王洪图从脾胃入手治疗睡眠障碍举隅

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王洪图从脾胃入手治疗睡眠障碍举隅

□ 翟双庆 王长宇 北京中医药大学

　　一、失眠案
% w. n  z9 v& }2 M( e: n1 H( o　　张某，男，46岁，经商，2005年3月27初诊。主诉两年来严重失眠，经常彻夜难眠，即使偶有睡着也是多梦纷纭。食欲不振，每日入食甚少，记忆力减退，不能进行思考。曾到外地疗养一段时间，亦曾服过中药逍遥丸等，但均无效。面色无华，舌苔薄黄腻，脉象弦滑。
　　此属痰热失眠重证，参考前医用疏肝理脾之法治疗无效的情况，暂拟理气开结之半夏厚朴汤治之。
& v3 o# E- u5 w, Z8 `/ c; M- k　　二诊：服三剂半夏厚朴汤后，病情无变化。改用调和肠胃、祛痰清热之法，方用达原饮加减。
# `% h# ~9 a. j% A! O1 p　　川厚朴8g，槟榔10g，白芍药10g，肥知母12g，黄芩12g，草果仁10g，石菖蒲10g，远志10g，生甘草6g。三剂，水煎服，每日一剂。
　　三诊：症状明显减轻，已思饮食，每日能睡眠五小时。原方再进两剂。
& C( S+ ?) M$ C* h! o: d; d% o　　一周后病人复诊，失眠已经明显减轻，且不影响正常工作。
　　按  《灵枢·邪客篇》所谓“阴虚目不瞑”，是指阴分之中的卫气不足而失眠，亦即卫气不得入于阴，与通常所说六味地黄丸证之“阴虚”在概念上完全不同。王洪图教授认为虽然五脏六腑之病，皆可引起卫气运行紊乱而失眠，但临床所见此证却多与胃及大肠不和有关，这是因为该两经位于卫气运行自阳入阴的关键部位，此观点可从下图看出：

