强直性脊柱炎的辨证论治

kxz2001 · 发表于 2010-7-16 14:44:26

强直性脊柱炎



【概述】
      强直性脊柱炎是一种中轴骨骼系统的慢性炎症性疾病，累及骶髂关节和脊柱，骶髂关节炎的存在是其特征。有时出现于反应性关节炎、银屑病、溃疡性结肠炎和克癃病中，称为继发型强直性脊柱炎，但大多数为原发型强直性脊柱炎。本病病因迄今不明，一般认为与遗传、环境因素及内分泌等有关。
      强直性脊柱炎在中医临床中属“痹病”范畴，古籍中称为“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“顽痹”等。
【临床表现】

      本病发病隐匿，进展缓慢。早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状。腰背痛、晨僵、腰椎各个方向活动受限和胸廓活动度减少是其典型症状。腰痛或不适是本病最常见和最具特征性的症状，发生率可达90%。其发生隐匿，常为隐痛，难以定位。开始时病人常觉得疼痛或不适部位在臀深部，疼痛严重者常位于骶髂关节，有时可放射至髂嵴或大腿髂侧。开始疼痛可为单侧或间歇性，以后逐渐进展为双侧、持续性的腰背疼痛、僵硬。部分病人一开始就出现腰痛。夜间腰痛常影响睡眠，严重时可使病人在睡眠中痛醒，甚至要下床活动后始能重新入睡。其腰痛的特点是休息不能缓解，活动后反而减轻。晨僵是病人早起觉腰部僵硬，活动或热敷、热水浴后可以缓解。早期腰椎前后左右各个方向活动受限和胸廓活动度减少，随着病情进展，整个脊柱可发生自下而上的强直，最后驼背畸形。半数病人可出现外周关节症状，受累部位以髋关节、膝关节、踝关节等下肢大关节为多，也可累及肩、腕等上肢大关节，指、趾等末梢小关节受累较少。且外周关节受累较少表现为持续性和破坏性。其他常见的症状有足跟痛、足掌痛、肋间肌痛。脊柱关节外病变出现在少数患者的病程中，主要有急性前葡萄膜炎或虹膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根病变和主动脉瓣病变。本病几乎全部损害骶髂关节，在病程中可出现不同程度的放射学改变。

【诊断】

      诊断主要依靠临床和X线表现。病史中有下述表现者应警惕本病：①腰背部不适隐匿出现；②年龄小于40岁；③症状持续3个月以上；④晨起腰部僵硬，活动后改善。目前临床常用1984年修订的纽约标准：

强直性脊柱炎修订的纽约标准（1984）

A．诊断
临床标准
a．腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，休息无改善
b．腰额状面和矢状面活动受限
c．胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人
2．放射学标准
双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3-4级
B．分级

肯定强直性脊柱炎
   符合放射学标准和1项以上临床标准

可能强直性脊柱炎
a．符合3项临床标准
b．符合放射学标准而不具备任何临床标准
（应除外其它原因所致的骶髂关节炎）
C．X线骶髂关节炎分级
0级：正常
1级：可疑变化
2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化
3级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直
4级：严重异常，完全性关节强直

【鉴别诊断】
      1．机械性损伤：外伤引起的腰痛，起病急骤，休息可减轻，活动则加重；而强直性脊柱炎的腰痛，起病隐匿，持续超过3个月，伴有晨僵，运动后反可减轻是两者最大的区别。
      2．腰椎间盘突出症：也是腰痛的重要原因，好发于青壮年，也以男性多见。腰部X线平片，尤其CT是本病鉴别的重要方法。
      3．类风湿性关节炎：以外周性关节炎为主要表现的强直性脊柱炎易误诊为类风湿性关节炎。有骶髂关节受累的类风湿性关节炎有时也需鉴别。一般类风湿性关节炎骶髂关节受累见于病程较长者，X线表现主要见于滑膜部髂面的骨侵蚀和骨质疏松，但不发生硬化和骨性强直；脊柱受累仅见于颈椎，以环、枢椎为主，胸、腰椎无累及，无韧带钙化等，可资鉴别。
      4．骨性关节炎：腰椎骨性关节炎根据发病年龄、X线表现，与强直性脊柱炎不难鉴别。前者有时也可累及骶髂关节，表现为软骨下骨硬化、关节间隙变窄以至骨桥形成。但骨性关节炎骨桥形成只见于关节下方部分，其他大部分不累及，可与强直性脊柱炎鉴别。
      5．致密性骨炎：见于经产妇，病因未明。X线表现为髂骨均匀性致密硬化，呈三角形或新月状，边界清楚。关节间隙正常，骶骨不累及而与强直性脊柱炎不同。
      6．结核性、感染性骶髂关节炎：一般为单侧性，伴有其他相应全身症状。
【治疗】

