内科学讲义

yanshoufeng · 发表于 2009-1-16 10:48:55

内科学讲义

第一单元　常见症状与体征
　　症状与体征是疾病的横向联系纽带，主要的目的是根据观察到的症状或体征结合其他的临床资料做出疾病的诊断和鉴别诊断。该部分内容又散又乱，不宜记忆，学习的关键是抓住重点。症状与体征每年都有一部分试题，重点是症状和体征发生的机制，特点，正常值以及那些有诊断意义的症状和体征，如发热、胸部、心、肺的望、触、叩、听等。
　　在2006年的试题分析中，发现这些试题一半以上都是以前出过的考试题原题，因此，如果没有时间学习这部分的同学，务必要把这部分的真题和与真题有关的内容以及上述我提到的重点内容好好学习一遍。我将历届考题涉及到的内容下面画了线，请大家重点学习。
　　我们现在用的大纲仍是2002年的，没做任何文字改动；指导丛书也是2002年版的，在这次出版时，做了个别词语的标准化改正，因此，大纲落后于指导丛书，指导丛书落后于试题。
　　学习的方法：3“W”
　　教师的作用：师者，所以传道授业解惑也。“传道”，重在“给学生以学术，人生的启迪，以助于学生个人思想及人格的塑造”之意。授业：传授学习方法。解惑：解答具体问题。
　　
第一节　发　热
　　【考纲要求】发热概念、发生机制、常见原因（感染性、非感染性）、临床表现（发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义）、常见伴随症状及临床意义。
　　【考点纵览】发热的原因通常分为感染性发热与非感染性发热两大类，以前者多见；掌握发热的临床分度；发热的临床经过分三个阶段：体温上升期，高热期和体温下降期；热型分六型，各型具有不同的临床意义，不同疾病发热伴随不同症状。
　　一、概念，发生机制
　　1.概念
　　机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围，称为发热。
　　发热（fever）是临床常见的疾病症状之一，也是许多疾病所共有的病理过程。体温升高可以是生理性，也可以是病理性，病理性的体温升高包括发热和过热两种情况（图5-1）。发热、过热及生理性体温升高与调定点的关系见图5-2。
　　
　　2.发生机制
　　发热的基本机制
　　发热的原因很多，发生机制比较复杂，但基本发病环节已比较清楚（图5-3）。
　
　　在这一部分内容的学习中，应抓住以下几个关键环节：
　　①发热激活物及作用；
　　②内生性致热原（EP）的来源、本质及作用；
　　③EP进入体温调节中枢的方式；
　　④介导EP引起体温调定点升高的中枢发热介质（包括正调节介质和负调节介质）及作用机制；
　　⑤调定点上移引起体温升高的机制；
　　⑥热限的概念、形成机制及生物学意义。
　　1.发热激活物
　　是指能刺激机体产生EP的物质，又称为EP诱导物，包括来自体外的外致热原和某些体内的产物。
　　（1）外致热原
　　主要是微生物及其代谢产物，包括：
　　1）革兰阴性菌：
　　①主要有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌等；
　　②胞壁的脂多糖（LPS），又称内毒素（ET）有极强的致热性，其中的脂质A是其致热性和毒性的主要成分；
　　③ET耐热性强，在自然界中分布极广，临床上输血和输液过程中出现的发热反应大多与其污染有关。
　　2）革兰阳性菌：
　　①主要有肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等；
　　②是最常见的发热原因；
　　③全菌体和胞壁骨架成分-肽聚糖均有致热性；
　　④革兰阳性菌分泌的外毒素，如毒性休克综合征毒素-1、肠毒素、致热外毒素A、B、C（曾被称为猩红热毒素）和白喉毒素等都有显著的致热性。
　　3）病毒：
　　①主要有流感病毒、麻疹病毒或柯萨奇病毒；
　　②人类的致病病毒多数为包膜病毒，包膜中的脂蛋白可能是病毒的主要致热性物质；
　　③有些病毒含有血凝素，具致热性。
　　4）其它微生物：
　　①主要有真菌、立克次体、衣原体、钩端螺旋体、疟原虫等；
　　②立克次体、衣原体、钩端螺旋体的胞壁中亦含有脂多糖，其致热性可能与此有关；
　　③有许多病原微生物虽不产生特异的致热物质，但在体内繁殖可引起相应的抗原表达或细胞自身抗原的变异，启动免疫反应，引起发热；
　　④疟原虫在红细胞内发育成裂殖子，红细胞破裂时，大量裂殖子和代谢产物释出，引起高热。
　　（2）体内产物
　　1）抗原—抗体复合物：
　　①抗原抗体复合物对产EP细胞有激活作用；
　　②许多自身免疫性疾病的固性发热与其血中持续存在的抗原-抗体复合物有关。
　　2）致炎物和炎症灶激活物：
　　①尿酸盐结晶、硅酸盐结晶和无菌性炎症灶渗出物等具有致热性；
　　②组织坏死过程也可释放某些发热激活物。
　　3）致热性类固醇：体内某些类固醇代谢产物，如睾丸酮的中间代谢产物本胆烷醇酮可引起发热。
　　2.内生性致热原
　　1）EP是在发热激活物的作用下，由体内产EP细胞产生和释放的，可引起发热的物质，其本质是细胞因子。
　　2）可以产生EP的细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、神经胶质细胞、肾小球膜细胞以及肿瘤细胞等（表5-1）。
　　表5-1 产内生致热原细胞
巨噬细胞及白细胞肿瘤细胞其它细胞
血单核细胞
肝星状细胞
腹腔巨噬细胞
滑膜巨噬细胞
骨髓巨噬细胞
肥大细胞
嗜中性白细胞
NK细胞
　　骨髓单核细胞性肿瘤细胞
白血病细胞
何杰金氏淋巴肉瘤细胞
肾细胞癌细胞
　　表皮角化细胞
郎罕氏细胞
角膜上皮细胞
神经胶质细胞
肾小球膜细胞
内皮细胞
平滑肌细胞
胶质细胞
　　
　　3）目前已明确的EP主要有四种：白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素 (IFN)和：白细胞介素-6（IL-6）。
　　1.试述G-细菌进入机体后引起发热的发病机理。
　　[答题要点]
　　
　　（1）致热源所致：致热源分为外源性致热源和内源性致热源。
　　外源性致热源：如病原微生物及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放EP。
　　内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）和：白细胞介素-6（IL-6）等，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。
　　（2）非致热源所致：见于①体温调节中枢直接受损；②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；③引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。
　　2006-309、不直接引起发热而由内热源引起的是：（C）
　　A.白细胞
　　C.病原微生物
　　【答疑编号：21010101】
　　不是以前的考题原题，但是是以前考试所涉及到的重点部分。
　　真题：外源性致热原的特点，正确的是
　　A.分子量较小
　　B.其致热原性可被蛋白酶类所破坏
　　C.能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞
　　D.直接作用于体温调节中枢
　　E.在体内最终由肝、肾灭活和排泄
　　答案：C
　　【答疑编号：21010102】
　　真题：能直接作用于体温调节中枢的物质是
　　A.白细胞致热源
　　B.细菌毒素
　　C.抗原抗体复合物
　　D.坏死物质
　　E.病毒
　　答案：A
　　【答疑编号：21010103】
　　48.[真题]直接作用于体温调节中枢引起发热的是?
　　A.病原体产生的外源性致热原?
　　B.病原体产生的内源性致热原?
　　C.白细胞产生的内源性致热原?
　　D.白细胞产生的外源性致热原?
　　E.白细胞及病原体产生的代谢产物?
　　答案：C?
　　【答疑编号：21010104】
　　协和习题：那种物质直接作用于体温调节中枢引起发热
　　A.病原体产生的外源性致热原
　　B.病原体产生的内源性致热原
　　C.血液中白细胞产生的外源性致热原
　　D.血液中白细胞产生的内源性致热原
　　E.血液中白细胞及病原体的代谢产物
　　答案：D
　　【答疑编号：21010105】

yanshoufeng · 发表于 2009-1-16 10:49:26

　二、常见原因
　　感染性、非感染性
　　引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热和非感染性发热两大类。以感染性发热多见。
　　1.感染性发热
　　各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引起发热。
　　2.非感染性发热
　　（1）无菌性坏死物质的吸收：如大手术后组织损伤，大出血，大血肿，大面积烧伤等；血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死；白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。
　　（2）抗原-抗体反应：如风湿热，血清病，药物热，结缔组织病等。
　　（3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。
　　（4）皮肤散热减少：如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。
　　（5）体温调节中枢功能失常：也称中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑震荡，脑出血，颅骨骨折，颅内压增高等。
　　（6）自主神经功能紊乱：如原发性低热，感染后低热，夏季低热，生理性低热等。

