以五脏为中心的七步辨证思维程序(摘录)

yanshoufeng · 发表于 2008-11-6 14:30:28

以五脏为中心的七步辨证思维程序(摘录)
　　中医的基本理论是以五脏为中心基础上构建起来的，在临床工作中，一般常用以“五脏为中心”进行辨证论治。现将中医名老前辈方药中先生提倡的七步辨证思维程序，公诸同好,的确值得借鉴，一学再学.
七步辨证思维方法的步骤程序：
1 脏腑经络定位；
2 阴阳气血表里虚实风火湿燥寒毒定性；
3 定位与定性合参；
4 必先五脏；
5 各司其属；
6 治病求本；
7 发于机先．
1 脏腑经络定位
　　所谓“脏腑经络定位”，即是根据中医脏腑经络学说有关各方面的内容，结合患者各方面的特点，对患者疾病进行定位，定出患者疾病究竟是在哪一个脏腑，哪一条经络。
　　定位问题是中医临床辨证论治中的一个根本问题，因为病位不同，性质也不同，治疗措施也就不同，所以它是辨证论治的第一步定位方法，根据中医学有关内容加以归纳，大致有以下几个方面
(l)从患者临床表现部位上的特点进行定位，这方面主要根据中医学中所提出的脏腑归属部位及经络循行部位来定位
(2)从各脏器功能上的特点进行定位。
(3)从各脏器在体征上的特点进行定位
(4)从各脏器与季节、气候方面的关系和影响来进行定位。
(5)从各脏器与病因方面的关系和影响来进行定位。
(6)从各脏器与体型、体质、年龄、性别的关系和影响来进行定位
(7)从发病时间及临床治疗经过的特点来进行定位。
由于脏腑经络之间是一个连属的完整的整体，一切均可以五脏来加以归属，因此以下以五脏为中心的定位同题，以肝脏为例，用如下归纳法从临床表现部位上的特点定位：根据足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位，因此人体头部的两颖侧及巅顶部位，耳周围部位，两胁肋部位，少腹及腹股沟部位，外阴部位以及两下肢两经相应循行部位时，均属于肝（胆）部位。凡属患者症状表现在上述部位时，均可定位在肝（胆）．
　　从体征上的特点来定位：肝（胆）在体征卜的特点．根据脏象学说主要是：其华在爪、开窍于目，在志为怒，在声为呼，在变动为握，在味为酸，色青，脉弦等几秋。因此凡属患者见上述体征时均可定位于肝（胆）。
从发病季节、气候变化上的特点来定位：肝（胆）病的发病季节及其与气候方面的关系，根据脏象学说主要是：肝旺于春，春病在肝，风人肝，这里所说的“肝旺于春”中的“旺”字，不能理解为“旺盛”或好的表现，而是指的一种偏亢现象，是一种病态表现，也可以理解为在春天，鉴于春主升的原因，人体的肝也相应的紧张起来，因为紧张而容易发生疾病。由于如此，所以凡属春季发病，或者发病明显与受风有关的，均可定位在肝（胆）．
　从病因上的特点来定位：根据脏象学说：“郁怒伤肝＂，因此凡属患者发病有明显愤怒或抑郁病史者，均可定位在肝从体型、年龄、性别方面的特点来定位：根据中医理论，体型清瘦，儿童或青少年、女性患者，其发病多半与肝肾有关，因此凡属上述患者，亦均可以考虑定位在肝（胆），或同时定位在肾．
　　从发病时间、治疗经过上的特点定位：中医理论认为久病必然影响肝肾。因此凡属长期迁延不愈的患者，或热陛病晚期患者，或在治疗中过用汗、吐、下法，或服温热药太过患者，或长期服用金石类有毒药物患者，均可考虑定位在肝（胆），或同时定位在肾．
2 阴阳、气血、表里、虚实、风、火、湿、燥、寒、毒定性．
　　所谓“定胜”，即综合患者各方面的情况，决定患者疾病的性质，一般所谓的“八纲”辨证，“病因”辨证，实际上都是辨别患者疾病胜质的方法，不过方老认为单纯的八纲辨证，范围较大，如何更具体地、针对性更强地来指导临庆，还有其不足少处，例如“湿”证或“燥”证，把它放在八纲中哪一项内，就很难具体判定单纯的“病因”辨证，也有其不够全面之处。如果让这些辨证方法，永远像当前这样各自分立，那么如何在此基础上进一步统一中医在辨证论治上的步骤和方法则将无法解决。如何来解决这个问题，方老认为只有归纳以上几种辨证方法，把它们之中相同的内容加以归并，不同的内容加以互相补充，以能符合临床实际并能具体地指导临床辨证论治为准则，定出定性的具体内容。定性主要是从临床证候特点和从发病与病程上的特点来定性。