一、分型治疗

1．湿热壅滞督脉

      主证：腰骶部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利，夜间尤甚，活动后减轻，甚则不能活动，或伴下肢关节肿痛、灼热，身重发热，口干口苦，胃纳呆，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。

      治法：清热解毒，化湿通络，活血止痛。

      方药：四妙丸加味。
      黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，怀牛膝18g，姜黄15g，泽兰12g，宽筋藤30g，萆薢30g，生甘草10g。

      加减法：湿重关节肿胀、苔厚腻者加茵陈15g、泽泻12g、威灵仙15g、野木瓜12g以除湿消肿；热盛关节灼热、或有发热者加忍冬藤30g、白花蛇舌草30g、赤芍15g、生地黄15g、柴胡12g、黄芩12g以清热凉血解毒；风气盛见多关节肿痛、游走痛、怕风者，加防风15g、羌活12g、川芎12g、鸡血藤30g以活血祛风；疼痛剧烈、瘀阻明显，加三七10g（先煎）、丹参20g、穿山甲10g（先煎）以活血通络止痛。

2．寒湿留着督脉

      主证：腰骶部冷痛或重着，骨节酸痛，得温则舒，身重，转侧不利，晨起尤甚，活动后减轻，阴雨天加剧，口淡不渴，舌淡红，苔白，脉濡缓或弦紧。

      治法：散寒除湿，通督止痛。

      方药：麻黄附子细辛汤合泽泻汤加味。
      麻黄12g，桂枝12g，制附子12g（先煎），细辛6g，白术15g，泽泻12g，泽兰12g，独活12g，桑寄生30g，川芎12g，当归12g，白芍15g，炙甘草6g。

      加减法：寒邪束表头痛恶寒者，加羌活12g，防风15g以疏风散寒解表；湿重苔腻脘闷者，加砂仁10g（后下），苍术15g，厚朴15g以燥湿健脾；瘀血阻滞，痛有定处，反复发作者，加三七12g（先煎），桃仁12g（打），制乳香6g，制没药6g以逐瘀止痛。

3．肝肾阴亏，邪留督脉

      主证：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩。伴烦热盗汗，失眠易怒，目睛干涩，咽干，大便干少，小便黄，舌质偏红，苔薄或少苔，脉细弦或弦细数。

      治法：滋养肝肾，祛湿止痛。

      方药：六味地黄汤加减。
      干、熟地黄各15g，山萸肉12g，丹皮15g，泽泻12g，茯苓20g，怀山药20g，姜黄15g，泽兰12g，生甘草6g。

      加减法：若阴虚内热，咽干口燥，舌偏红，苔根腻者，加知母12g，黄柏15g以滋阴清热燥湿。咽痛不适者加岗梅根30g，桔梗12g，土牛膝15g以利咽止痛。阴虚盗汗，筋脉拘急者，加女贞子15g，旱莲草15g，玉竹30g以养肝肾，滋养筋脉。

4．脾肾阳虚，寒留督脉

      主证：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩。伴形寒肢冷，面色无华，气短神疲，自汗懒言，形体瘦小，胃纳少，大便溏泻，夜尿频，舌淡或淡暗体胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细。

      治法：温补脾肾，散寒通督。

      方药：金匮肾气丸加减。
      熟地黄15g，山萸肉12g，怀山药15g，茯苓20g，丹皮12g，泽泻12g，制附子12g，桂枝15g，续断15g，狗脊15g，杜仲15g，独活12g，怀牛膝15g，伸筋草20g，炙甘草6g。