　　卫气自阳经入于阴经之前的“大门口”正是手、足阳明经，因此，二经之气不和，最易影响卫气的顺利运行，若不能入于阴经，则出现失眠，《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安”，亦属此意。后世医家虽创制了众多治疗失眠的方剂，但绝大多数都照顾到肠胃而用药。如吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》用黄连阿胶汤治“心中烦，不得卧”条下，注云：“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳，虽欲卧得乎？……(此方)交关变化，神明不测之妙，全在一鸡子黄……盖鸡子黄有地球之象，为血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之圣品……上通于心气，下达肾气，居中以达两头……不知人身阴阳相抱之义，必未能识仲景用鸡子黄之妙。”征保按：“经文卫气留于阳则阳气满，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑”，“可为一节不寐之总纲。他如湿痰留于胃腑不寐，《内经》则有半夏汤以通其阳……虚烦不眠，仲祖则有酸枣仁汤以和其阴……胆虚不寐，《本事方》有鳖甲丸……。痰热不眠，《集验方》有温胆汤……。振悸不眠半夏、陈皮……。虚劳不寐，枣仁二两……。六一散加牛黄，治烦躁不眠。竹叶汤调服炒枣仁末，治脾虚不眠之类。条例甚多，总不出乎安胃和中，俾阳明之气顺，则阴阳之道路可通而已矣。”举例而指出调理中焦阳明，实为治疗各种失眠证的关键所在。
& R7 w6 M4 f% x6 I　　此案乃失眠重证，且一两年不愈，已经影响到工作生活，然其病机仍为痰热阻滞阳明所致，以逍遥散、半夏厚朴汤皆非所宜，若用滋阴之药，也未必得当。王洪图教授使用达原饮治之，亦取此方开达痰浊之力强，且吴又可在《温疫论》中谈到膜原“附近于胃”。试将此方药力与温胆汤相较，草果、厚朴开痰散结之力大于陈皮、半夏；槟榔坠降之力大于枳实；知母善治阳明独胜之热，力甚于炒栀子。因此达原饮所治之痰热要比温胆汤所治之病为甚。
0 t4 z. l9 Z* I1 D# x8 [% C　　二、嗜睡案
　　王某，女，32岁，会计，2004年3月27日初诊，自述近一年多来经常感觉头目昏沉、困倦，嗜睡，每夜熟睡十几个小时，白天仍犯困，甚至为此请假不能工作，兼见口苦、易出汗，舌红苔薄白，脉弦数。
* H  E( A; M# X2 t$ Z　　证属痰湿困阻、阳气不伸。治以开达膜原以化痰湿，予达原饮加味。
　　川厚朴8g，黄芩12g，北柴胡8g，花槟榔10g，知母10g，赤芍药10g，云茯苓10g，常山6g，草果仁10g，生甘草6g，六剂，水煎服，每日一剂，忌食生冷、油腻及酸味饮食。
　　4月3日再诊：白天困倦明显减轻，早晨八点左右依旧昏沉欲睡，口苦、汗出均减轻。舌红，苔薄白，右脉弦数，左脉现弦滑之象。
# M& Y; r( g" k　　证属邪留脾胃未尽，当加重清泻脾胃之力。上方加炒栀子10g，丹皮10g，六剂。
+ H# L3 P  `6 i% t; E& Y+ S( U' m　　4月10日三诊：白天已不困倦，精神清爽，夜眠佳。惟两太阳穴处偶有1～2分钟胀疼，日发一二次。用温胆汤加白芷5g，三剂，善后。
　　一周后来述，诸症减轻，无嗜睡症状，已能正常工作。
9 U1 j# D* N1 a6 _5 q　　按  此案患者痰湿困阻，清阳不伸，因而困顿嗜睡，《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神。”其阳气不伸，神失所养，因而不能精明聪敏。由于兼见口苦、汗出、脉弦数，是涉及半表半里的征象，故选用达原饮加柴胡等药治之。王洪图教授认为膜原位于半表半里之间，附近于胃，若邪气藏于其间，既可表现出脾胃症状，也可表现出胆经症状。本案与《伤寒论》少阳病的区别在于，无明显外邪侵袭传变的病因病机，又无“往来寒热”的典型症状。而以痰湿困阻为主要证候，故选达原饮，而不用小柴胡汤；复诊时症状大减，但表现出“辰”时仍有发病的特征，故于方中加重清泻脾胃之热的炒栀子、丹皮二味；三诊时主症全除，仅偶有头部两太阳穴处胀疼，胆经行于两侧，因而改用温胆汤加入脾经之白芷以善后。王洪图教授认为达原饮、温胆汤二方，虽能清化膜原及胆经的痰浊，但其中药物亦多归于脾胃二经，组方依据正在于“脾为生痰之源”、“脾病多湿”。本案嗜睡，由痰湿所引起，是以用之而有效验。
　　三、梦惊案
% o5 e; F6 G- T$ [. |8 g* o0 V9 O( l　　高某，女，61岁，1990年9月5日初诊。多年来每遇阴雨天或受精神刺激恼怒，则心烦嗳气，睡眠即作恶梦高声呼喊。胸中憋闷，白天则困倦精神不振。二便调，脉弦数，舌暗红，苔薄白腻。
0 s+ y3 u% `! \+ S9 E2 F, h' K　　证属湿邪困阻，气郁不畅，治以化湿浊行气机。
　　柴胡8g，炒栀子10g，广郁金10g，黄芩12g，丹皮12g，赤芍药12g，草果10g，川厚朴8g，槟榔10g，知母10g，石菖蒲15g，羌独活各6g，生甘草6g。五剂，每日一剂，水煎分温二次服。忌食辛辣、油腻、生冷。
　　9月12日再诊：上周六(9月8日)下雨天，又有胸闷心烦，但症状较轻，睡眠未发呼喊。舌质略暗，苔薄白。再以前方加减进治。
* f! [5 T9 Q" g  j　　北柴胡8g，枯黄芩12g，清半夏12g，云茯苓15g，广陈皮10g，炒枳壳12g，淡竹茹8g，粉葛根12g，赤芍药10g，羌活8g，防风5g，生甘草6g，六剂，水煎服，忌口如前。
/ C/ r! M- a& s+ _　　9月19日三诊：本周下雨两天，胸闷心烦及睡梦呼喊均未发生。近日牙疼、口苦，舌苔薄黄。
* A, P; P& w) M  f( x6 e　　以12日方加减四剂而愈。
/ f1 M+ o. X' C$ K　　按  肝在志为怒、在声为呼，王洪图教授认为此案虽无明显多怒表现，但却均有睡梦中呼喊的症状特征，梦中惊呼者，盖因肝不藏魂所致。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”，肝病而魂不潜藏，是以多梦而呼；其声巨而骇人，则是实证的表现。另外此案气恼及阴雨天则心烦急躁，睡梦高呼，其病机应是当气恼时肝胆疏泄不利；惟其阴雨天发病可以理解为湿土之气过胜，反侮风木之气所致，是以用药中除清热疏肝外，尚选用厚朴、槟榔、陈皮、半夏、草果，健脾祛湿；用羌活、独活、防风散去在表湿邪，又取“风能胜湿”之意。数剂药后，其病即愈。