44项常用护理诊断

luyafei0414

44项常用护理诊断
（一） 营养失调：高于机体需要量
【定义】
! p- B: R* B$ H% h  ^个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
【诊断依据】
主要依据：
* 形体改变(超重或肥胖)
) ?$ Q# J; Q7 ?( J6 [4 `3 n* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%
: w- E& V7 r5 |1 N* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯
次要依据：
0 j6 r% Z0 l" d5 e7 o*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等
* 代谢紊乱
2 w- s/ C( v6 N5 U活动量少
1 ~0 [3 g/ ?% ~0 A& O% C8 b8 l【预期目标】
1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
: C; ?8 }' [5 o: d) [, P2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
5 N3 Y2 ?$ [9 x( u6 d3、病人能认识到体重过重的危险。
6 [/ y3 k4 G! W( {- ~4、病人开始执行锻炼计划。
( f4 w7 F! F1 g6 W+ ^8 f* T5、病人体重有下降趋势。
【护理措施】
1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
- m' ]- B; C; \) j4 G* Y# [5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
4 P  p' M6 ]" v2 P（二）营养失调：低于机体需要量
& }% \$ f9 n/ l# o* g2 ^6 p【定义】
非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】
主要依据：
*形体改变
*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多
次要依据：
*不能获得足够的食物
*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
*各种引起厌恶进食的患者
*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
& R1 `: Q) I/ ^3 f, A*缺乏饮食知识
【预期目标】
1、 病人能描述已知的病因
2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施
1 |' k2 Q$ t1 f* j( N3 X* }$ p3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性
4、 病人接受所规定的饮食
' Y' u# O: e$ Y5、 病人体重增加________kg
【护理措施】
8 \2 ^" i8 A. V. a8 `1、 监测并记录病人的进食量
! F' e7 U  X3 x$ q  F* U2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
. {# i; L2 c+ @. R* k* `+ Y3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
9 R  Q+ F9 h" H4、 根据病人的病因制定相应的护理措施
5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
  h+ s4 q7 Y' Y9 f( V6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
$ U$ q; M3 ]% k; ~* |0 V（三） 有感染的危险
; j7 B7 x& Q' N【定义】
个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
9 p7 O; z5 y: @# a$ V0 G/ m【诊断依据】
主要依据：
* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因
* 有促成因素和危险因素存在
; @& t( x+ }% K$ ?# G[危险因素]
; F; \0 b0 R6 W1 D* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。
$ \: R& v0 {% y# f! y4 Z* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。
3 G' q& ?# n3 g4 f次要依据：
* 有急慢性疾病
* 营养不良
* 药物因素
' J0 ?. n; O2 ^5 U9 b* 避免与病原体接触的知识不足
6 V8 n' \& N0 d. K9 ~; `* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关
【预期目标】
; m' [! z3 \+ M; c% j0 s1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。
$ h8 _$ j5 m& }9 x/ v3 T2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。
3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。
) \' r' y/ H5 t! ^' c" L4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。
5 c4 p" Q- \2 a* z4 u/ f【护理措施】
  Y; P# [  G; D' P1、 确定潜在感染的部位。
2、 监测病人受感染的症状、体征。
7 _/ }5 A' o+ ?2 ~1 W3、 监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
$ V/ M% R; ]$ m5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
2 a1 I7 R/ k4 z2 A4 i7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
- G5 V8 k# ]3 ?1 c/ p1 G% }- p8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
: _7 @7 S0 g; B5 I( A5 z9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。
: B9 |! I+ D' O. V10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
' M1 }; z0 t: e* ?- F. u12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
; Y1 X; r, Q& b1 Y: Q8 l2 r- P13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。
' w; A% J/ J- g+ y, e7 L
6 n: `6 f+ m4 f4 y: V0 k（四） 有体温改变的危险
【定义】
4 W1 Y0 P0 W0 I, R　　个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。
# I* c' r9 o! Q1 N9 k$ E4 q6 X【诊断依据】
主要依据：
*有危险因素存在
# i) F" z+ ?( E5 i; N[危险因素]
* 年龄过大或过小
) [' x4 U* Y5 V* 体重过重或过轻
  u" |5 |# T  @9 i" R2 V5 |) j* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中
* 各种原因引起脱水
, h* Q& o3 M2 D- e  h' {/ c* 活动过多或过少
( ^' R# m6 V' [: N2 Z: w  G8 Q* 药物引起血管收缩或血管扩张
* 新陈代谢率的变化
* 脑部疾患
9 d8 I; Q  |! i; U+ Y. i* 有感染存在
6 x  H4 n6 W9 x" x9 W& h次要依据：
* 疾病与创伤
* 惯于久坐的生活方式
2 g1 Q% F1 `- V* N* X【预期目标】
& p8 L5 N. s7 g; |: V1、 使病人的体温维持在正常范围内。
2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
* j- E' Q) J& s4 `【护理措施】
2 C! t: V. E, C* Q6 s* T  [& I! y2 N- \1、 监测体温变化。
2 y9 Q# I4 W* {2、 保持环境温度稳定。
3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
& L8 W; _! C: ?5 g3 m4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
体温过低 体温过高
体温低于36℃ 虚弱
　思维能力障碍 头痛
　脉搏和呼吸减慢 脉搏加快
　血压降低 皮肤干燥
　定向力障碍/意识模糊 易怒
　嗜睡 体温超过37℃
! [6 L7 `5 C) u　情感淡漠
+ t+ F: d% s, [# d( O0 j　皮肤摸着硬而冷
0 F* i" t0 p) e3 ^. v. x　腹部凉而硬
2 y9 w: T/ x% d) }% d: ?$ B　低血糖
5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。
6 m8 j9 z8 ]. e' U& k) |* X6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。
, J/ c, z6 R+ Z$ a6 |体温过低 体温过高
$ A3 n9 m2 e$ b0 A3 O1 j穿上合适的衣服 调整衣服
保持适当的营养 肥胖者减肥
保持环境温度稳定 保持环境温度稳定
增加活动量 热天限制活动量
" d( r# t4 U% [% K在温暖的环境洗澡 采用物理降温
, ?4 {+ g. r! {$ l2 C* V炎热夏季调节室内温度
) V2 t) N* F7 |7、 对出院病人/家属提供出院指导。
3 Q& E4 N# u' L7 Y9 G) D+ w4 c
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