　　三、临床表现
　　发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义
　　1.发热的临床分度以口腔温度为标准，可将发热程度分为：
　　（1）低热：体温为37.3℃～38℃。
　　（2）中度发热：体温为38.1℃～39℃。
　　（3）高热：体温为39.1℃～41℃。
　　（4）超高热：体温为41℃以上。
　　协和习题：中度发热的口腔温度是
　　A.37～37.2℃
　　B.37.3～38℃
　　C.38.1～39℃
　　D.39.1～41℃
　　E.41℃以上
　　答案：C
　　【答疑编号：21010106】
　　2.临床过程与特点
　　在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。
　　（1）体温上升期：此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常39℃以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型则体温逐渐上升，需数小时或数日才达高峰，常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。
　　（2）高温持续期：是体温达高峰并保持于一定水平的时期。当体温升高到一定程度的时候，体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用，散热过程开始加强，但由于体内仍受致热原的不断刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维持在一定的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型脑炎、败血症等。
　　（3）体温下降期：由于机体的自卫作用达到了目的，致热原已被清除，或因病人接受了解热药物治疗，体温调节中枢会使机体产热减少、散热增多，从而导致体温逐渐下降，达到正常水平。体温下降时可呈聚降型或渐降型。骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等；渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。
　　【真题库】体温昼夜变化的特点是?
　　A.昼夜间呈现周期性波动
　　B.清晨及午后体温较高
　　C.傍晚体温最低
　　D.波动幅度在2℃以上
　　E.体温波动与生物钟无关
　　答案：A?
　　【答疑编号：21010107】

　　四、常见伴随症状及临床意义
　　1.热型
　　热型是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。
　　（1）稽留热：是指体温明显升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等症状明显期。
　
　　49.[真题]稽留热最常见的疾病是?
　　A.肺结核?
　　B.大叶性肺炎?
　　C.急性肾盂肾炎?
　　D.疟疾?
　　E.胸膜炎?
　　答案：B?
　　【答疑编号：21010108】
　　试题点评：稽留热指体温恒定地维持在39~40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。?
　　（2）弛张热：是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。
　
　　真题：一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是
　　A.稽留热
　　B.波浪热
　　C.间歇热
　　D.回归热
　　E.弛张热
　　答案：E
　　试题点评：一天内体温波动大于2℃，最低体温高于正常，符合弛张热特点。
　　【答疑编号：21010109】
　　真题：女，7岁，持续发热一周，体温可达39.6～40.2℃，每天最低温度为37.8℃左右，此热型属于
　　A.波浪热
　　B.间歇热
　　C.稽留热
　　D.弛张热
　　E.不规则热
　　答案：D
　　试题点评：一天内体温波动大于2℃，最低体温高于正常，符合弛张热特点。
　　【答疑编号：21010110】
　　（3）间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。
　
　　（4）回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。
　
　　（5）波状热：是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。
　
　　（6）不规则热：是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性发热等。
　　
　　【真题库】14弛张热常见的疾病是?
　　A.伤寒?
　　B.肺炎?
　　C.支气管炎?
　　D.败血症?
　　E.布鲁菌病?
　　答案：D?
　　【答疑编号：21010111】
　　2006-274、一位发热患者，体温在39℃以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2℃以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是（E）
　　A.稽留热
　　B.波浪热
　　C.间歇热
　　D.回归热
　　E.弛张热
　　2.临床意义
　　【答疑编号：21010112】
　　（四）临床意义
　　发热病人常伴有其他的症状与体征，这对寻找发热的病因很有帮助，较常见的症状与体征有：
　　（1）皮疹：许多发热性疾病都伴有皮疹。皮疹可分为内疹和外疹两大类。内疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、荨麻疹和出血疹。斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等；斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等；疱疹可见于水痘、带状疱疹等；荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。焦痂发生于昆虫传播媒介叮咬处，可见于恙虫病、北亚蜱媒立克次体病等。有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓炎等，可同时出现斑丘疹和出血疹。
　　（2）皮下出血点：常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。严重时形成皮下瘀斑。
　　（3）淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。肿大的淋巴结可发生质地改变压痛粘连等。
　　（4）结膜充血：可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。
　　（5）肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛。
　　（6）关节痛；常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。
　　（7）肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾、白血病淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。
　　（协和习题179-181题）
　　A.发热伴寒战
　　B.发热伴口角疱疹
　　C.发热伴肝脾肿大
　　D.发热伴出血
　　E.发热伴昏迷
　　协和习题179.急性肾盂肾炎
　　协和习题180.流行性出血热
　　协和习题181.流行性感冒
　　l79.答案：A
　　l80.答案：D
　　181.答案：B
　　【答疑编号：21010113】
　　共用题干(135-136题)
　　一发热病人，近5天来体温维持在39～41℃。24小时内体温波动相差不超过1℃。查体：腹部玫瑰疹，肝脾肿大
　　1.该病人的热型是
　　A.间歇热
　　B.波状热
　　C.回归热
　　D.稽留热
　　E.弛张热
　　答案：D
　　【答疑编号：21010114】
　　2.该病人最可能的诊断是
　　A.大叶肺炎
　　B.流行性出血热
　　C.伤寒
　　D.疟疾
　　E.风湿热
　　答案：C
　　【答疑编号：21010115】
第二节　咳嗽与咯痰

　　【考纲要求】咳嗽与咯痰常见原因、临床表现、伴随症状及临床意义。
　　【考点纵览】咳嗽原因以呼吸道疾病为多见，其次是心血管疾病；咳嗽的性质、时间与节律、音色对临床诊断的意义；掌握痰的性状和量对临床诊断及鉴别诊断的意义。注意根据咳嗽的伴随症状鉴别有关疾病。
　　咳嗽　是一种保护性反射动作，可借此清除呼吸道内分泌物或异物。
　　咳痰　是借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态表现。其内容物为各种物理性、化学性、生物性与过敏性因素使呼吸道各部充血、水肿、毛细血管通透性增高，腺体和杯状细胞分泌增加的渗出物与粘液、浆液，吸入之尘埃及某些组织破坏产物，混合而成。在感染性疾病时，可于其中查到病原体。

　　一、常见原因
　　1.呼吸道疾病
　　从鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘附膜受到刺激时，均可引起咳嗽。各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染均可以引起咳嗽，如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核及肺部肿瘤等可引起咳嗽及咳痰。呼吸道感染是咳嗽、咳痰最常见的原因。
　　2.胸膜疾病
　　如各种胸膜炎、胸膜间皮瘤自发性气胸或医源性如胸腔穿刺、针灸等引起的气胸均可引起咳嗽。
　　3.心血管疾病
　　当二尖瓣狭窄或其他原因所致左心功能不全引起肺淤血、肺水肿及各种栓子引起栓塞时，肺泡和支气管内漏出物或渗出物刺激肺泡壁与支气管粘膜，引起咳嗽。
　　4.中枢神经因素
　　由于大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，可引起咳嗽。因此人在生理状态下可随意引起咳嗽或抑制咳嗽。脑炎及脑膜炎等病理状态下也可引起咳嗽。

