类风湿关节炎的辨证论治

kxz2001 · 发表于 2010-7-16 14:45:06

类风湿关节炎



【概述】
      类风湿关节炎，是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。70%患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性疾病。
      类风湿性关节炎在中医临床中属于“痹证”范畴。
【临床表现】

      大部份患者起病较缓，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。关节病变表现为多关节对称性肿痛，数周或数月内逐渐起病。早期表现为掌指（跖趾）关节、近端指间关节（梭形肿大）、腕、肘、膝、踝甚则颞颌关节等对称性肿痛；晨间关节僵硬，午后减轻。关节晨僵常持续1小时以上。晨僵时间越长，其病情越严重。中晚期则关节肿大，关节活动受限，逐渐变形，关节强直或畸形。典型的关节畸形，如掌指关节向尺侧半脱位，形成尺侧偏斜，近端指间关节丧失伸直功能，远端指间关节过伸和屈曲而呈“鹅颈”畸形、“钮扣花“畸形，甚则望远镜畸形手等。手指明显缩短，指关节松驰不稳，掌指关节背侧肿胀，骨间肌萎缩。当患者握拳时，掌指关节背侧象山峰隆起，相邻指间肌下陷呈山谷，即谷状畸形。关节外表现有，在肘部、鹰嘴突等关节隆突部和经常受压处可见类风湿结节；类风湿性血管炎可致指端坏死、慢性溃疡、紫癜及雷诺氏征；或因并发间质性肺炎而咳嗽难愈、气短；或因类风湿性心肌炎而心悸、气喘不宁。

【诊断】

诊断要点：

      依据特征性的临床表现、类风湿因子以及手和腕的X线改变，可作出正确的诊断。目前，国内临床医生，尤其是风湿病专科医生越来越多地接受1987年美国风湿病学会（ARA）提出的类风湿性关节炎的分类研究标准：

      1．晨僵至少超过1小时，持续6周以上。
      2．有3个或3个以上的关节肿胀，至少持续6周以上。
      3．掌指关节、近端指间关节至少肿胀6周以上。
      4．对称性关节肿胀。
      5．皮下类风湿结节。
      6．类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中的阳性率不超过5%）。
      7．手和腕的X线照片显示有骨侵蚀或明确的骨质疏松。
      符合上述7项中的4项及4项以上者，可诊断为类风湿性关节炎。
【鉴别诊断】
      1．强直性脊柱炎：男性青年易患病，主要侵犯脊柱、骶髂关节，易致脊柱关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱X线呈方椎或竹节样改变。周围关节受累多为非对称性寡关节炎，且90%-95%本病患者HLA-B27阳性。
      2．Reiter综合征：多为男性，20-40岁多见，急性发病，具尿道炎、关节炎、结膜炎三联征。旋涡状龟头炎和脓溢性皮肤角化病有同样意义。反复性非对称性多关节炎主要侵犯膝、踝、跖趾及趾间关节，骶髂关节及脊柱亦可受累。
      3．银屑病关节炎：有银屑病的皮肤表现，关节病变以末端指间关节为主，拇指指间关节、足趾趾间关节、骶骼关节和脊柱亦可受累，不出现皮下结节。
      4．骨关节炎：中老年发病，患病率随年龄增长而增加。受累关节疼痛，无发热，无压痛，关节X线可见关节间隙变窄，软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。
      5．风湿性关节炎：多发于青少年，主要累及四肢大关节，表现为游走性关节炎，关节红肿热痛，很少遗留关节畸形，可伴有心肌炎。血抗链球菌溶血素“O”效价升高，血沉增快，类风湿因子阴性。水杨酸制剂（如阿斯匹林）疗效迅速而显著。
      6．系统性红斑狼疮：早期出现手部关节炎时，难与类风湿性关节炎相鉴别，但X线检查无侵蚀性改变与骨质改变。此外，特征性皮损、血清抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性及肾脏损害，出现蛋白尿等可资鉴别。
      7．痛风：多为男性，起病急骤，数小时内出现关节红肿热痛、疼痛剧烈不能触摸，关节炎的好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指关节。持续的高尿酸血症，痛风结节、关节腔穿刺或结节活检可见到针状尿酸结晶可资鉴别。