      加减法：脾胃不和见胃脘不适者加砂仁10g（后下），鱼古25g，陈皮10g，法半夏12g，内金12g，麦芽30g，谷芽30g以行气开胃消滞；肝肾不足见腰腿酸软，加续断15g，桑寄生30g，生地黄15g，女贞子15g滋补肝肾；夜尿频者加益智仁20g，淫羊藿15g以补肾固涩。

5．肝肾精亏，督脉失养

      主证：腰背强直，屈伸不利，晨僵，腰酸腿软，肌肉萎缩。精神萎糜，头晕健忘，耳鸣耳聋，夜梦多，男子阳痿早泄，妇女月经量少，舌淡苔白，脉沉细弱。

      治法：补益肝肾，强筋养督。

      方药：独活寄生汤加减。
      独活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝12g，当归12g，熟地黄15g，白芍15g，怀牛膝15g，杜仲15g，续断15g，炙甘草6g。

      加减法：兼瘀或疼痛较甚，加三七12g（先煎）、姜黄15g、泽兰12g、丹参15g活血止痛；梦遗、滑精者，加金樱子15g、桑螵蛸20g补肾固涩；女子月经不调者加益母草30g、菟丝子20g、鸡血藤30g调经活血。

二、外治法

      1、中药外敷：双柏散（广州中医药大学第一附属医院经验方）：侧柏叶60g，大黄60g，黄柏30g，薄荷30g，泽兰30g。共研细末，水、蜜调制外敷患处。

      2、中药熏洗：独活15g，防风15g，秦艽15g，牛膝15g，桑寄生30g，雷公藤30g，伸筋草30g，当归15g，干地黄15g，土茯苓30g。加水2500-3000ml，浸泡半小时，文火加温至药气四溢后，置药液于熏蒸器内，熏蒸腰背部，每天1次，每次熏蒸20分钟，取微汗后，服粳米汤调息。5天1次，6次为1疗程。

      3、电脑中频药物离子导入：野木瓜注射液4ml-8 ml或当归注射液4ml-8 ml浸润有衬垫的两块电极板，置于脊柱两旁华佗夹脊穴，左右并置，启用处方2，耐受量之电量，时间20分钟，每日1次，10次为1疗程，对于缓解疼痛，缩短晨僵时间，改善机体供血情况有显著疗效。

      4、超短波疗法；用板状电板对置法或并置法，无热量时间为15-20分钟，每日1次，10-15次为1疗程，此法对消除炎症浸润、缓解疼痛、松解晨僵有明显疗效。

      5、激光疗法：氦-氖激光血管内照射，每天1次，10-14天为1疗程，具有明显的消炎、镇痛疗效。应用氦-氖激光浴沿背部脊柱两侧照射，可缩短晨僵时间，缓解疼痛，改善局部血液循环，促进机体的新陈代谢。