　　二、临床表现
　　1.咳嗽的性质
　　咳嗽无痰或其量甚少为干性咳嗽，见于急性咽喉炎急性支气管炎初期、胸膜炎、肺结核等。
　　咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎肺炎、肺炎、支气管扩张症、肺脓肿和空洞性肺结核等。
　　2.咳嗽的时间与节律
　　突然出现的发作性咳嗽见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳或气管、支气管分叉部受压（肿瘤或淋巴结肿大）等，少数支气管哮喘也可表现为发作性咳嗽，尤其在嗅到异味时更易出现（咳嗽变异性哮喘）。
　　长期慢性咳嗽多见于慢性气道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺结核等。
　　此外，慢性支气管炎、支气管扩张慢性肺脓肿，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加重，并伴咳痰；仅有咳嗽而无咳痰，不能诊断为慢性支气管炎，后者与季节变换、寒冷密切相关。
　　左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺瘀血加重、迷走神经兴奋性增高有关。
　　3.咳嗽的音色：指咳嗽的色彩和特点。
　　（1）咳嗽声音嘶哑：见于声带炎、喉结核、喉癌与喉返神经麻痹等；
　　（2）金属音调咳嗽。声音高亢：见于主动脉瘤、纵隔肿瘤和肺癌压迫气管炎等；
　　（3）犬吠样咳嗽，阵发性、连续咳嗽伴有回声：见于会厌、喉部疾患，气管受压和百日咳等；
　　（4）咳声低微甚或无声：见于极度衰弱或声带麻痹。
　　4.痰的性状和量
　　急性呼吸道感染时，痰量较少，慢性支气管炎以浆液-粘液性痰为主，合并感染时，粘度增加或转为脓性，量亦增多；
　　支气管扩张症、肺脓肿、支气管-胸膜瘘时，痰量较多，且排痰与体位有关，静置后分层；痰有恶臭气味，示有厌氧菌感染：日咯数百至上千毫升浆液泡沫样痰，应考虑弥漫性肺腑泡癌的可能。
　　观察痰的颜色，有助理判断病因，黄色脓性，示有细菌感染；黄绿色或翠绿色痰，示有绿脓杆菌感染；微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎；痰色白粘稠、牵拉成丝，提示念珠菌感染；痰呈黄桃样乳状，见于肺泡蛋白沉着症；较多水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病。

yanshoufeng · 发表于 2009-1-16 10:49:59

　　三、伴随症状及临床意义
　　注意询问是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、咯血等。
　　1.咳嗽伴发热：见于呼吸道感染、支气管扩张症并感染、肺结核、肺脓肿等，如再结合对咳痰情况的描述，则诊断思路更为清晰；
　　2.咳嗽伴胸痛：见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等；
　　3.咳嗽伴呼吸困难：见于喉部疾病、阻塞性肺气肿、大量胸受伤积液、气胸、肺瘀血、肺水肿的大面积肺炎等；
　　4.咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄等；
　　5.咳嗽伴有杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿与脓胸；
　　6.咳嗽伴有哮喘声：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。
　　习题：男，42岁。冬季咳嗽4年，诊断为慢性支气管炎，下列哪项最有意义
　　A.咳嗽无咳痰
　　B.咳嗽有痰液
　　C.咳嗽伴咯血
　　D.咳嗽伴发热
　　E.吸烟史
　　答案：B
　　【答疑编号：21010201】
　　
第三节　咯　血

　　【考纲要求】咯血概念、原因、临床表现、伴随症状及临床意义。
　　【考点纵览】掌握如何鉴别咯血与呕血；引起咯血的病因，以呼吸系统、心血管疾病为常见；咯血量<100ml为小量，100～500ml为中等量，>500ml为大量，注意根据咯血的伴随症状对疾病进行鉴别诊断。

　　一、概念
　　咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出。呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、空肠上段、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后呕出或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当加以区别。鉴别：咯血需与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血所致呕血进行区别。
　　咯血与呕血鉴别要点详见下表：
　　咯　血呕　血
病　因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、二尖瓣狭窄消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性胃炎、胆道出血
出血前症状咽喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐
出血方式咯出呕出、可喷吐而出
血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜血
血中混合物泡沫、痰胃液、食物残渣
酸碱性碱性酸性
黑便除非咽下，否则没有有，量多则为柏油样，呕血停
出血后痰性状痰血数日止后仍持续数日无痰

　　二、病因
　　以呼吸系统和循环系统疾病为主
　　1.支气管疾病：多见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管内膜结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管腺瘤、支气管结石等。
　　2.肺部疾病：常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；其次是肺梗死、肺吸虫等。肺结核咯血原因有毛细血管通透性增高，血液渗出，空洞内小动脉瘤破裂或继发的结核性支气管扩张形成的小动静脉瘘破裂；前者咯血较少，后者可引起致命性大咯血。
　　3.循环系统疾病：主要是二尖瓣狭窄，其次为房间隔缺损、动脉导管未产等先天性心脏病并发肺动脉高压。二尖瓣狭窄咯血原因有肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，粘膜下层支气管静脉曲张破裂，肺水肿致血液渗漏到肺泡腔或并发出血性肺梗死。其咯血各有特点：小量咯血或痰中带血、大咯血、咯粉红色浆液泡沫样血痰或粘稠暗红色血痰。
　　4.其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血）、急性传染病（如流行性出血热、肺型钩端螺旋体病）、风湿病（如贝赫切特病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿）、肺出血肾炎综合征等均可因出凝血机制障碍与血管炎性损坏而有咯血。
　　子宫内膜异位症则因异位子宫内膜周期性增生脱落，定期咯血。
　　【真题】1.国内咯血的最常见病因是?
　　A.支气管扩张症 ?
　　B.肺结核 ?
　　C.慢性支气管炎?
　　D.支气管肺癌 ?
　　E.风湿性心脏病二尖瓣狭窄?
　　答案：A
　　【答疑编号：21010202】
　　50%～70%的支气管扩张的患者可有不同程度的咯血。
　　习题：国人咯血的常见原因
　　A肺结核
　　B肺吸虫
　　C肺梗死
　　D肺淤血
　　E肺癌
　　答案：A
　　【答疑编号：21010203】

　　三、临床表现，伴随症状及临床意义
　　1.临床表现
　　（1）年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄，40岁以上有长期大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。
　　（2）咯血量：日咯血量＜100ml者为小量，100～500ml为中等量，＞500ml（或一次300～500ml）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血；慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。
　　习题：何谓大量咯血
　　A.日咯血量＞100 mL
　　B.日咯血量＞200 mL
　　C.日咯血量＞300 mL
　　D.日咯血量＞400 mL
　　E.日咯血量＞500 mL
　　答案：E
　　【答疑编号：21010204】
　　（3）咯血的症状：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色鲜红；
　　铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；
　　砖红色胶冻样粘痰见于肺炎杆菌肺炎；
　　粉红色乳样痰见于葡萄球菌肺炎；
　　粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿。
　　（习题1～4题）
　　A.咯血颜色鲜红
　　B.铁锈色血痰
　　C.砖红色胶冻样粘痰
　　D.粉红色乳样痰
　　E.粉红色浆液性泡沫样痰
　　习题1.肺炎杆菌肺炎（C）
　　习题2.葡萄球菌肺炎（D）
　　习题3.出血性疾病（A）
　　习题4.左心衰竭肺水肿（E）
　　【答疑编号：21010205】
　　2.伴随症状：注意询问是否伴有发热、胸痛、咳痰情况和其他部位出血倾向等。
　　（1）咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；
　　（2）咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；
　　（3）咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张；
　　（4）痰血伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；
　　（5）咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺血管炎等；
　　（6）咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。
第四节　发　绀

