失眠的中医治疗

kxz2001 · 发表于 2010-7-16 14:47:50

崔应麟Cui Yinglin ,王松龄Wang Songlin ,刘　伟Liu Wei

河南中医学院第二附属医院,河南郑州　450002

摘要:报告了中医药治疗失眠的进展,分析认为中医药在治疗失眠方面疗效显著,体现了辨证论治思想,指出应加强中医药治疗失眠的基础和临床研究,利用现代制药手段研制疗效确切,使用简便的新剂型。

失眠是指由于心神失养或不安而引起经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,是临床的常见病、多发病。中医学称之为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”等,本病有虚有实,大多病程较长,难以速愈,易反复发作,严重影响患者的工作和生活质量。近年来,随着社会发展,竞争不断加剧,生活节奏加快,人们生存压力逐渐加大,失眠的发病率呈上升的趋势。根据流行病学调查,失眠者的患病率为30 %～50 % ,长期失眠者的严重意外事故和外伤发生率明显较正常人高。中医药在治疗失眠方面有其独到的见解,并在长期的临床实践中积累了大量经验。笔者查阅大量文献,对失眠的中医药治疗进展进行总结如下。

1 　中医病因病机的认识

中医认为本病形成原因很多,思虑劳倦、内伤心脾、心肾不交、阴虚火旺、胃中不和等均可影响心神而导致不寐,但多与心、脾、肝、肾及阴血不足有关。

1. 1 　营卫失和,阴阳失调

秦瑞君等[1 ] 认为失眠病位在心,涉及肝脾肾,由血虚到阴虚,由肝郁到肝火,既存在营卫失和、阴阳失调,又出现升降失常、心肾失交后导致经络失通、心神失养,病机关键为阳不入阴。辨证以虚实为纲,虚则气、血、精、津之不足,实则火、热、气、血之壅塞。治疗应补虚泻实、平衡阴阳、调和营卫。

1. 2 　情志内伤,心神不安

滕晶等[2 ]指出情志内伤是失眠的主要病因,心神不安是失眠的重要病机,七情致病,必由肝起,首先伤气,进而产生一系列的病理变化,导致心神不宁,神不守舍,其病源在肝,心为传变之所。失眠的发生主要因心肝二脏功能紊乱,气血阴阳平衡失调,所以治疗当燮理脏腑气血,平调阴阳,从而使恒动的内环境达到协调平衡,恢复正常的睡眠规律。

1. 3 　气血失和,痰瘀内生

卞建峰[3 ]从痰瘀论治顽固性不寐,指出临床很多久治不愈的失眠患者,其病因总与营卫气血运行失常、痰瘀内生相关。气血失和是痰瘀内生的根本原因。气机失常,气血运行障碍,迁延日久可致“津凝为痰”、“血滞为瘀”。“痰瘀”这一病理产物一旦产生,又构成了影响津血正常输化、脏腑机能正常活动的因素,痰瘀阻滞血络心脉,上蒙清窍,则心神失养、阳不入阴、脑府阴阳失调,神机不能守舍,而致失眠。

1. 4 　痰热内扰,兼夹为病

刘彦廷等[4 ]经过长期的临床观察和总结,认为失眠在临床上主要为痰热内阻所致,多侵犯少阳和阳明两经,为多火多痰之疾,而且兼夹证很多。常见的兼夹证有如下几种: ①兼肝郁化火者; ②兼心脾两虚者; ③兼心肾阴虚者; ④兼心胆气虚者。针对该病的痰热内阻病机,临床上以温胆汤为主方,结合兼夹证进行灵活辨证,在温胆汤的基础上适当配合其他方剂与药物,取得理想效果。

2 　中医治疗进展

2. 1 　辨证论治

王翘楚[5 ]根据中医辨证把失眠分为肝阳上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火(或化风) 、肝郁犯胃(或横逆) 、肝郁犯心、肝亢肾虚六型。

张小钦[6 ]按中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中不寐的证类诊断标准对62 例顽固性失眠患者进行辩证论治,将失眠分为肝郁化火型、痰热内扰型、阴虚火旺型、心脾两虚型、心胆气虚型五型,分别应用龙胆泻肝汤加味、温胆汤加味、黄连阿胶汤、归脾汤、安神定志丸合酸枣仁汤治疗,每日1 剂,水煎,分早晚2 次口服,并且每晚入睡前服琥珀粉3 g ,蜂蜜送服,10 d 为1 疗程,治疗1～3 疗程,取得满意疗效。

吴立文[7 ]辨证治疗失眠经验总结:火热上扰型,治宜清心为先,方以黄连导赤散加减;阴虚火旺型,治重交通心肾,方以百合地黄汤加减;血不养神型,治当补虚化瘀,若以血虚证候为主者,以四物汤合酸枣仁汤加减,心脾气血两虚者,用归脾汤加减,呈现血瘀证候者,方以血府逐瘀汤加减;痰热内蕴型,治需和胃降逆,方以温胆汤加减。各型均合理选用安神药,取得良好的疗效。