【治疗】

一、分型治疗

（一）活动期治疗

1．寒湿痹阻

      主证：肢体关节疼痛、肿胀或重着，局部皮色不红，触之不热，晨僵明显，关节屈伸不利，遇冷则痛甚，得热则痛减，或见恶风发热、汗出、肌肤麻木不仁，舌淡或淡红，苔薄白或白厚，脉弦紧或浮缓。

      治法：祛风散寒，除湿通络。

      方药：乌头汤加减。
      制乌头12g 白芍15g 黄芪15 g 防风15g 炙甘草6g 桂枝15g 羌活12g 独活15g 海风藤30g

      加减法：若风盛关节游走性疼痛、恶风者，加白芷12g，桑枝30g，白花蛇1条以祛风止痛；寒盛关节疼痛剧烈，得温则舒者，加制附子12g，细辛6g以温阳散寒止痛；湿盛关节肿胀重着、肌肤麻木不仁者加萆薢30g，泽泻15g，茯苓皮30g以利湿消肿。

2．湿热痹阻

      主证：关节红肿热痛有积液，晨僵，肢体酸楚沉重，关节屈伸不利，或伴发热、口苦，口渴不多饮，食欲不振，舌质红苔黄腻，脉弦或弦数。

      治法：清热解毒，利湿祛风，活血通络。

      方药：四妙丸加味。
      黄柏15g，苍术15g，薏苡仁30g，川牛膝15g，姜黄15g，泽兰12g，萆薢30g，银花藤30g，防风15g，羌活12，独活12g。

      加减法：关节肿甚者，加泽泻15g，猪苓15g，防己12g以利水消肿；热甚发热者，加柴胡15g，水牛角50g，白花蛇舌草30g以清热解毒；中焦湿胜纳呆便溏，苔厚腻者，加绵茵陈20g，砂仁10g（后下），土茯苓30g行气化湿；关节疼痛剧烈者，加三七片12g以活血止痛。

3．寒热错杂

      主证：寒热证均不明显，肢体关节疼痛或肿胀，活动受限，或见恶寒恶风，舌质淡或淡红，舌苔黄白相兼，脉紧而数。

      治法：祛风散寒，除湿清热。

      方药：桂枝芍药知母汤加减。
      桂枝15g，赤、白芍各15g，知母12g，防风15g，白术15g，炙甘草6g，姜黄15g，泽兰12g，丹参15g，蜈蚣2条。

      加减法：若上肢关节病重者，加桑枝18g，羌活12g，威灵仙12g以祛风通络止痛；下肢关节病重者，加独活12g，牛膝15g，防己12g，萆薢30g通经活络，祛湿止痛。

（二）缓解期治疗

1．痰瘀阻络

      主证：周身关节疼痛剧烈，部位固定不移，关节屈伸不利，周围可见硬结，肌肤甲错，肢体瘀斑，口渴不欲饮，或见午后或夜间发热，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩。

      治法：活血化瘀，祛风胜湿。

      方药：桂枝茯苓丸加味。
      桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮12g，赤芍15g，桃仁12g（打），当归12g，川芎12g，威灵仙15g，续断15g，牛膝15g。

      加减法：瘀血凝滞较甚者，加穿山甲10g，地龙12g，全蝎6g以加强活血通络之功。

2．肝肾不足

      主证：关节疼痛日久，腰膝酸冷，关节屈伸不利，或手足拘急，或见关节畸形或强直，头晕耳鸣，心悸不宁，肌肉瘦削，舌质红少苔，脉沉细弱。

      治法：补益肝肾，祛风通络。

      方药：独活寄生汤加减。
      独活12g，桑寄生30g，茯苓20g，桂枝15g，白芍15g，熟地15g，当归12g，白术15g，防风15g，细辛6g，牛膝15g，杜仲15g，续断15g，秦艽12g，党参20g。

      加减法：若舌质暗红或有瘀点瘀斑者，加桃仁10g，红花10g以活血化瘀；手足筋脉拘急者，加木瓜12g，伸筋草15g以舒筋活络。

3．气血亏虚

      主证：肢体关节酸痛，肌肤麻木不仁，入夜尤甚，活动后疼痛减轻。伴有神疲乏力，面色少华，头晕耳鸣，心悸气短，自汗，舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。

      治法：益气补血，活血通络。

      方药：黄芪桂枝五物汤加减。
      黄芪30g，桂枝12g，白芍15g，熟地15g，生姜3片，大枣10枚，当归12g，牛膝15g，鸡血藤30g，党参20g，白术15g，茯苓20g，炙甘草6g。