从临床证候特点来定性，主要是根据中医理论所述的阴阳、气血、虚实、表里、寒热、六气、毒等的临床表现来定性
从发病与病程上的特点定哇，主要是根据各证的发病清况。疾病演变过程，以及病程长短来加以定性。
3 定位与定性合参
　　所谓合参，即根据患者各方面表现，在确定了该病所在部位及其证候性质以后，再把两者结合起来。兹仅以风、火、湿、燥、寒定胜为例，结合定位简要作如下分析，其他可以类推。如以肝脏为例
（l）肝（胆）风：可以定位在肝（胆），定性为风者，曰肝（胆）风，如：卒然眩仆，惊痫抽搐。
（2）肝（胆）寒：可以定位在肝（胆），定性为寒者，曰肝（胆）寒。如：瘫痪肢厥，胁肋疼痛而喜热恶冷，皋丸冷痛，阴囊发凉，烦躁不寐而多痰呕恶，喜热饮
（3）肝（胆）湿：可以定位在肝（胆），定性为湿者，曰肝〔胆）湿。如：肢体不用而合并水肿，外阴肿胀，黄疽．
（4）肝（胆）火（热）：可以定位在肝（胆），定性为火（热）者，日肝（胆）火（热）。如：眩晕惊痈而有高热，或目赤肿痛，或喜怒易凉，不能自制．
（5）肝（胆）燥：可以定位在肝（胆），定性为燥者，曰肝〔胆）燥。例如：目干涩，或具有前述症候而同时出现燥象者
4 必先五脏
所谓“必先五脏”，即在分析各种发病机转中，要在错综复杂，变化万端的各种临床表现当中，根据其发生、发展、变化过程，确定其究属哪一个脏腑及哪一种病理改变在其中起主导作用
（l）关于定位，
一是本脏本经自病，一般症状比较单纯。
二是继发于其脏器病变之后，而出现的病状。都可以定位属于哪脏腑病理性定位．
( 2 ）关于定性，一般都是以六气致病原发病证和继发病证来确定疾病的风、寒、火（热）、湿、燥的定性．
　　总之，阴、阳、气、血、表、里、虚、实、风、火（热）、湿、燥、寒、毒都可以互相转化，也就是可以在原有的基础上继发其他病变。例如：在风证的基础上可以继发火（热）、湿、燥、寒证等等．
5 ．各司其属
“各司其属”一语，含义是广泛的，前述的五脏定位六气定性，从广义来说，都应该是属于“各司其属”的内容。这里所指的“各司其属”，是指在治疗方法上的相应归类而言，以五脏病学的发病机理，来确定治疗法则。在这一步就是立法处方的过程，就是我们平常所说的’‘八法”在各脏器当中的具体运用。如肝脏病的治则有“疏肝”、“清肝”、“泻肝”、“柔肝”、“平肝代“镇肝”、“温肝”、“养肝”、“清胆”、“温胆”、“疏风”、"息风”等法。各有其适应证，各有其治疗方、药的运用。在使用方、药时，要根据辨证时的病机来确定法则的运用。
6 治病求本
　　治病求本，亦即重点治原发病，但治病求本不等于完全不治标，实际上要常常标本兼治。例如肝病及脾，临床上是舒肝助脾和舒肝和胃同用，但重点在舒肝。例如：逍遥散或四逆散的应用，脾病及肝，临床上常常是助脾补肝或和胃舒肝同用，但重点在助脾。例如：香砂六君子汤或归芍六君子汤的应用均是其例证。依此类推．
7 发于机先
《内经》谓．“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”（《素问·玉机真脏论》）。又谓“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”（《素问·五运行大论》）
。这些话的涵义，在人体来说，就是说人体各个脏器之间是密切相关的，一个脏器的病，必然要涉及其他脏器，同时也必然受其他脏器的影响。因此，对于各个脏器的疾病不能绝对孤立的对待而必须要考虑其所影响的脏器以及本身又可能受到的影响，从而以全局观点来判断转归，决定治疗，这就是我们这里所讲的“发于机先人体五脏既然密切相关，一个脏有病必然影响其他四脏，但根据中医学认识，最重要者又在各个脏器的所不胜的两个关系上，因此在分析病机、判断转归，决定治疗时，又必须首先考虑这两重关系

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