龚少愚[8 ]将顽固性失眠分为血郁肝旺、痰火扰心、心脾两虚、气郁血瘀4 型,分别应用丹栀逍遥散、黄连温胆汤、归脾汤和血府逐瘀汤加减治疗,疗效满意。高虹等[9 ]对运动性失眠进行中医辨证分型治疗,分为筋肉疲劳、脾胃失调、肾阴虚3 型,分别以活血调营,补气安神;调和肝脾,健脾和胃,清热化痰,消食化积,宁心安神;滋阴补肾,宁心安神为治法,选用相应药物组方。

邹毅渠[10 ] 将失眠分为心脾两虚、心肾不交、心虚胆怯、痰热内扰4 个证型,心脾两虚型,治以补益心脾,益气养血,安神定志;心肾不交型,治以滋肾降火,交通心肾;心虚胆怯型,治以益气养血,安神镇惊;痰热内扰型,治以清热化痰,养心安神,收效颇佳。

2. 2 　辨时论治

肖仙祥等[11 ] 选择在昼夜阴阳交替中的二个关键时辰,卯时(5～7 时) 与酉时(17～19 时) ,服失眠胶囊(A 丸、B 丸) 。因卯时阳气渐盛,阴气渐衰;而酉时阴气渐盛,阳气渐衰。而失眠的产生就是因为阳不交阴,此二时用药,可调理阴阳,以此法治疗失眠患者112 例,总有效率86. 6 %。黎少尊等[12 ] 以阴阳分调法治疗顽固性失眠,认为取效的关键在于必须严格按阴阳消长运行规律及人的睡眠- 觉醒周期规律来确定服药时间。调阳:服药时间为早、午饭后半小时各服1 次,每日1 剂。夜晚绝不能服,否则必碍阳藏,更难入眠。调阴:服药时间为晚饭后半小时(18～19 时) 及睡前(21～22 时) 连服2 次,每日1 剂。此时正是阳入于阴和阳藏阴收之际,药力集中,所图专一,必能取效。此法用药每日服2 剂药,一阴一阳,日调阳,阳得阳助而振奋;夜调阴,阴得阴辅而化生。阴阳分调,弛张有道。郁青萍等[13 ] 根据失眠与时相的特殊关系,辨时治疗失眠患者50 例,予乙酰谷酰胺注射液0. 2 加入0. 9 %生理盐水100 ml 静脉滴注,用药时间为12am 前,每日1 次,下午酉时(5～7pm) 口服中药安眠汤(柴胡9 g ,酸枣仁15 g ,焦山栀10 g ,夜交藤30 g ,白芍、枳壳各10 g ,红花5 g) ,睡前(9～10pm) 服乌灵胶囊3 片。结果:显效31 例,有效15 例,无效4例,总有效率92. 2 %。

许凤华[14 ] 根据《素问·至真要大论》:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”《伤寒寻源·脉分阴阳死生论》:“仲景治病诸法,第就其阴阳之偏胜者,剂其偏而病自已。”徐大椿:“一病而分治之。”拟定以分调阴阳为失眠的治疗大法,分方、分时调阴阳。按照“因时治宜”的观点,结合人体睡眠- 觉醒的周期规律,对于失眠的治疗采取分时而治的原则。以助阳出阴方于卯时阳气升发之际,阳得阳助而振奋,人亦活动不眠;以引阳入阴方于酉时阳气收藏之时,阴得阴辅而闭藏有力,患者按期入眠。分时调节阴阳则阴阳调和,寤寐自平。

2. 3 　专方专病

董长华[15 ] 用柴胡疏肝散加味治疗顽固性失眠30 例,方用柴胡、香附各15 g ,白芍20 g ,川芎、枳壳各12 g ,甘草6 g ,血瘀加赤芍、丹参;肝火盛加野菊花、栀子;痰湿加胆南星、石菖蒲;心神不安加炒枣仁、夜交藤、茯神。结果治愈26 例,好转3 例,无效1 例。

张元鸿[16 ] 用益气升阳法治疗顽固性失眠27 例,基本方用党参、大枣各15 g ,茯苓、白术、黄柏各12 g ,炙甘草8 g ,苍术、远志各10 g ,黄芪、山药各30 g ,谷芽、麦芽、酸枣仁、夜交藤各20 g ,合欢皮25 g ,冰糖50 g。阴虚火旺型去党参、苍术,加沙参、栀子。结果有效24 例,好转2 例,无效1 例。符世纯[17 ]以大定风珠(生龟版、生鳖甲、生牡蛎各30 g ,生白芍、生地黄各20 g ,麦门冬、柏子仁各15 g ,五味子、炙甘草各10 g) 每日1 剂,水煎分早晚2 次服,服前纳鸡子黄1枚,搅匀,兑入阿胶(烊化) 7. 5 g ,温服,治疗中风后不寐36例,结果痊愈23 例,显效7 例,好转4 例,无效2 例。范文东等[18 ]应用血府逐瘀汤加减治疗顽固性失眠症56例,经治1 个疗程后,56 例中痊愈34 例,占60. 7 %;显效10例,占17. 9 %;有效8 例,占14. 3 %;无效4 例,占7. 1 %。总有效率为92. 9 %。