　　【考纲要求】发绀的概念、发生机制、分类与临床表现、伴随症状及临床意义。
　　【考点纵览】发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致，发绀三型：中心性、周围性和混合型发绀的特点及常见病因。异常血红蛋白所致发绀特点及病因。注意发绀伴随症状对鉴别诊断的价值。

　　一、概念，发生机制
　　1.概念
　　狭义，是指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫颜色；广义，还包括少数因异常血红蛋白所致青紫。观察部位：皮肤较薄、色素较少和血流丰富处，如唇、舌、颊部、鼻尖与甲床。
　　2.发生机制
　　无论何种原因导致气体交换障碍，致血红蛋白氧合作用减低或心内及大血管之间存在右→左分流，使动脉血中还原血红蛋白含量增多，＞50g/L（50g/100ml）；或末梢血流缓慢、淤滞，使氧合血红蛋白被组织过多摄氧，还原血红蛋白增多，均可出现青紫。因此，重度及极重度贫血（Hb＜60g/L＝者），即使重度缺氧，亦难见发绀。
　轻度贫血中度贫血重度贫血极重度贫血
Hb（g/L）＞90 90～60 59～30 ＜30
RBC（×1015/L） 4.0 ～3.0 3.0～2.0 2.0～1.0 ＜1.0
记忆技巧：Hb/30＝RBC
　　习题：血中Hb含量低于多少时，即使重度缺氧，也难发现发绀
　　A.＜50g/L
　　B.＜60g/L
　　C.＜70g/L
　　D.＜80g/L
　　E.＜90g/L
　　答案：B
　　【答疑编号：21010301】
　　习题：血中还原血红蛋白至少达多少时皮肤粘膜出现发绀
　　A.＞70g/L
　　B.＞65g/L
　　C.＞60g/L
　　D.＞55g/L
　　E.＞50g/L
　　答案：E
　　【答疑编号：21010302】

　　二、分类与临床表现
　　1.血中还原血红蛋白增多
　　复习正常的组织氧合：心脏、肺内交换、输送动脉、静脉。
　　（1）中心性发绀：特点是发绀分布于周身皮肤粘膜，皮肤温暖。又可分为两种：
　　①心性混血性发绀：见于有右→左分流的先心病如法洛四联症，其发绀产生是静脉血未经肺氧合即经异常通道分流混入体循环动脉血中。
　　②肺性发绀：见于各种严重呼吸系疾病，如呼吸道（喉、气管、支气管）阻塞、肺实质与间质疾病（肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化和心源性与非心源性肺瘀血、肺水肿）、胸膜疾病（大量胸腔积液、气胸、严重胸膜肥厚）及肺血管疾病（如原发性肺动脉高压）等。其发生机制是肺活量降低，肺泡通气减少、肺通气/血流比例失调与弥散功能障碍，使肺氧合作用不足；
　　（2）周围性发绀：特点是发绀见于肢体末梢与下垂部位（如肢端、耳垂、鼻尖）、皮温低，经按摩、加温可消失。又可分两种：
　　①淤血性发绀：（体循环淤血）见于右心衰竭、缩窄性心包炎、局部静脉病变（上腔静脉综合症、血栓性静脉炎、下肢静脉曲张）等，发生机制是体循环（静脉）淤血、周围血流缓慢，氧被过多摄取；
　　②缺血性发绀：动脉供血不足：见于严重休克，或血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、严重受寒等。原因，前者为心输出量减少，有效循环血容量不足，周围血管收缩、组织血流灌注不足、缺氧；后者是肢体动脉阻塞或小动脉强烈痉挛收缩所致。
　　（3）混合性发绀：上述两类发绀并存，见于全心衰竭。
　　（习题191-194题）
　　A.肺性发绀
　　B.心性混血发绀
　　C.淤血性发绀
　　D.缺血性发绀
　　E.混合性发绀
　　习题191.Eisenmenger综合征
　　习题192.缩窄性心包炎
　　习题193.休克
　　习题194.全心衰竭
　　191.答案：B
　　l92.答案：C
　　l93.答案：D
　　l94.答案：E
　　【答疑编号：21010303】
　　2.异常血红蛋白
　　（1）高铁血红蛋白血症：血红蛋白血症血红蛋白分子中的二价铁被三价取代即失去氧合能力，当血中高铁蛋白量达30g/L（3.0g/100ml）时，即可发绀，其特点是急骤出现，暂时性，病性严重，氧疗无效，静脉血深棕色，接触空气不能转为鲜红，而静注亚甲蓝或大量维生素C可使发绀消退。
　　发生原因：
　　①多为药物或化学物质（如伯氨喹啉、次硝酸铋、磺胺类、苯丙矾、硝基苯、苯胺等）中毒，“肠源性发绀症”即是因大量进食含有工业亚硝酸盐的变质蔬菜所致。
　　②先天性高铁血红蛋白血症，患者自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因。
　　（2）硫化血红蛋白血症：很少见，硫化血红蛋白不存在于正常红细胞中。在便秘（因屁中含有硫化物）或服用硫化物条件下，凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质，均能引致本症。特点是发绀持续时间长达数月或更长，血液呈蓝褐色，分光镜检查可以确定。

　　三、伴随症状及临床意义
　　1.发绀们呼吸困难：见于重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻和大量气胸等。高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，但无呼吸困难；
　　2.发绀伴杵状指（趾）：主要见于发绀型先心病和重症肺化脓症；
　　3.急速发生的发绀伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒休克和急性重症肺部感染。
　　
第五节　呼吸频率、深度及节律变化

　　【考纲要求】呼吸频率变化及临床意义、呼吸深度变化及临床意义、呼吸节律变化及临床意义。
　　【考点纵览】注意呼吸频率、深度变化的临床意义。掌握呼吸节律变化的临床意义。

　　一、呼吸频率变化，呼吸深度变化及临床意义
　　1.呼吸频率变化及临床意义
　　正常成人静息状态下，呼吸频率为16～18次/分，呼吸与脉搏之约为1:4。新生儿呼吸约44次/分，随着年龄的增长而逐渐减慢。常见的呼吸频率改变有：
　　（1）呼吸过速：呼吸频率超过24次/分为呼吸过速。可见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能亢进，心力衰竭等；一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次/分。
　　（2）呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等
　　2.呼吸深度变化及临床意义
　　（1）呼吸浅快：见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，以及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。
　　（2）呼吸深快：见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换。当情绪激动或过度紧张时，也可出现呼吸深快，并有过度通气现象，PaC02降低，引起呼吸性碱中毒。
　　（3）呼吸深慢（Kussmaul呼吸）：严重代谢性酸中毒时，可出现深而慢的呼吸，此因细胞外液碳酸氢根不足，pH降低，通过肺脏排出C02，进行代偿，以调节细胞外液酸碱平衡，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。

　　二、呼吸节律变化及临床意义
　　正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。在病理状态下，可出现呼吸节律改变：
　　1.潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）
　　一种由浅慢逐渐变为深快、再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸（象潮起潮落一般，大海涨潮一天两次）。潮式呼吸周期可长达30秒～2分钟，暂停期可持续5～30秒，需要较长时间才可观察到这种周期性呼吸。
　　2.间停呼吸（Biots呼吸）
　　表现为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。
　　以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有在严重的缺氧和二氧化碳积聚到一定的时候，才能有效刺激呼吸中枢，进入到下一个呼吸周期。潮式呼吸也可出现在有些老年人深睡时，提示脑动脉硬化、中枢神经供血不足。
　　临床意义：多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒，如糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，常发生在临终前。
　　3.抑制性呼吸
　　指胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制的一种呼吸，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部外伤等。
　　4.叹息样呼吸
　　一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
　　
第六节　语音震颤[重点]

　　【考纲要求】语音震颤临床意义。
　　【考点纵览】语颤增强见于肺组织炎性实变、肺内巨大空洞接近胸壁；减弱或消失见于肺泡含气过多、气道阻塞、大量胸腔积液或积气、胸膜高度增厚粘连、胸壁水肿或皮下气肿。