      加减法：血虚明显，面色萎黄，唇甲淡白者，加阿胶15g（烊服），紫河车15g以补益精血；痹久肢体麻木不仁者，加乌梢蛇12g，地龙12g以搜风通络。

二、外治法

      1、中药外敷：双柏散（广州中医药大学第一附属医院经验方）：侧柏叶60，大黄60，黄柏30，薄荷30，泽兰30。共研细末，水、蜜调制外敷患处。

      2、中药熏洗：独活15g，防风15g，秦艽15g，牛膝15g，桑寄生30g，雷公藤30g，伸筋草30g，当归15g，干地黄15g，土茯苓30g。加水2500 ml -3000ml，浸泡半小时，文火加温至药气四溢后，置药液于熏蒸器内，每次熏蒸20分钟，取微汗后，服粳米汤调息。5天1次，6次为1疗程。

      3、电脑中频药物离子导入：将野木瓜注射液4ml或当归注射液4ml浸润有衬垫的两块电极板，对置或并置于关节肿痛处，启用处方2，耐受量之电量，每次20分钟，每日1次，10次为1疗程。中频离子导入可改善局部微循环，消炎止痛。

      4、神灯：投照肿痛关节局部，30分钟/次，每天1次，10次为1疗程。有改善局部血液循环、加速新陈代谢的作用。

      5、宽普治疗仪：投照肿痛关节局部，20分钟/次，每天1次，10次为1疗程。有改善局部血液循环、加速新陈代谢的作用。

      6、磁疗：肿痛关节局部应用，30分钟/次，每天1次，10次为1疗程。有改善局部血液循环、加速新陈代谢的作用。

三、其他疗法

（一）针炙

      1、寒湿痹阻：针刺关元、肾俞以益火之源，振奋阳气，而驱除寒邪；足三里、气海为强壮要穴，有益气行气，扶阳祛寒的作用。四穴合用以温经通络，祛寒止痛。平补平泻，用温针或针后加炙。每日1次。

      2、湿热痹阻：针刺足三里、商丘以健脾化湿；三阴交、阴陵泉以健脾利湿；大椎、曲池、合谷、陷谷以清热燥湿，疏风止痛。凉泻法，或平补平泻，每日或隔日1次。

（二）穴位注射

      1、野木瓜注射液4ml，注射双侧足三里、肾俞以健脾补肾，祛风湿，止痹痛。

      2、当归注射液4ml，注射双侧足三里、血海以补益气血。

      3、复方丹参注射液4ml，注射双侧足三里、三阴交、肾俞以活血通络止痛。

（三）、常用中成药治疗

      1、通痹灵片（广州中医药大学第一附属医院经验方）每次6片，每日3次。治疗类风湿性关节炎寒热错杂者。

      2、通痹灵合剂（广州中医药大学第一附属医院经验方）每次20ml，每日3次。配合通痹灵片加强通络消肿作用。

      3、尫痹冲剂每次1包，每日3次。治疗类风湿性关节炎骨节变形者。

      4、寒湿痹冲剂每次1包，每日3次。治疗类风湿性关节炎寒湿痹阻者。

      5、湿热痹冲剂每次1包，每日3次。治疗类风湿性关节炎湿热痹阻者。

      6、瘀血痹冲剂每次1包，每日3次。治疗类风湿性关节炎瘀血阻络者。

      7、益肾蠲痹丸每次1包，每日3次。治疗类风湿性关节炎肾虚痹邪阻络者。

（四）单方验方

      1、复方马钱子散（季福乐）：制马钱子250g，制川草乌各30g，乳香30g，没药30g，木瓜50g，麻黄30g，苍术30g，威灵仙80g，牛膝30g，乌蛇30g，全蝎20g，僵蚕30g，防己30g，蜂房30g，醋制自然铜50g，甘草30g

      注：马钱子、川乌、草乌必须按药典规定依法炮制的，否则不能入药。

      2、五藤汤（周林宽，章建华）：青风藤15g，雷公藤（先煎）6g，忍冬藤15g，海风藤15g，络石藤15g，蕲蛇10g，蜈蚣3条，仙灵脾12g，当归30g，白芥子10g，鸡血藤30g，生黄芪30g。

