伤寒两地书(第16—18 条)

赵红军

- m* T2 f$ \' X2 V6 h, o     孙曼之   赵红军
5 o7 F' ?1 P' Q/ |4 t& }9 j第16—18条,论述桂枝汤禁例。
9 L3 Q" p9 s/ ? 16.太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
4 _# i) X# C6 k# Z" C3 [; k5 p 桂枝汤禁例之一:太阳病经“汗、吐、下、温针”误治后之坏病禁用。
0 g; O4 M( i$ m5 p6 y  j 清代程仲龄把中医治病方法总结为“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法,而古人最初治病常用者莫过“汗、吐、下、温针”四法, 其要点全在驱邪。金元医家张子和更是大倡“汗、吐、下三法该尽治病诠”,不能不认为是从《伤寒论》受到的重要启发。
  i9 W0 n1 y" j: v# t“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”申明《伤寒论》全书辨证论治之旨。
桂枝汤禁例之二:“脉浮紧,发热汗不出者,不可与之”。
经云:“风性疏泄”,故中风多自汗出,当用桂枝汤抑阴和营,此为常例。但“若其人脉浮紧,发热汗不出者”，此为伤寒或中风兼寒表郁之变例,当用麻黄汤发散,而不能用桂枝汤 , 故曰: “不可与之”，“常须识此，勿令误也”。
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( H" x7 c  D$ q( C17.若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
桂枝汤禁例之三:酒客病以其阳热内盛, “不喜甘”,故“不可与桂枝汤”,“得之则呕”。
" \; m6 a: _" E. W* y, x* I+ N5 l: c《伤寒论／伤寒例》：“桂枝入咽，阳盛即毙”,  此条与之意同。桂枝辛温升散,内有郁火或者酒客阳热内盛之类皆不可妄服,服之反增内热,轻者“吐,继吐脓血”(如第19条),重者则“毙”。
第18条—30条论述桂枝汤变证治法  。
18.喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。
此条论述太阳中风兼喘,用桂枝汤加厚朴,杏仁治疗 。
根据第35条：“ 太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”与第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”可知: 太阳中风，汗出而喘，用桂枝汤加厚朴，杏子；无汗而喘，则用麻黄汤，是这样吗？
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赵红军

你对于第16—18条学习体会是很好的。我要补充的是， 酒客不能服桂枝汤的原因，主要应该为经常饮酒者则湿热内郁或寒饮内聚，而桂枝汤中的甘草、大枣于湿饮不宜。至于你所说的阳热内盛，当然也是一个重要因素。
你所说的有汗而喘用桂枝加厚朴杏子汤、无汗而喘用麻黄汤很正确。所要留意者，二方平喘的关键在杏仁而不在厚朴。《金匮要略／水气篇》：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风；无水、虚胀者为气。水，发其汗即已，脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤。”由此可知杏仁定喘宣肺降气的重要作用。
孙曼之