热痹的辨证论治

kxz2001 · 发表于 2010-7-16 14:39:15

【概述】

      热痹系素体阳气偏盛，内有蕴热，或阴虚阳亢之体，感受外邪侵袭，邪气入里化热，流注经络关节；或风寒湿邪日久缠绵不愈，邪留经脉，部丽化热，气血痹阻，以关节疼痛，局部灼热、红肿、痛不可触，不能屈伸，得冷则舒为特点的病证。可涉及一个或多个关节。热邪致痹可单一出现，或热与湿相结，湿热闭阻，表现为关节或肌肉红肿热痛，屈伸不利，步履艰难，可反复发作。发病年龄以青壮年为多，女性多于男性，好发部位为膝关节、踝关节、趾（指）掌关节等。

      本病可见于西医学所指湿热、感染性关节炎、创伤性关节炎久治不愈者、急性风湿性关节炎、类风湿性关节炎等。当上述疾病某阶段表现为热痹时，均可依热痹辨证论治。

【病因病机】

      热痹的产生，多因直接感受火热之邪，或风寒湿邪郁久化热而成，亦可由脏腑功能失调，如阳热体质，或阴血亏耗而致。

      本病起病急骤，病情发展迅速，病性为实证、热证，或虚实挟杂，其病机始终以热邪的病理变化为核心，但由于风寒湿邪入侵可转化为热痹，因此热痹也出现寒热错杂、阴阳交混的复杂临床表现。
【诊断】

诊断要点：

      1．发病较急，若继发于风寒湿邪郁久转化而来，可有逐渐变急的征象。本病多发生在夏季，受暑热之气而发病，其他季节均可发病，年龄多为青壮年，女多于男。好发部位在四肢关节，多累及1个或2个关节。
      2．或素有痹病史，反复发作不愈，可于长期服温燥药，或用其他方法治疗之后，逐渐出现热痹证候者。
      3．自觉关节或肌肉灼热、红肿、疼痛，甚则痛不可触，得冷则舒为特征。可伴全身发热、烦躁不安、汗出、口渴等症状。
      4．病变部位皮肤可焮红，或潮红、紫红，多有明显肿胀，关节屈伸不利，或皮肤有红斑、硬结，触之热感，但热度可轻可重。
      5．舌质暗红或鲜红，舌苔黄色或黄白相兼而厚，脉滑数。
具备第2、3、4条，再参照其他各条，即可确立热痹的诊断。

【辨证治疗】

      1.风热痹阻证

      证候：发病急骤，关节、肌肉游走性疼痛，局部灼热红肿，可见红斑，痛不可触，遇热则重，得冷稍舒，关节屈伸不利。伴汗出、恶风、发热、口渴、唇干。舌红苔黄、脉浮数。发病急骤，关节肌肉红肿灼热呈游走性疼痛，为该证诊断要点。

      治法：清热疏风，活血通络。

      方药：大秦艽汤加减。
秦艽15g  生石膏30g  当归l0g  白芍12g  羌活15g  防风12g  黄芩12g  白芷l5g生地15g  茯苓12g  川芎l0g  白术15g  知母15g  地龙12g  豨莶草20g  甘草l0g

      方解：方用秦艽、羌活、防风、白芷祛风宣痹；当归、白芍、生地、川芎养血和营，即治风先治血之意；生石膏、知母、黄芩、生地清热凉血，配地龙、豨莶草以清热通络；白术、茯苓、甘草健脾渗湿，调和诸药。内清外疏并用，风热之邪自解。

      加减法：若局部肿胀甚，加防己18g、苡仁20g；游走痛甚可用威灵仙20g、海风藤20g；肢热有红斑加忍冬藤30g、桑枝30g。

      2.湿热痹阻证

      证候：关节或肌肉灼热、肿胀、疼痛、重著，皮肤发红，或见硬结、红斑。可伴发热、口渴不欲饮、烦闷不安、周身沉重、溲黄浑。舌质红，苔黄腻，脉滑数。关节肌肉灼热、肿胀、疼痛、重着及苔黄腻、脉滑数等，为诊断要点。

      治法：清热利湿，宣通经络。

      方药：宣痹汤。
木防己20g  杏仁10g  滑石20g  制半夏l0g  晚蚕砂10g  苡仁30g  连翘15g  赤小豆30g  栀子l0g

      方解：本方选用常用除经络之湿和宣痹止痛的防已、苡仁、蚕砂为主药；用杏仁宣肺气，俾气化则湿化；连翘、栀子协助主药清热；赤小豆、滑石、半夏协助主药除湿导浊。

      加减法：若湿浊甚者，加苍术15g 萆藓12g；舌质红，苔不厚腻者，半夏可减去；痛甚加姜黄12g、海桐皮20g；局部热重，加生石膏30g、知母15g、忍冬藤30g；肢体肌肤有斑者，加赤芍15g、丹皮12g。

