痛痹的辨证论治

kxz2001

【概述】
        痛痹是由于正气不足，风、寒、湿邪合邪而以寒邪为主侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅，而引起肌肉、筋骨、关节发生疼痛，痛有定处，疼痛较剧，得热痛减，遇寒痛增等为主要临床表现的病证。本病一年四季均可发生，多发于冬季，发病年龄以中年为多，女性多于男性。
9 v, p7 t) K$ K, X  o+ X        痛痹包括西医的风湿性疾病，结缔组织疾病中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、坐骨神经痛、臂丛神经痛、骨质增生性疾病(如增生性脊柱炎、颈椎病、跟骨刺、大骨节病等)、周围血管病变中的血栓闭塞性脉管炎、指端动脉痉挛症等病，在其病程中均可出现类似痛痹的临床表现。
【病因病机】
, }3 G/ T/ w  R9 ^" {
        痛痹的致病原因，外因多与严冬涉水、步履冰雪、久居寒湿之地等，导致风寒湿邪以寒邪为主侵入机体有关。内因则主要与脏腑阴阳失调，正气不足有关。其病机是在正气虚弱的前提下，风寒湿邪以寒邪为主侵袭，痹阻于经络、肌肉、关节，气血运行不畅而发痛痹。
7 O  P4 Z% @& H7 x! M
【诊断】
3 x& R5 U, C, c8 V
7 @2 j& m4 c/ O 诊断要点：

        1．本病多以肢体关节(腰、肩、膝、肘、腕、踝)疼痛、酸楚、麻木、重着、活动障碍为主症。
        2．腰背、四肢关节及肌肉冷痛，或疼痛剧烈，痛如刀割，以痛处不移为特点。
        3．其痛有逢寒加重、得温则减、局部皮色不变、关节屈伸不利、形寒肢冷、昼轻夜重的特征。
% x, G2 [! j7 P2 @        4．舌质淡、苔薄白、脉弦紧。
! m! ?" F# T) A; G
. f: C7 K7 n% n' k- Y* E+ V9 G; u【辨证治疗】

        1．寒凝痹阻证
* w) @9 `! u2 d* e- ]
        证候：肢体关节肌肉疼痛剧烈，如刀割，得热痛缓，痛处固定，日轻夜重，甚则关节不能屈伸，痛处不红不热，形寒肢冷，苔白，脉弦紧。
! Q2 T) r" J) E% W- [
        治法：温经散寒，通络止痛。

        方药：乌附麻辛桂姜汤加减。
制草乌15g  熟附子10g  干姜10g  麻黄10g  细辛6g  桂枝10g  甘草6g
$ l; R( P7 l7 X
        方解：方用制川乌、熟附子、干姜温经散寒止痛，麻黄、细辛、桂枝疏风散寒，甘草调和诸药。诸药相合，共奏温经散寒、通络止痛之功。
9 h) k1 H2 l' A+ ^, Z' B8 @4 |" C
        加减法：若寒甚加制草乌15g；痛偏上肢加羌活15g、威灵仙24g，千年健15g；痛偏下肢加独活15g、牛膝18g、防己24g；痛偏于腰加桑寄生15g、杜仲10g、川断15g、淫羊藿15g。

        2．风寒痹阻证
2 v" c' T! M: ]" e5 w
+ r9 Y( c. Q, }- O. i, P2 H6 O        证候：肢体关节冷痛，游走不定，遇寒痛增，得热痛减，局部皮色不红，触之不热，关节屈伸不利，或恶风畏寒，舌质淡红或暗红，苔薄白，脉弦紧或弦缓。

        治法：祛风散寒，温经通络。

        方药：乌头汤加减。
3 ^* y( U1 h0 C1 T; [8 x制川乌15g  麻黄10g  黄芪18g  白芍15g  甘草10g  蜂蜜30g

1 d/ {& o8 _9 n- h$ I        方解：方用川乌头、麻黄温经散寒，两药配合搜剔入骨之风寒，为方中主药，辅以黄芪益气固卫，白芍养血，甘草、蜂蜜缓痛解毒，诸药相合共奏祛风散寒，温经通络之功效。

