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第一站 辨证论治题
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?（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治）6 ]5 j& o4 G, Y5 C: b, {
8 y% h" K8 ~8 Y* D& t?范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。: J# s, p5 ?& U& f5 x3 T
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?患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。
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, f' o7 s2 @+ ^; G0 L1 X 第二站 基本操作
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* n4 J. W9 }" ?; W: y?（模拟操作或演示下列问题）
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$ d: c H6 p1 g& Y! q( ^?1?“隔蒜灸”如何操作？0 ?# y. J% F& q! B) F9 L# E
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?2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。
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' ~1 T1 _8 t, p% z- n?3?气管的检查方法及临床意义。( u) w8 ]7 \4 D/ L
( K4 K& D& j7 W& D' z- o0 q" h?4?虚脱的针灸技术应用。
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第三站 临床答辩题
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' n! E5 ?( K5 {- @" C3 y?（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答）7 |/ p: u5 e+ r! @& \1 l
# m+ [2 ^0 g9 j# _0 S! E?1?急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？
& l- ^; ?, o6 j2 ], _7 w8 g+ l! ~6 H I8 w5 u0 @: j% |8 A
?2?简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。+ d" u1 O8 B/ W. Y
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?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？
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3 U E% H2 W' a# R 参考答案
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% c2 v: R# k( i9 ?2 P- U? 第一站 病例分析
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6 p4 d% N- q. k8 R( M3 Y& @* p' J. t?一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。: q# g2 l8 Z3 ~# }
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?主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。2 i! E7 ~& {" h* K. U. y3 T9 s
% w3 e7 U# m- H$ Z6 E?现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。/ h0 l Q! U: Z% o
y( P u y+ O M) L?既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。
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?过敏史：无药物过敏史。2 s* t" h9 F+ S4 L: c' p1 m
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?其他情况：末次月经2005年11月20日。
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?体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。7 x/ T' Y( `% s
$ N( w9 M4 ~" W* n. f5 P. R?发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
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* A& |2 p/ b! \+ ^?实验室检查：
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?血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。/ R: n7 h) n! P* W6 E( T( f% T
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?辨病辨证依据：. m& H) T) x, P$ E/ ?1 R
( J6 K5 O4 Z% n. k9 V?中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。, Y9 [- G- D1 O' `0 y' U
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?中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。1 k- g. i% Q9 i' H: h: P
6 l; R) p( M# w5 ~5 o?病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。
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?中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。
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6 Z& n4 M" {- D" u, q9 ]* t, p?西医诊断依据：) h! D: ^) t0 P' _
/ P; V! A+ J+ r8 K?（1）女性，特定年龄阶段发病。7 j! B2 g5 `1 N3 S
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?（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。: K2 ?' w0 H# @; t* ^; P( h9 H9 A6 U2 H( K
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?（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。
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! q5 B6 X% e9 n9 ?- k' T* t: t?西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。( g# E( q, @) T
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?诊断：
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?中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。+ C. D. E! b+ c) P
f0 g) H5 v0 z# s?西医诊断：更年期综合征。5 ^% z) F) q0 @
4 j1 c4 o. D$ [. }* D V+ `3 X$ W+ j* f?中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。
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6 D/ ?! ?: X6 E. ]! Y p?方药：左归饮合二至丸加减。
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?熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g
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# v% I( O7 x r 地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女贞子15g
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旱莲草10g 龟板15g ' V+ m9 z3 T) P3 s+ S9 M
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?服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。" R) u F6 G( T* i$ N% ~& c
$ l8 a k& _ M# E?调护：调畅情志，忌食辛辣。9 @2 n& r) V) o4 N/ u2 V! K
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?西医治疗原则：' [7 M, K g' G" K& u0 f
' @7 A$ U3 a1 z) D: x7 u?（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。
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?（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。% ~( m7 B. e; T% y2 J& N
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?1?答：用鲜大蒜头切成0?2～0?3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。+ ]9 [5 p: R. x V0 F
" O6 ?- b- ^" d, m+ h+ D0 \?2?答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。- G6 ?; G. v8 w1 H) J$ l9 Q
$ k6 k7 a F% A* u$ u?3?答：?
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- V }" `# ], |; ` ?（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。. h* J7 `( i# R
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?（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。+ ~5 V4 m3 ]$ Z% E- ?
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?（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。* n r. b( Y* D# u2 F L" a
; G- }1 G7 E' R?临床意义：
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! m, Q0 R9 _" ^0 X5 b' t- z8 T?（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。9 c* B% F$ k" G. z. R
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?（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。6 D" }' T, t4 W1 b0 o! v! I# _
4 Z7 q# c+ S+ u* C?4?答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。 r9 o& d9 o2 y% C" _
; ~8 r. `, ?. G5 u2 C- x' P5 q?主穴：素髎，水沟，内关。
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?操作：毫针刺，用补法，并灸。
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* e5 E: x4 c# B' Y+ a, t?1?答：
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& j7 p; d/ B* h0 o) Z+ j?（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。
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?（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。) q4 U! `2 ^ e9 S+ ~3 @0 C2 x
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?（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。
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7 J/ E/ U( z- K- ?0 g$ B7 v?（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。
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?2?答：?
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采集要点：
8 e! [ `8 H# h6 s9 n2 C3 E& F
- S, y" |* C- H2 o4 }& R8 W?（1）现病史
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?根据主诉及相关鉴别询问：
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5 v2 c1 y: {, o7 g?①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。
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?②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。
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, k- v1 X6 f4 B0 q?③问痰的色、质、量。6 ^! U0 c; O$ }" v6 h8 W5 R
$ i' J5 Q/ j3 T; N& |: o* o0 I" c, }?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。
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) S( k5 n1 f2 G R7 w9 g# e- J?⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。
: A! Q3 a0 T7 W7 N, T! I" C0 y5 @5 h# J9 O
?（2）相关病史: z' n/ _+ G8 R. b2 z! W* Q! p
) I: F3 @5 C6 _& s% S
?①既往有无家族史。4 H7 ]5 l2 R8 D5 h! P5 C3 |; J
: K4 D! w2 x- a: z1 W?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。
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?③药物过敏史。1 _8 a0 N7 J& r, x7 p
1 ]& O$ v% g7 Y7 r9 J
?3?答：?
( v- S6 `& y' q2 N
6 ^ j4 ]. c+ w. i. J% T r( u$ ^主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。& J- Q' O# a- \( m0 T( w
- r. q+ d- S n2 |7 j; \8 O' H?证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。$ B, E3 F! K+ i) l
' _) L8 w) w7 s+ z3 ^?治法：清利湿热，通利小便。0 ]! L, }% Q8 U! b6 t, F3 U
- q* { ? |" i `9 M9 @1 C?代表方剂：八正散' N$ |0 D8 O6 D5 f
" C5 { Q; N: t' Q- Y3 f/ w8 @+ O$ D | : O' L( ]6 }& A& V# `( L
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发表于 2008-4-20 14:42:18
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