼见腰腹疼痛、尿路刺激征、浮肿或一些全
) t* n3 g" k; O0 ?3 x9 n身症状。发病原因，多由外感六淫之邪，传经于腑；或素体阳盛，情
志内伤等，致心、小肠、肝等脏腑之火热下迫；或素体阴虚，热病津
伤，劳损肾精，阴虚火旺，皆可致热客下焦，结于肾与膀胱，损伤血
脉，血溢于外而成血尿。热邪稽留，阴络损伤，血溢脉外，或因热伤
气阴，血运不畅，则瘀血遂生。 因此，本病病位在肾与膀胱，病因
9 J, j7 [1 I7 ?+ c3 J+ ~病理有热、瘀二端。热为主因主证，瘀为后果兼症，而瘀热互结，深
! V* ]+ r& J3 f入血络，致络脉瘀滞，是血尿反复发作，缠绵难愈的主要病理。
: H# L9 q7 J' D: x8 v# j6 n（二）临床辨治，当分虚、实两类王氏认为血尿的临床分类不宜过繁
，主张分实热和虚热两类施治。凡由感受外邪，热结膀胱，火毒迫血
，或因情志所伤，心肝火旺，移热下焦，迫血妄行致血尿者，属实证
。辨证要点为：起病急，血尿色鲜红，尿路刺激症状明显，舌苔黄或
9 `, ~9 }: V  Y; D) ~' O$ Z2 e% _黄腻，脉弦数或滑数；伴见腰痛、小腹胀痛、肾区叩痛等。因素体阴
虚，相火旺盛，或热病之后，余热久羁，耗伤气阴，火灼血络所致血
4 u7 Q* J7 _- E0 l% E. _尿者，属虚证。辨证要点为：病程日久，血尿色淡红，除血尿外兼见
腰膝酸软，舌红口干，五心烦热，脉细数或细弱，亦可表现为长期低
1 I$ x! {4 `; {% ]5 N( o% @7 ^, o热兼镜下血尿者。然无论虚、实均可兼瘀，症见面色晦黯，腰痛，痛
& o6 Y' ?* {9 W9 v" f( B1 k处固定，舌紫黯尖边有瘀点，舌下静脉紫黯等，尤其对病程较久，血
尿时作时休，用诸法治疗无效，更应考虑有瘀血存在。
. j' b( M. Q; ~! b& Y. ~（三）清热为主，兼顾祛瘀通络血尿的治疗，应辨症与辨证相结合，
抓住主要矛盾，分清主次虚实，总以清、化为要。实热血尿治当清热
$ h. w. F2 t7 K) x& ~8 \泻火，凉血止血，方用五草汤（鱼腥草、茜草、益母草、白花蛇舌草
、车前草）、柴芩二丁汤（柴胡、黄芩、蒲公英、紫花地丁、半枝莲
）。前者功在清热解毒，利水通淋，兼化瘀止血，适于血淋、热淋及
血尿反复发作证属实热者；后者则解表泻热，利水通淋止血，适于血
尿兼有寒热表证者。该两首方剂皆为王氏临证经验效方，单用或合用
对急性尿道炎，膀胱炎，急、慢性肾盂肾炎等所致血尿，疗效甚佳，
  ^! x- @! ~& N能较快控制血尿，消除尿路刺激症状。虚热血尿治宜滋阴清热，凉血
止血，方用猪苓汤化裁。在上述分型施治的基础上，据症酌配化瘀止
( P' G3 [2 R! d+ e血之品，常用茜草、益母草、熟大黄、炮穿山甲、三七粉、琥珀粉等
  B' ]  R0 f# v, Y# Z6 [，茜草能清、能化、能止，止血而无留瘀之弊，凡治血尿必不可少；
炮穿山甲软坚散结，对血尿有效；琥珀擅治血淋，三七止血功良，皆
为化瘀止血之佳品，常研末随药冲服，对结石血尿尤效；此外，临证
, r/ F. M; F$ r9 O) {常用的加减法，如症见颜面、肢体浮肿，加白茅根、薏苡仁、赤小豆
、冬瓜皮，或用白茅根煎汤代水煎服；热炽盛者，加木贼草、山栀子
1 i4 Q4 I. [5 z* ?- O3 I$ c，并用人工牛黄随药冲服；结石血尿者，加鸡内金；结核血尿者，加
6 g' V1 m( b% |3 W( e百部；肿瘤血尿，加仙鹤草；过敏性或肾小球性肾病血尿，加蝉蜕、
8 Q% I& Z5 a5 K+ ]( Z+ P" ?: F* J- j乌梅、防风；病损及脾者，加黄芪、炒白术；伤阴明显，加女贞子、
旱莲草等。
（四）典型病例
杨某某，男，28岁，工人，1995年４月20日初诊。间歇性血尿10年。
9 O; Z/ V: q, U: _- F! u4 I于1985年、1988年两次感冒发烧后出现肉眼全程血尿，排尿畅，无尿
; E! s. \8 h4 D/ [9 r频、尿急、腰痛等症，曾在外地医院尿常规检查示WBCO～１５／HP，
RBC（＋＋）～（＋＋＋＋）／HP，PRO（＋）～（＋＋），但肝肾功
) B" w  Q+ p$ I能、肾脏Ｂ超、肾血流图、IVP、中段尿培养等检查均无异常，拟诊
为慢性肾炎、怀疑ＩｇＡ肾病（未经肾脏穿刺确诊），给予青霉素、
( M7 @# I2 M- l% q- z) E1 `' s潘生丁、安络血、VitB、复方路通等西药及中药汤剂治疗，血尿始终
7 \7 ~) y( ~% s6 \5 x* Y4 m未消失，病情时轻时重，镜检尿BLD（＋＋）～（＋＋＋），PRO（＋
7 z. R% `  h. x( F# q; p）～（＋＋），感冒、劳累后则见肉眼血尿。 刻诊：形体消瘦，颜
面肢体无浮肿，无贫血貌，腰酸痛，神疲乏力，舌淡、苔薄白，脉沉
细。BP133／80kPa，肾区无叩痛。尿常规：BLD（＋＋＋），PRO（
6 ?( {" a5 |8 j8 C$ v; v3 }6 S＋＋），颗粒管型偶见，WBC0～１／HP，既往无结核病史，无过敏史
，中医辨证属气阴两虚，从虚热论治，宜清热凉血，益气滋阴，化瘀
* A/ F" ^, U- N止血，方用猪苓汤加味。处方：猪苓、茯苓、滑石、泽泻、白术、防
2 r3 P. o& j4 ?, M( s! s风、乌梅、阿胶（烊化）各10克，黄芪、白茅根、茜草各15克，蝉蜕
６克，人工牛黄（冲服）２克。14剂，水煎服，日１剂。服药后精神
1 K5 v) e, q, ~9 f转佳，尿检BLD（＋），PRO（＋）仍觉腰酸痛，上方加鸡内金、续断
各15克，再进７剂症状消失，尿检阴性，改六味地黄丸巩固治疗１月
，未复发。