三、其他疗法

（一）针炙

      1、针刺肾俞、腰俞、委中以补肾，通膀胱经脉，用补法；环跳、阴陵泉、昆仑、人中、大椎以祛风散寒除湿，疏通督脉，行血利气，用平补平泻法。

      2、针刺大椎、身柱、脊中、命门、肾俞、腰阳关、委中。邪偏胜者，用泻法以祛风散寒除湿；肝肾亏损者用补法以补益肝肾。

（二）穴位注射

      1、野木瓜注射液4ml，注射双侧环跳、肾俞以健脾补肾，祛风湿，止痹痛。

      2、当归注射液4ml，注射双侧血海、承山以补益气血。

      3、复方丹参注射液4ml，注射双侧脾俞、肾俞以活血通络止痛。

（三）、常用中成药治疗

      1、通痹灵片（广州中医药大学第一附属医院经验方）每次6片，每日3次。治疗强直性脊柱炎寒热错杂者。

      2、通痹灵合剂（广州中医药大学第一附属医院经验方）每次20ml，每日3次。配合通痹灵片加强通络消肿作用。

      3、尫痹冲剂每次1包，每日3次。适用于除有明显热象外的各型患者。孕妇忌服。

      4、益肾蠲痹丸每次1包，每日3次。治疗强直性脊柱炎肾虚痹邪阻络者。孕妇忌服。

      5、壮腰健肾丸每次6克，每日3次，适用于强直性脊柱炎肝肾不足者。

      6、四妙丸每次6克，每日3次。适用于有湿热表现者。

（四）单方验方

      1、治风寒湿腰痛：野鸭椿根30g-60g，水酒适量煎服。

      2、治瘀滞腰痛：琴叶榕根50g，五加皮20g，骨碎补12g。水煎服，每日1剂，连服3-5天。地鳖虫4只，焙干，研细末，早晚各1次，黄酒冲服，连服6天。

      3、治虚证腰痛：杜仲（盐水炒）、补骨脂、胡桃肉各等份，为末炼蜜为丸，每丸重9g，每服1丸，开水送服。

【预防调理】

一、预防

      本病的发生与风寒湿等外邪的侵入有密切的关系，因而在日常生活中要注意采取避风、防寒、祛湿的措施。如保持居住环境的干燥温暖，避免当风淋雨，天气寒暖，适时增减衣服等。同时坚持体育锻炼以增强体质，提高抗病能力。体育运动一般不宜过于激烈，以免暴力损伤关节，可进行体操、游泳、太极拳、跑步、打乒乓球、跳绳等，以保持关节的活动度与灵活性。既病之后，保持乐观的情绪，有利于疾病的康复，因此，平素要避免情志过激或闷闷不乐，与医护人员密切配合，不断树立战胜疾病的信心。此外，卧床患者应注意保持良好的姿态，如睡卧硬板床，不用枕或用薄枕，尽量仰卧，必要时可俯卧，不宜侧卧，以免脊柱变形。若不慎外感或身体其它部位的炎症，应及时治疗，以免诱发加重本病。

二、饮食调理

      饮食宜富于营养，多食高热量、高蛋白质和富含维生素类的食物。可根据患者体质的寒、热、虚、实分别给予不同的饮食。一般而言，风盛者宜葱、姜等辛温发散之品；寒盛者宜胡椒、干姜等温热之品，而忌生冷寒凉；湿重者可用茯苓、薏苡仁、白扁豆等；热盛体质宜多食黄豆芽、绿豆芽、丝瓜、凉瓜等，而不宜吃羊肉及辛辣煎炸等刺激性食物；体质虚弱者，宜多食富含蛋白的食物，如鸡、鱼、牛肉、羊肉等。

（一）桃仁粥

      桃仁15g，粳米160g。先将桃仁捣烂如泥，加水研汁，去渣，用粳米煮为稀粥，即可食服。

      有活血化瘀，通络止痛之功。用于强直性脊柱炎有瘀血者。

（二）狗肉煲

      狗脚肉连骨2kg，植物油、生姜、葱白少许，橘皮干2只，桂皮10g，花椒少许，红干辣椒1只，黄酒、细盐、酱油适量。先焖放入瓦锅内文火烧至肉酥烂，当佐餐食用。

      有温肾阳，强筋骨，祛风湿之作用。用于肾阳虚腰膝冷痛者。

（三）蛇肉汤

      蛇肉、胡椒、生姜、食盐适量，炖汤，肉汤尽服，早晚各1次。

      具阴阳双补，祛风散寒的作用。适宜于阴阳两虚兼风湿阻络者。

（四）防风苡仁粥

      防风10g，薏苡仁10g，水煮，每日1次，连服1周。

      有清热除痹之效。用于有湿热征象者。

【预后和转归】

      约85%的患者预后较好。本病在疾病的任何阶段都有自然缓解和复发相交替。因其病情发展缓慢、持续，要经过10-20年后才发展为脊柱强直。约有65%的病人，经过恰当治疗，能坚持正常生活和工作；少数病情重笃，畸形严重，可造成残疾，若经手术治疗仍能生活自理；很少有死亡情况，除非有合并症。有可能死于心力衰竭、或淀粉样肾病、尿毒症及颈椎骨折和并发截瘫。

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