　　一、临床意义
　　1.概念
　　语音震颤为被检查者发出语音，声波起源于喉部，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣，可由检查者的手触及，又称触觉震颤。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。
　　2.临床意义
　　（1）正常：语颤强弱取决于气道是否通畅、胸壁传导是否良好。一般肩胛间区及两侧胸骨旁第1,2肋间隙最强，肺底最弱；正常成人、男性和瘦者较儿童、女性和肥胖者强，前胸上部与右胸上部较前胸下部与左胸上部为强。
　　（2）异常
　　语颤减弱或消失：
　　①肺泡含气过多：如肺气肿；
　　②气道阻塞：如阻塞性肺不张；
　　③大量胸腔积液或积气；
　　④胸膜高度增厚粘连；
　　⑤胸壁水肿或皮下气肿。
　　语颤增强：
　　①肺组织炎性实变：如肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）实变期、肺梗死；
　　②肺内巨大空洞接近胸壁，声波在空洞内共鸣，尤其洞周有炎性浸润，增强声波传导，如空洞性肺结核、肺脓肿。
　　真题：下列情况可引起语音震颤增强，除了
　　A.大叶性肺炎
　　B.肺梗死
　　C.肺内大空腔
　　D.大量胸腔积液
　　E.肺脓肿
　　答案：D
　　【答疑编号：21010304】
　　真题：触诊时语音震颤增强最常见于
　　A.大叶性肺炎
　　B.胸壁皮下气肿
　　C.上腔静脉阻塞综合征
　　D.支气管肺炎
　　E.慢性支气管炎
　　答案：A
　　【答疑编号：21010305】
　　2006-359　触诊时语音震颤增强最常见于（A）
　　A.大叶性肺炎
　　B.胸壁皮下气肿
　　C.上腔静脉阻塞综合征
　　D.支气管肺炎
　　E.慢性支气管炎
　　【答疑编号：21010306】
　　51.[真题]胸部触诊语音震颤减弱的是
　　A.肺脓肿
　　B.肺梗死
　　C.阻塞性肺气肿
　　D.空洞型肺结核
　　E.支气管肺炎
　　答案：C
　　【答疑编号：21010307】
　　试题点评：语音震颤的强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。阻塞性肺气肿时肺泡内含气量过多，语音震颤减弱或消失。肺脓肿与空洞型肺结核产生肺内空腔，肺梗死与支气管肺炎有炎症浸润，利于声波传导，语颤增强。
　　【真题库】女性，22岁。右侧胸痛、低热、盗汗1周来院门诊。查体：T38.0℃，右侧呼吸运动减弱，语颤减弱，呼吸音减弱。最可能的诊断是
　　A.右肺癌
　　B.右肺结核
　　C.右侧胸腔积液（湿性胸膜炎）
　　D.右侧大叶性肺炎
　　E.右侧干性胸膜炎
　　答案：C
　　【答疑编号：21010308】
　　试题点评：呼吸运动减弱、语颤减弱，呼吸音减弱为胸腔积液体征。结合患者年轻，有感染临床表现，结核中毒症状，有胸膜结核的可能性大。
第七节　叩诊音[重点]

yanshoufeng · 发表于 2009-1-16 10:50:36

想想叩花盆、叩瓷砖、敲鼓
　　叩花盆以知道是否有水，叩瓷砖以知道是否空。
　　以肺组织含气量由多到少为序，鼓音——过清音——清音——浊音——实音
　　【考纲要求】胸部异常叩诊音及其临床意义。
　　【考点纵览】正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音称为异常叩诊音，掌握其临床意义。

　　一、胸部异常叩诊音及其临床意义
　　正常肺部叩诊音为清音。正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音，称为异常叩诊音。胸部异常叩疹音及其临床意义：
　　1.浊音或实音
　　（1）肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺结核、未液化的肺脓肿、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等；
　　（2）肺内不含气的占位病变：如肺肿瘤、肺棘球蚴病等；
　　（3）胸膜肥厚、胸腔积液等。但直径＜3cm且距胸部表面化＞5cm的深部病变，难以叩出浊音。
　　2.过清音：见于肺气肿，其机制为肺泡弹性与张力减弱且含气量增多。
　　3.鼓音
　　（1）肺内空腔病变，其直径＞3～4cm且靠近胸壁，如空洞性肺结核、肺囊肿和肺脓肿空洞形成等；
　　（2）气胸，若空腔巨大、浅表，且腔壁光滑张力大，则鼓音具金属调，称空瓮音。
　　4.浊鼓音：为兼有浊音与鼓音特点的混合性叩诊音，见于肺泡壁松弛、肺内含气减少病变，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等。
　　【真题库】正常肺部叩诊音为
　　A.鼓音
　　B.过清音
　　C.浊音
　　D.清音
　　E.实音
　　答案：D
　　【答疑编号：21010401】
　　真题：正常肺部叩诊音为
　　A.鼓音
　　B.过清音
　　C.浊音
　　D.清音
　　E.实音
　　答案：D
　　【答疑编号：21010402】
　　2006-217　患者胸部叩诊浊鼓音见于（C）
　　C.肺不张（或肺水肿）
　　D.肺气肿
　　E.气胸
　　【答疑编号：21010403】
　　注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容
　　[真题]正常青年人胸部不会出现的叩诊音是
　　A.清音
　　B.浊音
　　C.实音
　　D.鼓音
　　E.过清音
　　答案：E
　　【答疑编号：21010404】
　　试题点评：肺张力减弱而含气量增加时，如肺气肿，扣诊呈过清音。正常青年人胸部不会出现过清音。
　　协和习题8.以肺组织含气量由多到少为序，叩诊音的排序是
　　A.鼓音一过清音一清音一浊音一实音
　　B.鼓音一清音一过清音一浊音一实音
　　C.过清音一鼓音一清音一浊音一实音
　　D.过清音一鼓音一清音一实音一浊音
　　E.鼓音一过清音一清音一实音一浊音
　　答案：A
　　【答疑编号：21010405】
　　
第八节　呼吸音[重点]

　　【考纲要求】正常呼吸音及其听诊特点、异常呼吸音及其临床意义。
　　【考点纵览】正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）的听诊特点。注意异常肺泡呼吸音的种类及其临床意义。

　　一、正常呼吸音
　　（一）肺泡呼吸音
　　（1）声音特点：呈叹息样或柔和吹风样“fu-fu”声，吸气时声强、调高、时相长。
　　（2）机制：空气进出细支气管和肺泡时由于肺泡张力、弹性变化和气流振动产生。
　　（3）差异：正常人肺泡呼吸音强弱与性别、年龄、肺组织弹性、胸壁厚薄及呼吸深浅有关。男性较女性强，儿童较老人强，矮胖者较瘦长体型者为弱。依听诊部位而论以乳房下部与肩胛下部最强，腋窝下部次之，肺尖与近肺下缘区域较弱。
　　（二）支气管呼吸音
　　（1）声音特点：将舌抬高接近上腭经口呼气时所发生“ha”的音响，声强调高吸（气时相）短呼（气时相）长，呼（气音）弱，吸呼之间有短暂间隙。
　　（2）机制：吸、呼时空气在声门、气管或支气管形成湍流而产生的音响，因吸气时声门宽，进气较快，而呼气为被动运动，声门较窄，出气较慢之故。
　　（3）分布部位：正常人于喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。
　　习题：正常人背部第1、2胸椎附近可听及的呼吸音是
　　A.粗糙性呼吸音
　　B.齿轮状呼吸音
　　C.支气管呼吸音
　　D.肺泡呼吸音
　　E.支气管肺泡呼吸音
　　答案：C
　　【答疑编号：21010406】
　　（三）支气管肺泡呼吸音
　　（1）声音特点：兼有肺泡呼吸音和支气管呼吸音特点。吸气音与正常肺泡呼吸音相似，但较响较高；呼气音则与支气管呼吸音相似，但较弱稍低，吸呼时相相同，吸呼之间间隙短暂。
　　（2）分布部位：正常人胸骨两侧第1,2肋间隙，肩胛间区第3,4胸椎水平及肺尖前后部。
　　习题：正常人肩胛间区第3、4胸椎水平可听及的呼吸音是
　　A.支气管肺泡呼吸音
　　B.支气管呼吸音
　　C.肺泡呼吸音
　　D.断续性呼吸音
　　E.粗糙性呼吸音
　　答案：A
　　【答疑编号：21010407】

