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第一站 辨证论治题; {1 X/ R. |% j. l- w
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?（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治）
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?范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。
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/ ^) M4 y2 }" e3 d" `/ S?患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。
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~: l* C3 e0 p 第二站 基本操作 " ]8 Q5 _1 D3 o
3 i( K: k$ w/ d9 j+ \$ Q" {5 g. `?（模拟操作或演示下列问题）$ C. |" }5 c, z/ q, n9 ]1 I! @9 q
, l* s. \- D! _2 G$ z9 Z?1?“隔蒜灸”如何操作？% I }2 z- Z F n+ I& C) r5 R
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?2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。& d7 @3 N/ U+ c4 d
' ?8 G" d0 }( E8 ^$ A$ _9 b?3?气管的检查方法及临床意义。. C, N, G a: O" k3 \
\0 ]& E# w& b9 N3 a4 ]9 D?4?虚脱的针灸技术应用。$ p3 l& U. i1 {' r% D/ F) x0 s
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第三站 临床答辩题
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; L! u& Q3 X8 L% e' s?（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答）
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?1?急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？7 T8 y) Q( ^+ w: ~" u
! u- P$ j: V9 l. B?2?简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。0 K9 s6 C0 w& P3 V. s# p2 ~ |' o3 d
! \/ Z5 `1 u' u6 @( @?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？$ z* X2 r8 }9 j7 ], h9 Q
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9 }' z& o E( }1 Q! H! k7 _ 参考答案8 w) f& d) D$ L" ~2 K
) t( D5 A/ a2 e: q9 ~: s? 第一站 病例分析
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# }; L1 D# l5 @2 n' {/ y?一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。; f9 l; U. d. s- b: N) [$ Q3 z
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?主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。
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?现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。* x) A( k: p* g7 d. V( J( m' `) A
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?既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。2 D' L* |; b: s
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?过敏史：无药物过敏史。
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5 ?4 B0 A0 L0 X?其他情况：末次月经2005年11月20日。
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?体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。3 _" T3 `# d! R0 H7 ~4 y
* U: \% _3 R5 t" a7 d?发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
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?实验室检查：# |+ q' O) p& |/ s
. x9 Z) q! d; {0 a; H1 O8 _; O?血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。' z3 R* d6 D& B M
+ a" Y% B; k$ @+ k- c) M1 i2 H?辨病辨证依据：
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?中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。
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?中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。
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?病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。
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?中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。
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7 n4 B2 v9 v8 D! n5 \# x, Z?西医诊断依据：
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6 u/ M* _! c' w$ X* K?（1）女性，特定年龄阶段发病。" I+ F: ^1 l1 y/ F5 J b
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?（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。7 T9 i( N4 a' [% Y3 q4 H% @4 W
- k7 F2 g2 x7 m9 i8 b$ B7 C% T?（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。. M. {0 Y3 L1 C( ~2 u8 I0 r% U& K4 W
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?西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。/ c: j f A) n% ^0 B) S
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?诊断：) y& E2 W! J5 F, U! V
; `7 S9 l% O( q* Q?中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。0 T! m" n2 K+ ^5 P* K
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?西医诊断：更年期综合征。
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?中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。7 [% h0 Y& {4 Z
) i" w* `9 Q" u?方药：左归饮合二至丸加减。1 u9 s2 V9 M7 @7 ^
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?熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g
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9 _8 o& v& ?& w4 Z v 地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女贞子15g
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9 b' x3 y, f6 ?/ j/ ] 旱莲草10g 龟板15g : D/ _8 v" m n) F" B6 h* ~, }- E
. k, P( e+ S0 U( H2 ?9 [* Q2 l e# P?服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
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?调护：调畅情志，忌食辛辣。
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8 R9 r8 O) i7 D4 W6 q9 P; F. \?西医治疗原则：
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?（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。
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% N9 X2 G0 O1 Y2 u5 U?（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。
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?1?答：用鲜大蒜头切成0?2～0?3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。
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5 S" t% t& A5 E9 _$ }. k?2?答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。
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?3?答：?4 n' q/ ~$ H* h- G& ]& l
% f9 f8 _0 Q) W ?（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。
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' |7 O" ?0 `& V$ w! O?（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。
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' M- u1 F4 i+ j! \; r2 q?（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。/ a% u: m! p& l0 D# k2 M' G' p' v
: H' c$ H6 f9 `& j8 p- \# A?临床意义：
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+ ? E% g6 F9 M?（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。2 C5 x8 }* r- x+ U( t, l' x
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?（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。
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?4?答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。
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. _2 C; W" S3 a7 Z# x?主穴：素髎，水沟，内关。
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( {. x H$ {+ i) v, V, M?操作：毫针刺，用补法，并灸。
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+ N, f) z; E3 F F?1?答：
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?（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。
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?（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。
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! q) l: o' K* Q$ M) Y7 I?（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。
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?（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。' D' _8 Q6 i4 C9 x5 e3 O; I- q1 O' s
6 U) Q1 ?$ ?; I' f5 f?2?答：?
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- z2 D0 C7 H! S2 v* L& P2 g采集要点：, L9 o& p- u+ b5 X
. R5 g! i3 G5 C6 G5 I?（1）现病史: b/ ]' K' w0 y7 E) h
% I1 Q; p" O1 \?根据主诉及相关鉴别询问：: Y, b/ U1 u# W( }+ l* q
) B; h5 t8 F* c8 R9 p?①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。
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: L5 F! z* L; |?②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。
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?③问痰的色、质、量。
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?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。
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& r& I3 K5 t" Y! c?⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。
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1 B5 p/ z) J" n) e% @1 F$ V?（2）相关病史
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3 u; `/ W+ N2 a1 U/ \" a?①既往有无家族史。, O9 S2 f7 A$ g. K1 l+ M
! c& K5 J9 y' s+ ]5 I?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。 _3 ]9 ]3 Y# j) U$ A/ w3 V5 ~
2 \5 q) C' `, z* b5 k3 d. e?③药物过敏史。
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. H9 Z) |# p% {' ]?3?答：?
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4 \! ]% H2 R* a主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。
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?证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
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?治法：清利湿热，通利小便。
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?代表方剂：八正散
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发表于 2008-4-20 14:42:18
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