      3.寒证错杂热重于寒证

      证候：关节肌肉红肿热痛，但局部怕冷畏寒，得暖则舒，或自觉发热触之不热。筋脉拘急，肢体关节屈伸不利，甚则僵硬强直。全身可见身热不扬，或发热畏寒，口干不欲饮，或喜热饮，或自汗身凉。舌红苔自，或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。关节红肿热痛，但局部怕冷畏寒，得暖则舒，为本证诊断要点。

      治法：清热活血，温经散寒，通络止痛。

      方药：痛风汤加减。
龙胆草l0g炒苍术10g黄柏6g忍冬藤15g生石膏（先煎）15g胆南星6g 桂枝6g当归l0g川芎6g红花l0g防风、己各10g神曲10g威灵仙12g

      方解：方中用生石膏、忍冬藤、龙胆草、黄柏清热祛湿，疏风通络；桂枝、当归、川芎、红花温经散寒。活血通脉，与前药相配，使热、寒、风、湿之邪从里达表；苍术、神曲健脾燥湿，行气开胃，消食导滞。防风治上，以散风祛湿；防己治下，利水清热，祛风止痛；胆星、威灵仙行气搜风祛痰。诸药相合，使清热而不伤阳，温经而不热，培土而不燥。并上、中、下三焦同治，共奏清热活血、温经通脉、疏风蠲痹之功。

      加减法：关节、四肢肌肉痛甚者，加醋元胡l0g、赤白芍各10g；关节变形、屈伸不利甚者，酌加土鳖虫10g、露蜂房12g。

      4.热毒证

      证候：关节肌肉赤肿焮热，疼痛剧烈，痛不可触，得冷则舒，关节肿胀，或有波动感，其色红紫，关节屈伸不利。伴壮热烦渴，甚则神昏谵语。舌红或红绛，苔黄或黄腻，脉弦数。关节赤肿焮热、疼痛剧烈或有波动感，为本证诊断要点。

      治法：清热解毒，凉血活络。

      方药：清瘟败毒饮。
石膏40g  生地15g  水牛角30g  黄连12g  栀子10g  桂枝l0g  黄芩12g  知母15g赤芍15g  玄参20g  连翘20g  丹皮12g  生甘草l0g

      方解：本方系由白虎汤、黄连解毒汤、清热地黄汤三方加减而成。重用石膏以退淫热；黄连、黄芩泄上焦之火；丹皮、栀子、赤芍泄肝火凉血热；连翘、玄参清热解毒，散浮游之火；生地、知母抑阳扶阴，救欲绝之水。诸药合用，共奏清热解毒之功。

      加减法：若肿痛不消，加防己20g、忍冬藤30g、桑枝20g、苍术15g，以加强解毒通络之效。

      5.痰瘀热阻证

      证候：痹病日久不愈，痰瘀化热，致关节肌肉刺痛，痛处不移，灼热红肿，局部肌肤色紫黯，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，甚至关节变形，屈伸不利。亦可见眼睑浮肿，面色晦黯，或胸闷痰多。舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉滑涩。病久不愈，局部刺痛，痛处固定，灼热红肿，有痰核硬结，为本证诊断要点。

      治法：行瘀化痰，清热通络。

      方药：身痛逐瘀汤合双合散加减。
桃仁l0g  当归12g  五灵脂l0g  制香附12g  秦艽15g  羌活12g  制没药l0g  制半夏10g  牛膝15g  地龙12g  土茯苓30g  忍冬藤30g  川芎10g  陈皮12g  黄柏10g  甘草10g  茯苓15g

      方解：本方具有活血行气、祛痰化瘀、宣痹清热之功效。其中桃仁、川芎、当归活血化瘀；二陈汤燥湿化痰；没药、五灵脂、地龙、香附祛瘀通络，理气活血；秦艽、羌活、牛膝祛风湿强筋骨，通利关节，止周身疼痛；土茯苓、黄柏、忍冬藤清热利湿通络。

      加减法：若痰瘀不散，疼痛不已，酌加炮山甲10g、乌蛇12g、蜈蚣2条、土鳖虫10g，以搜风散瘀，通络止痛；痰留关节，见皮下结节，可加制胆星10g、白芥子10g，以豁痰散结；若痹久不愈，损伤正气，神疲乏力，面色不华，可加党参15g、黄芪20g。

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