　　二、异常呼吸音及其临床意义
　　1.异常肺泡呼吸音
　　（1）肺泡呼吸音减弱或消失
　　①发生机制：出入肺泡空气流量减少，流速减慢及声音传导障碍。
　　②病因：胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除、胸膜肥厚等；呼吸肌疾病，如重症肌无力、膈瘫痪、膈膨出等；气道阻塞，如慢性支气管炎、支气管哮喘；压迫性肺不张，常见于胸腔积液、气胸，腹部疾病，如大量腹水，腹部巨大肿瘤等。
　　（2）肺泡呼吸音增强
　　①发生机制：进入肺泡空气流量增多，流速加快。
　　②原因：机体需氧量增加，如发热、代谢亢进、运动等；缺氧兴奋呼吸中枢，如贫血；血液酸度增高，刺激呼吸中枢，呼吸变深长，如酸中毒（如糖尿病酮症、肾衰竭、水杨酸过量）。上述均为双侧性，一侧胸肺病时，健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强。
　　（3）呼气音延长
　　原因：①下气道部分阻塞、痉挛或狭窄；
　　②肺组织弹性减退，致呼气驱动力降低。前者见于支气管炎、支气管哮喘；两种因素共同起作用，见于慢性阻塞性肺气肿。
　　（4）断续性呼吸音：又称齿轮状呼吸音。特点：声音断断续续伴短促不规则间歇。肺内局部炎症或支气管狭窄，致空气不能均匀进入肺泡。鉴别：寒冷、疼痛和精神紧张致断续性肌肉收缩产生的附加音，与呼吸运动无关。
　　（5）粗糙性呼吸音：原因为支气管粘膜轻度水肿或炎症致表面不光滑或狭窄，使气液进入不畅，见于支气管炎或肺炎早期。
　　2.异常支气管呼吸音
　　（1）概念：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音，又称管样呼吸音。
　　（2）发生机制与原因
　　①肺实变，传导增强，使支气管呼吸音通过致密实变部位，传至体表听到。实变范围越大、越浅，其声音越强。见于肺炎球菌肺炎实变期；
　　②肺内大空洞，条件是空洞与支气管相通，且周围肺组织又有炎性浸润或实变，声音在空洞内共鸣，并通过实变组织良好传导。见于肺脓肿空洞形成或空洞性肺结核等；
　　③压迫性肺不张，中等量以上胸腔积液时，肺组织受压发生压迫性肺不张、实变，致传导增强，于积液区上方可听到弱而遥远的支气管呼吸音。
　　3.异常支气管肺泡呼吸音
　　（1）概念：于正常肺泡呼吸音区域内听到支气管肺泡呼吸音。
　　（2）发现机制与原因：肺部实变区较小与正常肺组织交错混合存在，或肺变区较深被正常肺组织覆盖。见于支气管肺炎、肺炎球菌肺初期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域。
　　【真题库】15出现呼吸音增强的疾病是
　　A.重症肌无力
　　B.贫血
　　C.胸膜炎
　　D.膈肌瘫痪
　　E.急性弥漫性腹膜炎
　　答案：B
　　【答疑编号：21010408】
　　试题点评：呼吸音增强，是由于呼吸运动及通气功能增强，使进入肺泡的空气增多或进入肺泡的气流加快。可由于运动后，发热代谢亢进，致贫血及代谢性酸中毒等。
　　
第九节　啰　音

　　【考纲要求】湿啰音发生机制、特点、分类、听诊分析要点、干啰音发生机制、听诊特点、分类及其临床意义。
　　【考点纵览】啰音分干、湿啰音，均是呼吸音以外的附加音；湿啰音分大、中、小水泡音，注意其听诊特点及临床意义；干啰音分高调、低调干啰音，注意干啰音分布及临床意义。

　　一、湿啰音发生机制、特点、分类、听诊分析要点
　　1.湿啰音发生机制
　　（1）吸气时气体通过气道内稀薄分泌物（渗出液、漏出液、痰液、血液、粘液和脓液）形成的水泡破裂声，故名水泡音；
　　（2）因分泌物粘着而陷闭的小支气管，于吸气时突然开放而重新充气产生的爆裂音。
　　2.湿啰音特点
　　断续、短暂、连续多个，部位恒定，性质不变，见于吸气和呼气早期，吸气末明显，咳嗽后可减轻或消失。
　　2006-302.湿罗音描述错误的是：（E）
A.是吸气时，气体通过肺泡分泌物形成的水泡破裂声。
E.随体位而改变
　　【答疑编号：21010409】
注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容
　　3.分类
　　（1）按音响强度分响亮性和非响亮性。
　　①响亮性湿啰音：啰音响亮，机制是因空洞共鸣作用或周围有炎症浸润、实变组织，使传导增强；见于肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核；如洞内壁光滑，则音响带金属调；
　　②非响亮性湿啰音：声音较低，机制是由于病变周围有较多正常肺组织，致声音在传导过程中逐渐减弱。
　　（2）按气道腔径大小及腔内渗出物多寡分为粗、中、细湿啰音（大、中、小水泡音）和捻发音。
　　①粗湿啰音：发生于气管、主支气管与空洞部位，出现于吸气早期；见于支气管扩张症、肺水肿、肺脓肿或肺结核空洞。昏迷或濒死者因无力咯出气道内分泌物，于气管部位即可听到，甚至不用听诊器亦可听到，谓之痰鸣
　　习题：痰鸣音属于
　　A.响亮性湿啰音
　　B.非响亮性湿啰音
　　C.细湿啰音
　　D.中湿啰音
　　E.粗湿啰音
　　答案：E
　　【答疑编号：21010410】
　　②中湿啰音：发生地中等大小支气管，多出现于吸气中期。见于支气管炎、支气管肺炎
　　③细湿啰音：发生于小支气管，出现于吸气后期。见于细支气管炎、肺炎、肺淤血、肺梗死等；
　　④捻发音：细致、均匀一致的湿啰音，似在耳边捻发。产生机制是细支气管和肺泡壁因分泌物粘着陷闭，吸气末期被气流冲开而发生高调、高频细小爆裂音。见于肺炎早期和吸收消散期、肺淤血、肺泡炎等；久卧床或正常老年人，于其肺底背部亦可闻及，但经数次深呼吸或咳嗽后即可消失，此为生理性，无任何临床意义。
　　4.听诊分析要点：除湿啰音大小、响亮程度、数量多少及其动态变化外，应注意湿啰音的分布。
　　湿啰音局限，提示该处局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张症等；
　　湿啰音位于两肺底，多见于心力衰竭肺淤血、支气管肺炎等；
　　如湿啰音满布两肺，多见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎。
　　真题：双肺满布湿罗音多见于
　　A.肺结核空洞
　　B.支气管扩张
　　C.支气管肺炎
　　D.肺淤血
　　E.急性肺水肿
　　答案：E
　　【答疑编号：21010411】
　　52.[真题]双肺满布湿啰音见于
　　A.支气管哮喘
　　B.支气管扩张
　　C.肺结核
　　D.急性肺水肿
　　E.支气管肺炎
　　答案：D
　　【答疑编号：21010412】

