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按:余自毕业后从孙曼之师习医,于兹十六载矣.别后虽分居两地,而往来书信不绝,常聆训诲.近更以电脑邮件讨论日常临证个案,尤觉有益.兹选数则,公诸同好,以为进学之一助云尔.5 z' X' h9 u$ N) C3 k
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2 ]5 l: R3 x8 D9 }病案思考 骨折后下血案 5 h- m+ B! l1 ^4 J" D5 ^
骨折后每于黎明前下肢厥冷. 一周后渐至全身恶寒, 无法入睡.伴便血,由少渐多, 十余日后竟至五六十毫升.寅时恶寒，天明得微汗方止.试分析病机? * b+ T" J5 L1 E+ w6 Z
赵：凡骨折必伤气血,尤以伤气为首。气为阳,阳气受损.黎明乃人体阳气生发之时,故症显.应为脾阳受伤,因黎明7时在其行经时辰之故.脾主统血,阳虚气机下陷,不能升清,故便血.当此春木司令之时,脾气下陷则肝胆之气亦降而不升,故症日剧.治当健脾升阳,急则治标,先用固摄之品,如补中益气汤,黄土汤类,对否? 2 ~& ]% R8 Y/ I9 J/ N" k
孙：原案处方为： 党参10克 白术12克 黄芪15克 柴胡10克 当归10克 甘草5克 陈皮10克 麻黄10克 桂枝10克 黄柏3克 水煎服 R" a- h9 _- ~$ \8 @
服至第二剂时，天明得畅汗而解。此为补中益气汤去升麻加麻桂辛甘温法，以散寒发汗，鼓舞阳气升腾，佐少量黄柏以清内陷之郁热，而恶寒便血止。此案尚有两点疑问需讨论。一为气虚下陷之原因，二为此证究竟有无表证。
7 ~' c1 f( C' F% E$ t/ y! r. r8 N 先论第一点。盖骨折则肾精损伤，髓血暗耗，下焦骤虚，中焦脏腑之气亦必乘虚内陷。肝主藏血而胆主升清，内陷则疏泄下行不止，故血亦下出。卫出中焦，中焦气机既沉陷不升，则体表之卫气亦必乘虚内陷不伸。内陷不伸则恶寒类似伤寒征候。此证无汗，与卫虚自汗之内陷证异，必以麻桂辛温发散以疏泄内闭之气机，方可得汗而恢复卫阳流行之常。至于温阳健脾佐以辛甘发散法而不用补肾法，则因肾精不能骤复而内陷之气可以速升，升则血可立止也。* Q/ i2 j8 }; b$ p+ l
次论此案有无表证。综如上述，此案之无表证，殆无可疑也。由此案再进一步触类旁通，则内伤与外感征候并存乃临床常见。其外感征候，古人释之以正虚邪凑，故有“劳风”及“伤风不醒久为劳”之说。《金匮要略》之小建中汤，桂枝黄芪五物汤，薯蓣丸及东垣之补中益气汤及风药升阳疗杂病诸方，实即为此类证而设。以本案言，若谓骨折后适逢感受寒邪，则于事理有未必然者。临证所见，内伤多挟类似外感之征候，若一概归之于外邪侵袭之偶然因素，必有不可通者。此类证候，以本案为例,显系卫阳随中气而內陷之结果。古人甘温益气或风药升阳，实即撑举卫阳使之复于本位，流行如常而已。《伤寒论》太阳病手心汗出者“系在太阴”，实亦即此类证。其治即用桂枝汤而并不用温阳健脾法，其义可知矣。盖卫阳内陷者，即《伤寒论／平脉篇》所谓“阳陷于阴”也。阳陷于阴分则必郁而发热，故常有自汗盗汗，五心烦热，手足汗出或足心烧热不能复盖，或手心灼烧常欲触凉物，或自觉身大热而实测体温不高，或身真大热而难退者。其治无非辛甘温法升阳举陷，提出郁热而已。 |
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发表于 2006-12-8 11:20:53
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