        加减法：若风胜者加羌活15g；痛以上肢为主加威灵仙18g、川芎10g；痛以背腰为主加杜仲10g、桑寄生15g、川断10g；痛以膝踝为主，加独活15g、牛膝18g。

3．寒湿痹阻证

- _4 n# W  b& Q        证候：肢体关节冷痛、重着，痛有定处，屈伸不利，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，或痛处有肿胀，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧，弦缓或沉紧。

        治法：温经散寒，祛湿通络。
$ y& x' p8 y9 y4 i$ ?
        方药：附子汤加减。
熟附子15g  白术15g  白芍15g  云苓15g  人参10g  肉桂10g  细辛6g  川椒10g  独活15g  秦艽15g

        方解：方中重用附子温经壮阳，祛寒湿止疼痛；白术、附子配伍能温散寒湿；参附同用温补元阳；芍药、附子同用能温经和营止痛；茯苓利水渗湿；肉桂、细辛、川椒配附子，寒湿之重症非此大辛大热之重剂、重药不能祛除，乃离照当空，阴霾自除之意；再配独活、秦艽以和血通络。诸药合用，共奏温经散寒、祛湿通络之功。
+ m5 Z: j& Z, q# Z* t$ [; Z
, U, V3 C0 }, H        加减法：寒甚者加乌头10g，湿重者加薏仁15g、苍术15g。
% j( f# j! j6 a7 \5 K) m) w+ I
4．风寒湿痹阻证

' w! R3 c& F1 E% z5 h, l        证候：肢体关节冷痛沉重，痛处游走不定，局部肿胀，关节屈伸不利，气候剧变则疼痛加剧，遇寒痛增，得温则减，恶风畏寒，舌质淡红或暗淡，苔薄白或白腻，脉浮紧、沉紧、弦缓。
) f, j+ ]! v+ z+ V' Z: x3 }& W
        治法：祛风散寒，利湿通络。

% T5 B& j! N3 `/ T1 w        方药：蠲痹汤加减。
羌活15g  独活15g  桂心10g  秦艽15g  海风藤15g  桑枝15g  当归10g  川芎15g  乳香6g  广木香6g  甘草3g  细辛6g  苍术15g
0 |0 R- W+ u& a5 h0 l
9 _1 l7 h' l, W6 A7 o+ ]2 G        方解：方用羌活、独活、秦艽、海风藤祛风宣痹；桂心、细辛、苍术温经通阳，散寒除湿；乳香、木香、川芎、当归理气活血；桑枝通络；甘草调和诸药，共奏祛风散寒、除湿通络之功。
. P" @: v5 G3 W8 {4 \
        加减法：痛甚加威灵仙20g、防己15g；风偏胜者加防风15g，改用秦艽20g；寒胜者加附子10g；湿胜者加防己15g、薏仁20g、萆薢15g。
5 i8 ^; E: i  F8 `
5．痰瘀痹阻证

* C  T5 g5 L2 V        证候：痹病日久不愈，肌肉、关节刺痛，痛处不移，甚至关节变形，屈伸不利，关节、肌肤色紫暗，肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，面色暗黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或瘀斑苔白腻，脉象弦涩。
3 Y% B' \# V, p* ~' n" a6 O% ]
        治法：活血行瘀，化痰通络。

# X) p/ @) s4 n# _; w  ]/ q/ U        方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减。
桃仁10g  红花10g  川芎6g  当归10g  陈皮15g  半夏10g  云苓15g  炙甘草6g  没药6g  五灵脂10g  地龙15g  秦艽15g  羌活15g  怀牛膝18g
/ X4 `& |' y/ I
6 P6 i9 j. s, G( d- J5 y/ c        方解：方用桃仁、红花、川芎、当归活血化瘀，兼以养血；二陈汤燥湿化痰；没药、五灵脂、地龙、香附祛瘀通络，理气活血；秦艽、羌活祛风湿强筋骨，通经络利关节，止周身疼痛；羌活又善治上半身筋骨关节病变，怀牛膝可活血通络，引血下行，使瘀血去，新血生，并补益肝肾，使骨健筋舒；甘草调和诸药。两方合用，可用治痹久不愈，痰瘀互结，疼痛不已者。