　　二、干啰音发生机制、听诊特点、分类及其临床意义
　　1.发生机制
　　气管、支气管或细支气管狭窄或不完全阻塞，气流吸入或呼出时发生湍流所致。其病理基础有炎症致粘膜充血水肿、分泌物增多，支气管平滑肌痉挛；腔内异物、肿瘤阻塞及肿大淋巴或纵隔物压迫气道。
　　2.特点
　　调较高、带乐性、持续时间长，吸气、呼气均可听到，但以呼气明显，啰音强调、性质、部位易变，瞬间内数量可明显增减。发生于大气道之干啰音，有时不用听诊器亦可听到，谓之喘鸣。
　　【真题库】16以下是干啰音的特点，除了
　　A.是呼吸音之外的附加声音
　　B.呼气时明显
　　C.持续时间较长
　　D.性质和部位固定不变
　　E.音调较高
　　答案：D
　　【答疑编号：21010413】
　　试题点评：干啰音的强度和性质易发生改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显
　　真题：对干啰音的描述，不正确的是
　　A.音调较高
　　B.持续时间较长
　　C.吸气时也可听到
　　D.呼气时更为明显
　　E.部位较固定
　　答案：E
　　【答疑编号：21010414】
　　习题：喘鸣音属于
　　A.胸语音
　　B.湿啰音
　　C.干啰音
　　D.羊鸣音
　　E.爆裂音
　　答案：C
　　【答疑编号：21010415】
　　习题：男，19岁，春季常突然发作呼吸困难，经咳嗽，咳出白色粘痰后气促减轻。查体时不用听诊器亦可听及的啰音是
　　A.鼾音
　　B.羊鸣音
　　C.哨笛音
　　D.喘鸣音
　　E.痰鸣音
　　答案：D
　　【答疑编号：21010416】
　　3.分类
　　（1）高调干啰音：又称哨笛音，调高，基音频率＞500Hz，短促“Zhi-Zhi”声或带乐性，用力呼气时音质呈上升性，发生于较小支气管或细支气管。
　　（2）低调干啰音：又称鼾音，调低、基因频率＜200Hz，呈呻吟声或鼾声，多发生于气管或主支气管。若肺部干啰音，于呼气期以干啰音为主，且伴明显呼气延长，一般称之为哮鸣音。
　　4.分布部位
　　双侧弥漫性干啰音，见于支气管哮喘、慢支喘息型和心源性哮喘局限性干啰音，见于支气管内膜结核、肿瘤，是局部支气管狭窄所致。
　　
第十节　胸膜摩擦音[重点]

　　【考纲要求】胸膜摩擦音听诊特点及临床意义。
　　【考点纵览】有胸膜摩擦音就有胸膜炎，但应区别性质，掌握胸膜摩擦音的听诊特点。

　　一、听诊特点及临床意义
　　指当胸膜由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时，则随着呼吸脏层及壁层胸膜相互摩擦便可出现胸膜摩擦音。（若患者屏气就听不到了）
　　1.听诊特点
　　声音性质颇似一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音，十分近耳。通常呼吸两相均可听到，一般于吸气末或呼气初较为明显，屏气时声音消失。深呼吸或在听诊器体件上加压时，摩擦童音可增强。胸膜摩擦音常于前下侧胸壁易听到，有时可随体位的变动而消失或复现
　　习题：最常能听到的胸膜摩擦音的部位是
　　A.前上侧胸壁
　　B.前下侧胸壁
　　C.前下胸壁
　　D.后下胸壁
　　E.肩胛间区
　　答案：B
　　【答疑编号：21010417】
　　2.临床意义
　　说明胸膜变粗糙。最常见的原因是各种因素引起的胸膜炎症致纤维素渗出，如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎初期、肺炎、肺梗死、肿瘤胸腔转移与尿毒症等。当炎症波及至左侧纵隔胸膜时，则于呼吸和心脏搏动均可听到，谓之为心包胸膜摩擦音。
　　真题：胸膜摩擦音听诊的时相特点为
　　A.吸气初期
　　B.吸气中期
　　C.吸气末期
　　D.呼气期
　　E.呼吸两相
　　答案：E
　　【答疑编号：21010418】
　　2006-358.胸膜摩擦音听诊的时相特点为（E）
　　A.吸气初期
　　B.吸气中期
　　C.吸气末期
　　D.呼气期
　　E.呼吸两相
　　【答疑编号：21010419】
第十一节　胸　痛

　　【考纲要求】胸痛的常见原因、临床表现、临床意义。
　　【考点纵览】注意胸痛的病因。根据胸痛的发病年龄、部位、性质及影响因素进行诊断及鉴别诊断。注意胸痛伴随症状对鉴别诊断的意义。
　　胸痛主要是胸部疾病所引起，少数为其他部位的病变所致。因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。

　　一、原因
　　（1）胸壁疾病：如急性皮炎、皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肌炎流行性肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、白血病神经压迫或浸润等。其特点为疼痛部位固定，局部有压痛。
　　（2）心脏与大血管疾病：如心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣的病变、胸主地劝脉瘤、主动脉窦动脉瘤、肺梗死、心脏神经官能症等。
　　（3）呼吸系统疾病：如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、支气管炎、肺癌等。
　　（4）纵隔疾病：如纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤等。
　　（5）其他如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等（膈肌周围组织）。
　　
　　二、临床表现
　　（1）发病年龄：青壮年胸痛，应注意胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病；在老年人则应注意心绞痛与心肌梗死。
　　（2）胸痛部位：
　　胸壁的炎症性病变，局部可有红、肿、痛、热表现。带状疱疹是成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴神经痛，疱疹不超过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个隆起，有疼痛但局部皮肤无红肿表现。食管及纵隔病变，胸痛多在胸骨后。心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下；自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛多位于患侧的腋前线及腋中线附近。
　　（3）胸痛性质：
　　带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。食管炎则多为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有窒息感，心肌梗死则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部闷痛。肺梗死则表现突然的剧烈疼痛、绞痛，并伴有呼吸困难与发绀。
　　习题：胸骨后痛可见于
　　A.胸膜炎
　　B.心脏神经官能症
　　C.肺梗死
　　D.自发性气胸
　　E.反流性食管炎
　　【答疑编号：21010501】
　　答案：E
　　习题：心绞痛的牵涉痛表现为
　　A.剑突下痛
　　B.胸骨体中段痛
　　C.左前臂内侧痛
　　D.胸骨体上段之后痛
　　E.心前区痛
　　【答疑编号：21010502】
　　答案：C
　　习题：可出现牵涉痛的疾病是
　　A.带状疱疹
　　B.肋软骨炎
　　C.肋间神经炎
　　D.心绞痛
　　E.肺癌
　　【答疑编号：21010503】
　　答案：D
　　（4）影响胸痛因素：
　　劳累、过强体力活动，精神紧张可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油片，可使心绞痛缓解而心肌梗死则无效。胸膜炎及心包炎的胸痛则可因用力呼吸及咳嗽而加剧。
　　反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂的促动力药物（如多潘立酮等）后可减轻或消失。

　　三、临床意义
　　对以胸痛为主诉而就医的患者，应详细询问病史，尤应注意上述的发病年龄、胸痛部位、胸痛性质以及胸痛的诱发和缓解因素，同时应当询问与胸痛所伴随的其他临床症状，如胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病（如反流性食管炎）；胸痛伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌；胸痛伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎以及过度换气综合征等。
　　共用题干(习题139～141题)
　　男，32岁，突然呼吸困难，右侧胸痛。查体：发绀，大汗。既往肺结核史
　　习题139.该患者最可能的诊断是
　　A.结核性纤维素性胸膜炎
　　B.急性左心衰竭
　　C.自发性气胸
　　D.急性心肌梗死
　　E.支气管哮喘
　　【答疑编号：21010504】
　　答案：C
　　习题140.为鉴别气胸与支气管哮喘，下列哪项检查有意义
　　A.心电图
　　B.超声心动图
　　C.查找过敏原
　　D.胸部X线检查
　　E.血嗜酸粒细胞计数
　　【答疑编号：21010505】
　　答案：D

yanshoufeng · 发表于 2009-1-16 10:51:02

第十二节　呼吸困难

　　【考纲要求】呼吸困难常见原因、临床常见类型与特点、呼吸困难的临床意义。
　　【考点纵览】呼吸困难原因有呼吸系统疾病、循环系统疾病、中毒、血液病、神经精神因素，其中以呼吸系统和循环系统较为常见。掌握肺源性呼吸困难的三种类型的临床特点及常见病因。心源性呼吸困难的特点，阵发性呼吸困难和临床表现及病因。注意中毒性呼吸困难的特点。掌握神经精神性呼吸困难的特点及病因。呼吸困难的伴随症状对病因诊断的重要价值。

