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第一站 辨证论治题' r* _1 M4 a; R5 T. D
; c1 `/ m) r6 r( }?（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治） M/ ?3 }, H0 j0 x2 @6 C
, j/ }) q/ K# s! e?范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。
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- ^: s4 c6 k- Z5 L?患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。# R" `" Q% b. e/ q
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第二站 基本操作 ) v/ X' ~) z& g. a# S" s: {/ S' \: h
4 w% u* O6 c! D l7 k?（模拟操作或演示下列问题）
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" @/ \: _+ |2 l4 e9 q! v?1?“隔蒜灸”如何操作？
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?2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。; A$ q) `: \3 @; ]
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?3?气管的检查方法及临床意义。
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?4?虚脱的针灸技术应用。9 ]1 _3 \5 N+ z- K$ R! |4 k+ O
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p# _; \: x$ J! P5 n7 r 第三站 临床答辩题# e- A- q. m1 h5 C% g
% l9 d: Y" |. Z?（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答）; J/ b- b! R8 _* T5 G
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?1?急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？
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8 j2 r. J' U; m; h# y9 s0 p/ N7 D9 O?2?简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。9 a! m8 V: Q) @ l8 l/ P4 ~5 W( \
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?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？
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$ c1 L( K1 ?' ^* I1 z 参考答案0 m+ T" F! c& i" |* [
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? 第一站 病例分析: \& {1 W k0 z1 v
8 V$ d t2 I* s5 Q* r; j! J?一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。
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?主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。
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?现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。
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* E+ V" J6 Z* w. }! U! ??既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。) z" K" ] j, H- K7 V0 }
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?过敏史：无药物过敏史。
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?其他情况：末次月经2005年11月20日。, l* m& ^5 d) f' T5 h0 K; |0 z
% w6 I+ q( k. q+ X$ L% U?体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。& b/ F$ p: u) p; M N$ C7 `) y
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?发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。! R! t/ _9 Q; g( f% P( D
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?实验室检查： {: l' A6 ^4 J6 A5 @
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?血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。/ Y8 ^" B$ [& P! [: T
5 I4 X! @4 S' b, i# i' d?辨病辨证依据：% ~" t" ~8 j8 G
/ X. N6 ?$ v9 i# J, i4 K?中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。. q& v. F! ^+ k- u4 O. ^# o! g% k
# ~( a9 z" M1 v4 ^1 ^8 o& |?中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。% e$ y X2 [6 a- _
- F& a1 j6 |. Y6 L6 n' M0 b6 }?病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。. S/ n5 F( ~" X: [& }
' K, o0 _- q# S; n?中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。2 R* K! Z( c5 c4 w9 d, [. C
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?西医诊断依据：; V- N: r5 M- m" M
* p- G" b, e1 W+ J# F( V; h; S?（1）女性，特定年龄阶段发病。' z5 l- H% f7 p* e
) b6 ]% x1 l* _. Z?（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。
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?（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。
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$ @) Y* r2 b. \ R( [; V?西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。7 j+ n* T' B' A& ]3 ]+ `1 r8 `
r7 o4 B+ F1 j7 u& R?诊断：4 l5 G1 y3 v! ]# h2 e9 d3 P) u
) M/ l1 M. ^! @: p# H; o% p?中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。
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?西医诊断：更年期综合征。
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?中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。
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?方药：左归饮合二至丸加减。3 C1 u) |. r; S0 K( x _% |
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?熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g " H* m4 s/ I K* C9 O
4 M, X7 J( ?) T( M! s J- b 地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女贞子15g7 s2 v1 y1 S4 |( U: \9 q- w
' ^. _ ]9 b. {/ N5 `; f: K 旱莲草10g 龟板15g / t+ }' ]5 _4 J% [; Y
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?服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。: O& ~+ A [0 ^5 d# p/ o1 Q
* j' w/ H7 |9 R?调护：调畅情志，忌食辛辣。
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& {: y. `& H. O# o?西医治疗原则：8 j1 [. J2 I, {2 H; K
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?（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。
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?（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。0 k+ a( o" K6 w. F, U
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第二站 D! u0 J7 T" Y; V& V1 l
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?1?答：用鲜大蒜头切成0?2～0?3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。' Z, L$ ]5 ^ G: H' d
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?2?答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。2 A+ m+ X! u# W! K) C$ t! F
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?3?答：?# q" a$ C- m/ u& E
& v8 e6 \) g* a3 E& S ?（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。3 t0 B' R3 g; C) ^" H& ?( e
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?（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。4 K3 _/ p! Q) ~" q' {% R
5 @! M6 \8 t- [8 E! l?（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
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?临床意义：
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?（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。4 U& U6 ?3 i0 l; S- q
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?（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。
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?4?答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。+ e: d! a; r3 G: N, }
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?主穴：素髎，水沟，内关。' c( X% M. q% ^1 ^1 \1 L' N
& P0 |7 }+ a# M; t8 ~?操作：毫针刺，用补法，并灸。0 {: ^7 ^% e! i! L0 s( Z" u
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第三站
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?1?答：) E1 L" O+ l3 M, u- c- _' l+ N
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?（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。9 Z, o) j. q# g4 e c' Z1 v
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?（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。" S% l0 k/ g; \0 v
3 c) V7 F3 s6 u3 Q' F: a?（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。" Q U1 b V% s/ {! I9 g9 h9 h( G
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?（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。
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?2?答：?/ ^! x3 J, G; `/ C u+ s
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采集要点：
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: J4 p! \- e8 y4 k2 F7 \?（1）现病史 o) q- U( m9 d& y' \- M2 C
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?根据主诉及相关鉴别询问：
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% }0 Y, U: \7 E" {?①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。
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?②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。7 a( p" Q9 R0 y5 z) R% k
- L$ a: S6 Y& [2 ]?③问痰的色、质、量。 }5 \- Y7 C$ @ a1 j
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?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。 o( j# H# l; a5 X0 f' }
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?⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。
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?（2）相关病史8 @' H f' p) ?: Y0 t
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?①既往有无家族史。$ p E7 O" E6 \! X& j% ~
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?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。
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+ ]3 o6 V$ f, q) j$ _( T' d?③药物过敏史。
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?3?答：?
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" ~; c' C7 C7 n: J主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。& P/ l" U5 V9 N2 c4 @2 e
1 S5 y8 k- q/ V" T8 k% w?证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
& a: w- j& o. g3 ?) s3 J+ \+ Z( W( L- `; R% P7 V
?治法：清利湿热，通利小便。: W$ y- h/ V2 w' ~: [2 m
) P) p/ ^6 m) ?9 n" v- E) ]/ V% Q
?代表方剂：八正散" I+ ?; X; ?) J
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发表于 2008-4-20 14:42:18
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