      3、五藤饮（张从善）：青风藤15g，忍冬藤15g，海风藤15g，络石藤15g，鸡血藤15g，制川乌3g。

      4、蚂蚁散（倪东黎）：蚂蚁100g，防风20g，当归20g，桂枝30g，生黄芪100g，乳香30g，没药30g，甘草30g。每次9g-12g，每日3次。

【预防调理】

一、预防

      居住环境宜通风、干燥、温暖，防范风寒侵袭。生活起居要有一定的规律，不要劳逸太过。积极预防和治疗各类早期感染，以免诱发病情加重。保持精神愉快和情绪乐观，对本病治疗有着积极的影响。坚持锻炼，提高抗病能力。每日至少1次医疗体操和关节操，增加四肢各关节活动度为主，每个关节应做到极限，强迫关节作全范围运动，急性及亚急性病例亦不例外，但不应引起疼痛加剧。一般以每隔1-2小时进行短时间的练习（5分钟或更少）为宜。

二、饮食调理

      饮食应富含营养，以高蛋白、高热量、高纤维素及易于消化的食物为宜。同时可根据患者不同体质及病邪偏胜选择不同的食物。一般来说，形瘦有热者，宜食清凉之品，如莲子芯、百合等泻火益阴之品；形胖气虚多痰者，宜食薏苡仁、山药、扁豆等健脾化湿之品；风邪偏胜者宜豆豉、荠菜；寒邪偏胜者宜茴香、桂枝、花椒佐菜；湿邪偏胜者，可以薏苡仁、赤小豆、扁豆佐烫料；热邪偏胜者宜马蓝头、通心草煨鸭、青菜、水果等；肾虚腰痛者宜胡桃肉、猪腰；气血虚弱者，黄芪、大枣炖母鸡、甲鱼、黑鱼等皆宜进食。

（一）黑豆蛇肉羹

      黑豆90g，蛇（有毒蛇或无毒蛇均可）1条（约500g），生姜、红枣少许，把全部用料放入瓦锅内，加水适量，文火煮2小时，至黑豆熟烂，调味即可。随量食用。

      功能养血祛风，通络除湿。适用于类风湿性关节炎属于血不养筋，肢节挛痛，屈伸不利，麻木不仁，夜卧尤甚，伴心悸气短，健忘眩晕，舌淡，苔簿白，脉细弱者。

（二）黄芪蛇肉汤

      蛇（活）1条（约500g），生黄芪30g，苡仁60g，当归9g，红枣适量。把全部用料放入瓦锅内，加清水适量，文火煮2小时，取出蛇骨，调味即可。随量饮用。

      功能补气活血，祛湿逐痹。适用于类风湿性关节炎属于气虚湿壅关节，关节肿痛重着，痛有定处，四肢沉重，活动不便，伴肌肤麻木，身重体倦，小便短少，舌苔白腻，脉濡缓者。

（三）锁阳龟肉汤

      龟（龟肉、龟甲并用）1只，干地黄25g，锁阳15g，砂仁3g，生姜适量。把全部用料放入瓦锅内，加清水适量，文火煮2小时，调味即可。随量饮用。

      功能补益肝肾，强壮筋骨。适用于类风湿性关节炎属于肝肾不足，腰膝酸软，肌肉消瘦，步履无力，舌淡，苔白，脉细者。

【预后和转归】

      类风湿性关节炎病程多变化，约10%的患者能自然缓解，症状自行消退；10%的患者病程呈进行性；大多数病人的病情波动、不稳定，呈波浪型，时起时伏，反复发作，经及时治疗，其临床症状能逐渐减轻，关节功能得到改善。有的病者经治疗后，可长期维持疗效。国外报告，随访10-15年后，半数患者仍可工作，10%-20%病情基本缓解，10%劳动力严重丧失。病情持续2年以上者，多难自行缓解。病情持续活动者，预后不佳，可于数年内出现关节畸形、强直。病情反复者，病程渐进、最终易出现关节畸形及功能受损。典型病例、有类风湿结节、高效价类风湿因子、发病年龄大、有关节外表现者，预后多不佳。少年类风湿关节炎一般预后良好，适当治疗后70%以上病人可获完全缓解。晚期很多病人可并发干燥综合症，部分病例并发心脏病和肾淀粉样变，尤其广泛累及重要器官（如心、肾、肺）者，预后不良。

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