2. 4 　单方验方

朱良春[19 ] 擅长用半夏、夏枯草配伍治疗失眠,并自拟“半夏枯草煎”,基本方由姜半夏、夏枯草各12 g ,薏苡仁(代秫米) 60 g ,珍珠母30 g 组成,本方治疗顽固性失眠,尤其对慢性肝炎久治不愈或误治或久服西药致长期失眠者疗效颇著。

张涛等[20 ]应用半夏小米汤治疗以入睡困难为主的失眠症,疗效颇佳, 治疗仅用半夏一味6 g , 小米适量, 加水800 ml ,沸后小火熬20 min ,喝粥,每晚1 次,一般4～10 d 见效。

李承萍[21 ] 治疗慢性肝炎并失眠症30 例,在对症使用治肝药物的同时,用萱草花制成冲剂,每次15～30 g ,每日2 次冲服,总有效率96. 66 %。范桂滨[22 ]使用大剂量茯苓治疗不寐24 例,临床痊愈7例,显效9 例,有效5 例,无效3 例,总有效率87. 5 %。全部病例未发现有不良反应。王翘楚等[23 ]根据落花生叶具有“昼开夜合”的特性,能顺乎自然界阴阳消长规律,与人体“入夜则寐,入昼则寤”相一致的特点,将落花生枝叶研制成制剂用于治疗失眠症,取得良好疗效。

许英章[24 ]对于长期体弱畏寒不寐者,采用每日煎服一杯淫羊藿代茶,用量可从10 g 开始,如无不适,7 d 后增至15 g ,14 d 后增至20 g。

付美琴等[25 ] 仿西医晨兴奋、晚镇静,自拟失眠方: (1) 五味子30～60 g 捣烂,水煎,每晨空腹顿服。(2) 炒酸枣仁30～90 g ,水煎,每晚睡前顿服。

2. 5 　中医特色疗法

2. 5. 1 　针药结合　周晓卿[26 ] 临床采用针药结合总结出八法辨治,优势明显:疏肝解郁,调气安神法:适用于肝气郁结证;清肝泻火,镇心安神法:适用于肝郁化火证;清心泻火,安神除烦法:适用于心火炽盛证;滋阴降火,清心安神法:适用于阴虚火旺证;化痰清热,和中安神法:适用于痰热内扰证;补益心脾,养血安神法:适用于心脾两虚证;益气宁心,安神定志法:适用于心虚胆怯证;活血通络,祛瘀安神法:适用于气滞血瘀证。

田华张等[27 ] 根据《素问·汤液醪醴论篇》所云:“邪气时至??必齐毒药攻其中, 石、针艾治其外也”的治疗原则,采用中药内服治其内,针灸外用治其外,共奏其效,调整脏腑阴阳的生理功能,使得神安而寐。

2. 5. 2 　灸法　符晓敏[28 ] 以隔姜灸心俞为主治疗,并根据辨证取配穴。如灸后临床症状消失且灸处起泡者无须再灸;如灸后临床症状减轻,灸处未起泡者可日再灸。6 d 为1 疗程,每疗程之间隔3 d。

2. 5. 3 　按摩　成为品[29 ] 取穴以心俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、胆俞、神堂、膻中、神门、内关为主穴,配合命门、天枢、足三里、三阴交、气海、关元等配穴,采用按摩治疗失眠疗效显著。

2. 5. 4 　穴位敷贴法　于彪等[30 ] 采用中药药粒穴位敷贴法治疗心肾不交型不寐,取得良好疗效。

2. 5. 5 　其他　如捏脊、刮痧、穴位注射、拔罐、药浴、食疗等。

3 　结语

综上所述,近年来中医药在治疗失眠方面做了大量工作,疗效显著,积累了一定的经验,论证了中医学辨证论治思想的正确性。但从总体来看,仍然存在一些问题,主要表现为: (1) 诊断与疗效评定标准不统一,临床疗效很难得出客观的结论。(2) 病因病机的研究仍处于经验医学阶段,缺乏相应的实验室指标。(3) 临床研究仍停留在宏观观察上,而且缺乏重复性,其成果尚难作为辨证依据。(4) 中成药的剂型很多,但剂量和规格不统一,而且在毒性药物的含量及应用上缺乏统一的规范。(5) 现有的临床报告多为单个单位或个人经验总结,病例数量较少,可重复性差,回顾性总结较多,前瞻性研究较少,缺乏多中心,大样本研究,今后应严格按照循证医学的要求进行临床研究,使结论更科学。(6) 综合治疗不够全面,药物治疗应当结合心理、精神及行为治疗。今后应加强中医药对此病的基础和临床研究,利用现代制药手段尽早研制出疗效确切、使用简便的新剂型,把中医药治疗失眠的水平提高到一个新的阶段。

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