        加减法：若痰留关节，皮下结节，可酌加制南星10g、白芥子10g以豁痰利气；如痰瘀不散，疼痛不已，酌加炮山甲10g、白花蛇l条、蜈蚣4条、土鳖虫10g，以搜风散结，通络止痛；痰瘀痹阻多损伤正气，若神疲乏力，面色不华，可加党参18g、黄芪24g；肢凉畏风冷者，加桂枝10g、附子10g、细辛6g、防风10g，以温经通痹。
& d1 p7 U. [% U! h
: v2 O) i/ N: e! n1 R6．肝肾阴虚证
, N- e" p& `, l% V* \  ^- Z
        证候：筋肉关节肿胀，骨节烦痛，入夜更重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，腰膝酸软无力，日久关节变形，形体消瘦，或咽干耳鸣，头昏视物不清，或失眠多梦，盗汗，五心烦热，两颧潮红；男子可见遗精，女子月经量少，舌红少苔，脉细数或弦细数。
! {) j1 }4 \5 Y/ v8 W
        治法：滋补肝肾，强壮筋骨。

        方药：独活寄生汤加减。
' }# D( p- |+ _. `' C独活15g  桑寄生15g  杜仲10g  牛膝18g  秦艽15g  防风10g  细辛6g  当归10g  生地15g  白芍15g  人参10g  云苓15g  炙甘草6g  川芎6g  桂心10g  生姜3片
: P; [7 J1 h, o7 z
        方解：方用独活辛温发散，善搜少阴经风邪，且能祛湿，治疗痛痹为主要用药；桑寄生、杜仲、牛膝益肝肾，强腰膝，共为辅药；秦艽、防风祛风湿止痹痛，细辛发散阴经风寒，搜利筋骨风湿，且能止痛，以当归、生地、白芍养血和血；人参、茯苓、甘草补气健脾，扶  助正气为佐药；更以川芎、桂心温通血脉，并助祛风；生姜发散祛寒，为使药。诸药协同，使寒邪得祛，气血得充，肝肾得补，扶正祛邪，标本同治。
$ _- `* K) i2 m" O; i$ S
2 Y3 N1 a9 u- Z8 ]        加减法：若疼痛较甚者可酌加制川乌10g、地龙15g、红花10g以助祛寒通络，活血止痛之效；寒邪偏重者，酌加附子10g、干姜10g；湿邪偏重者，酌加防己15g、苍术15g、薏米15g。

7．肝肾阳虚证

        证候：关节冷痛，肿胀，昼轻夜重，屈伸不利，腰膝酸软，下肢无力，足跟疼痛，畏寒喜暖，手足不温，面色晄白，自汗，口淡不渴，毛发脱落或早白，齿松或脱落，或面浮肢肿，或小便频数，男子阳萎，女子月经后衍最少，舌质淡胖嫩，舌苔白滑，脉沉弦无力。
. A) M- e. Y+ a+ l- b5 e+ h* K% M
6 [4 y3 _# p9 ^5 x3 i2 O- R        治法：温补肝肾，祛寒除湿，散风通络。

        方药：消阴来复汤加减。
3 {0 m. e* e; R鹿茸6g  附子10g  破故纸15g  菟丝子15g  枸杞15g  益智仁15g  小茴香10g  木香10g  当归10g  生姜3片  大枣10枚  牛膝18g  狗脊10g  独活15g

        方解：方中以鹿茸温补肝肾、强筋骨为主药；附子壮阳散寒通痹，大辛大热之药，通行十二经脉走而不守；破故纸、菟丝子暖肝肾，牛膝、狗脊、独活养肝肾，祛风湿活络，益督脉固腰膝，共为辅药；枸杞补血养精，益智仁温中散寒暖肾，小茴香暖下元，木香、当归行气养血活络，使血行血畅，共为佐药；生姜、大枣调和诸药为使药。本方有益肾养肝、强壮筋骨、散寒通痹之效。
2 h& O3 ]6 X! w0 L# E. @' W. b
3 T6 f2 D$ L# W1 z! p6 @9 \; O        加减法：寒重者加川乌、草乌各10g、麻黄10g；湿胜者加薏米15g、云苓15g、苍术24g。