２００８年中西医结合技能模拟考场

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第一站　　辨证论治题 . z8 r5 {' }' e  E7 d/ _% K9 D?（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治） ?范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。 ?患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。 ? % Z. T8 C5 \* r4 E( K0 Y2 D 　第二站　　基本操作　 & l  k9 |1 G6 e?（模拟操作或演示下列问题） $ ^1 F8 Z" `8 m9 t9 R6 B" X ?1?“隔蒜灸”如何操作？ / o* Y; _5 `! `  k6 H + [) w  b5 J6 x?2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。 1 N+ r$ q  M% m% Z- O: x3 @! I% @ , V$ E* A1 ~, ?9 x6 D: e?3?气管的检查方法及临床意义。 + v% Y5 ~+ p9 m! N( l) I8 R?4?虚脱的针灸技术应用。 ? 　第三站　　临床答辩题 ! y7 L, D3 F' h- p9 k+ @4 x % t3 U( J. P9 G7 W. _1 F3 I?（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答） 5 P% d: m* Z) F" J6 h ?1?急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？ / K. Q  w/ ~4 ^$ O0 A9 J 0 F$ R; D2 x* N; _?2?简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。 0 \6 {, I* s# N& b  }2 @?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？ ) E3 Z9 W& }- g; Y9 k8 n0 B　　 1 C1 N5 k) c* K4 E2 _ 4 V% J( Q3 z* K0 v " I- N* V: x; d5 U# K 　　　　　　　　　　　参考答案 # Q5 e0 t0 Q5 a ! \' O4 b( \5 \( m+ D?　第一站　病例分析   u" h: Y% e2 ?5 s* y! D $ [' x3 ?1 v/ \! s8 Z) O?一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。 4 F9 T. f5 X, t2 R 5 d* u4 k' [- ]2 O, ??主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。 ; B. j: f! f' ^2 b/ V / A& J. H) ]' T$ q" O. T. P$ u?现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。 5 q8 u6 E! B5 h8 s3 Z# u / L3 y9 I: ^  X# {$ |0 ~?既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。 - G4 V9 _3 w8 h0 b5 I - r# O, G; }( _( y  W) c?过敏史：无药物过敏史。 ) O1 h1 l9 D- K $ v* ?& {0 S9 G( C?其他情况：末次月经2005年11月20日。 + V$ j. Y: l) z) T' C9 H ) ~8 O+ k# ?, G9 i?体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。 . T% K( a+ U; g$ H( Q- U# Z & Z' ~3 _; X% p2 T& @# a?发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 ' b* u" b8 E0 p$ _ 6 \+ s+ \7 A* I. w?实验室检查： 0 D( A  C# z# j4 Y6 y& I?血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。 3 Y+ `9 J8 c- Y ?辨病辨证依据： ?中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。 4 Q6 c1 }$ f/ f( L1 `# [) p?中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。 ?病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。 6 X  u  Z9 K* X/ a, A! ^' M/ W ?中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。 . q' _$ y5 F9 n?西医诊断依据： ?（1）女性，特定年龄阶段发病。 5 C& t5 S7 D! n( K?（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。 # H( p; y4 @- u ?（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。 ?西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。   j; G( J( ^* @3 n; W& z2 g ?诊断： / L7 ^- i' K" }  X3 G1 z ?中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。 $ W( V) L9 M+ \1 X8 c# M?西医诊断：更年期综合征。 $ k  F* N( W' M: _& b ( S- s- p% U) x) H+ h- o, o?中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。 0 T7 {1 R! A* t. ^ 4 u& ^' O% d9 S2 Z& b* @+ }+ }?方药：左归饮合二至丸加减。 ?熟地20g　山药20g　枸杞15g　山萸肉10g　 * \2 w  }  _$ v7 B) U5 M　地骨皮15g　茯苓15g　炙甘草6g　女贞子15g ' q1 r9 v$ @; \ 6 t8 p% a7 f; u, `　旱莲草10g　龟板15g　 ' h; v" C6 x6 t3 X2 `: _: ~?服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。 3 U. z3 f& A. e3 u* M) U$ \ ?调护：调畅情志，忌食辛辣。 ; O" e& R& C" p9 [7 a0 N ?西医治疗原则： 6 P6 F, z2 C0 e ; u! p5 c4 u0 t9 S2 k. O?（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。 - p1 E4 r; |' A& m" m5 L2 t* w . H7 u% L# W8 n; B* I?（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。 ( [& X, e  E) R- w ? 2 F$ X2 G9 E8 B5 ]. k: x 　第二站 2 b  m- z. s6 K# p?1?答：用鲜大蒜头切成0?2～0?3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。 / H/ J4 r6 {. y! h?2?答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。 " ?) o! X3 D$ N# Q* q4 O3 z& N& v ?3?答：? 　?（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。 0 a" o  I3 H! M2 z/ v9 i! S 6 N5 |$ Y' A( Y! z  S( c0 h4 L  B% X! I?（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。 ?（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。 & U7 r, `% K/ O5 x 4 T- t$ s: _, |0 W! l?临床意义： + B* w% c8 @2 o+ n ' a: j3 T5 D, `3 H/ K2 w?（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。 * w+ M/ U5 J$ e# R) ~* l6 i, E' G?（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。 - n, `  X( b2 A: G4 J+ U2 p1 y 6 K! ?1 i3 K  V$ F) i& g?4?答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。 6 r6 e$ _9 X+ {" a6 h?主穴：素髎，水沟，内关。 1 _) R% U: i6 V0 I1 Z ! O9 M, X# L) V- {+ x/ @?操作：毫针刺，用补法，并灸。 ; e& e# G! T! Q) c& F; m% f3 h? / u- ?7 ^4 o" l2 P # U" b6 U) K4 \9 O+ Q: K　第三站 ?1?答： 0 P! ~5 G0 p8 c1 m5 { 5 B4 p1 f0 P2 `- W8 \. C8 C?（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。 # `7 M0 _- f) ?% e( L. L?（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。 ?（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。 , ~& _. ~' U' x; ]# ?& c0 v?（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。 . T% S7 p+ T: l" f2 \0 y, g ?2?答：? ' ]. E* j8 c) ~6 y$ j. x) ^$ ` 采集要点： % q) Z  O/ D5 V9 W( V0 k' m1 } ?（1）现病史 ) u# E, R$ |: a" [2 q) M2 \( {?根据主诉及相关鉴别询问： 1 L5 Y, \$ x" A  g?①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。 - R& y4 y" L& A8 A! L: I. L0 o?②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。 : H6 I4 w5 D( \* }$ a1 v2 M ' {; D# l; t, H: x?③问痰的色、质、量。 ?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。 0 I* e, s. n8 N/ i: g?⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。 3 e. `* X+ i% L?（2）相关病史 4 U, ~$ {% c- B7 `# M?①既往有无家族史。 % V# T; o, Y! E1 v+ P! ~?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。 ! S* ?7 a( m: C+ |- b* d ?③药物过敏史。 ?3?答：? 6 i! h) O: {6 b) p5 h 主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。 + j2 U( [: Y. j& b( x. k ?证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 * R$ a& y4 A! G?治法：清利湿热，通利小便。 - k* F- f, @2 A7 P  i?代表方剂：八正散 8 v% c* \" A% t' ^