伤寒两地书（第23条）

赵红军

第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
桂枝（一两十六铢，去皮）  芍药  生姜（切）  甘草（炙） 麻黄（各一两，去节）  大枣（四枚，擘）  杏仁（二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者）
  T5 @) w; N9 _. C7 q! \      上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。
          此条论述太阳中风兼伤寒表郁证治, 用桂枝麻黄各半汤。
          此条文是否与厥阴病篇有内在联系？太阳病八九日，正为邪传再经又遍，三阳欲传三阴之时。因此阴阳相争，颇似厥阴之厥热盛复; 热多于寒，阳气来复，故而病愈。
, D# U2 \! J! y/ [7 D/ z" y2 W: d4 H          又“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。”因为虚不受攻，邪盛正虚，故不可汗下。但是医圣并没有言明当用何方治疗？是否可以用黄芪建中汤治疗呢？
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* D8 W5 \9 z, I' U0 D                                                                                                                                               赵红军

赵红军

   你的理解有误。
1 F' E5 X/ Q4 [* U: V           “太阳病，得之八九日”，太阳为中风证，本无传变。即使按照字面意义，既言“太阳病”，前提已限定，虽八九日，仍在太阳之域而已。成无己以为传经，其实无据。
            “如疟状，发热恶寒”，为风邪伏于皮下、肌腠之间。居之既浅，故可随寒热反复发作而发泄于外。“热多寒少”者，病机有向外趋势，尤其易于外泄。
. b' v, M$ B8 |3 }) F* L" u7 {) q            “其人不呕，清便欲自可”者，表明风阳无内陷之趋势。
+ Q4 G+ L6 M2 p            “脉微缓者”，为正虚，故不能汗出一战而胜之；然邪亦衰，故“为欲愈也。”      
! ]: {* ?* P& k. L4 M% d在前证基础上，有两种变化：
            一是“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”你认为可以用黄芪建中汤，允为确当。二是若同时“面色反有热色者”。因为正虚邪也衰，故麻黄、桂枝二方各取三分之一，小发其汗。
+ M$ q( E$ g+ C1 }       凡面色赤者，均有可汗或自汗的向愈之机。其临床诊断、治疗的意义很广泛。如白虎汤证，常有颜面潮红汗出。麻黄汤证、大青龙汤证亦常见頰赤。虽然治法各异，总以汗出为邪解之途。甚至如通脉四逆汤，第317 条云：“其人面色赤，”方后注：“面色赤者，加葱九茎。”也是以葱茎通阳使微汗出而内外阴阳重新取得平衡的意思。第366条：“下利脉沉而迟，其人面少赤、身有微热、下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳故也。”此为自己微汗出而解之征。
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                                                                                                                                          孙曼之
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