　　一、常见原因
　　呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度及节律的改变，患者用力呼吸，可见呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸甚至发绀。呼吸运动的任何一个环节发生障碍都会导致呼吸困难，具体原因如下：
　　1.呼吸系统疾病
　　（1）气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻；
　　（2）肺脏疾病：如肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌、急性呼吸窘迫综合征等；
　　（3）胸廓疾患：如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液和胸部外伤等；
　　（4）神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变及颈髓、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征）和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等；
　　（5）膈运动障碍：如膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
　　2.循环系统疾病：各种原因所致的心力衰竭、心包积液。
　　3.中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中毒等。
　　4.血液病：如重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。
　　5.神经精神因素：如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍，精神因素所致呼吸困难，如癔病。
　　习题：女，32岁，进餐时与人口角后，突觉呼吸困难，查体：呼吸浅表频数达80次/分，无啰音。该患者最可能的诊断是
　　A.癔病
　　B.气胸
　　C.心绞痛
　　D.急性心肌梗死
　　E.气管异物
　　【答疑编号：21010506】
　　答案：A

　　二、临床常见类型与特点
　　1.肺源性呼吸困难
　　系呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍。导致缺氧和/或二氧化碳潴留。临床上分为两种类型：
　　（1）吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称“三凹症”（三只是一个表明多的数字）。常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
　　发生机制是各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、气管肿瘤气管异物或气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫）等。
　　（2）呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。发生机制是肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄阻塞。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。
　　[真题]吸气性呼吸困难常见于
　　A.慢性支气管炎
　　B.气管异物
　　C.支气管哮喘
　　D.肺炎球菌肺炎
　　E.阻塞性肺气肿
　　【答疑编号：21010507】
　　答案:B
　　试题点评：吸气性呼吸困难见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如气管异物。呼气性呼吸困难是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞(痉挛或炎症)所致。常见于支气管哮喘、喘息型慢支、阻塞性肺气肿合并感染等。
　　习题：吸气性呼吸困难见于
　　A.脑外伤
　　B.甲状腺肿大
　　C.心肌病
　　D.大量胸腔积液
　　E.有机磷中毒
　　【答疑编号：21010508】
　　答案：B
　　习题：呼气性呼吸困难见于
　　A.急性喉炎
　　B.气管异物
　　C.阻塞性肺气肿
　　D.老年性肺气肿
　　E.肺不张
　　【答疑编号：21010509】
　　答案：C
　　（3）混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音，发生机制是肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能。常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸等。
　　习题：混合性呼吸困难见于
　　A.急性喉炎
　　B.气管异物
　　C.支气管哮喘
　　D.大量胸腔积液
　　E.颅脑外伤
　　【答疑编号：21010510】
　　答案：D
　　2.心源性呼吸困难
　　主要由左心和/或右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。
　　（1）左心衰竭：发生机制为①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，扩绕与收缩能力降低，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
　　左心衰竭所致呼吸困难的特点是活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。因坐位时下半身回心血量减少，减轻肺淤血的程度；同时坐位时膈位置降低，运动加强，肺活量可增加10%～30%，因此病情较重病人，常被迫采取端坐呼吸体位。
　　急性左心衰竭时，常出现阵发性夜间呼吸困难。其发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，降低心功能；②仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重。发作时，病人突感胸闷气急而惊醒，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐消失，重者气喘、发绀、出汗，有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部有湿性啰音，心率加快。此种呼吸困难又称为心源性哮喘，常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病等。
　　（2）右心衰竭：发生机制为①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限。临床上主要见于慢性肺心病。
　　3.中毒性呼吸困难
　　在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染和急性传染病时，体温升高及毒性代谢产物的影响，刺激呼吸中枢，使呼吸频率增加。某些药物和化学物质中毒如吗啡类、巴比妥类药物、有机磷中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢，可表现呼吸节律异常和Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。
　　4.血源性呼吸困难
　　重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，致呼吸变快，同时心率加速。大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加速。
　　5.神经精神性(呼吸中枢性)呼吸困难
　　重症颅脑患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，合呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏制、双吸气等。
　　习题：按发生机制，呼吸遏制见于哪类呼吸困难
　　A.肺源性
　　B.心源性
　　C.中毒性
　　D.呼吸中枢性
　　E.精神性
　　【答疑编号：21010511】
　　答案：D
　　[解析]癔病患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，其特点是呼吸浅表而频数，1分钟可达60～100次，并常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐弱。
　　叹息样呼吸患者自述呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，属于神经官能症表现。
　　
　　三、呼吸困难的临床意义
　　呼吸困难涉及多种病因，诊断时需详细询问病史，进行全面查体，同时进行必要的化验检查及特殊器械检查。呼吸困难的伴随症状对于病因诊断具有较大价值：
　　1.发作性呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；
　　2.骤然发生的严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管异物、大块肿栓塞、自发性气胸等；
　　3.呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗透出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等；
　　4.呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、神经系统疾病（炎症、出血）、咽后壁脓肿等；
　　5.呼吸困难伴有咳嗽、脓痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿等；伴大量泡沫样痰。见于急性左心衰竭和有机磷中毒；
　　6.呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。
　　共用题干(习题144-146题)
　　男，35岁，突发呼吸困难伴窒息感，查体：呼吸30次/分，呼气延长，双肺哮鸣音，无湿啰音。
　　协和习题144.该患者的呼吸困难属于
　　A.吸气性呼吸困难
　　B.呼气性呼吸困难
　　C.混合性呼吸困难
　　D.阵发性呼吸困难
　　E.心源性哮喘
　　【答疑编号：21010512】
　　答案：B
　　习题：该患者可能的诊断是
　　A.自发性气胸
　　B.支气管哮喘
　　C.急性左心衰竭
　　D.气管异物
　　E.肺气肿
　　【答疑编号：21010513】
　　答案：B
　　习题：该病例排除心源性哮喘的主要依据是
　　A.性别
　　B.年龄
　　C.突然发病
　　D.呼吸未达40次/分
　　E.肺内无湿啰音
　　【答疑编号：21010514】
　　答案：E
第十三节　水　肿

　　【考纲要求】水肿的常见原因、发生机制、临床表现、临床意义。

yanshoufeng · 发表于 2009-1-16 10:51:24

【考点纵览】全身性水肿、局部性水肿的常见病因，心源性、肾源性水肿的特点及鉴别要点。注意其他原因所致水肿的临床特点。水肿患者病史、体征、化验室检查对病因诊断的重要价值。
　　（一）概念
　　人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿，水肿可分为全身性与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布呈全身性水肿（常为压陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积水，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。一般情况下，“水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
　　习题：水肿这一术语不包括下列哪种情况
　　A.阴囊积水
　　B.腹腔积水
　　C.心包积水
　　D.胸腔积水
　　E.脑水肿
　　答案：E
　　【答疑编号：21010601】

　　一、常见原因
　　（1）全身性水肿：常见于右心衰竭、心包疾病、各型肾炎和肾病、失代偿期肝硬化、慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏症、粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿、妊娠中毒症、硬皮病、皮肌炎、血清病、间脑综合征等。
　　（2）局部性水肿：常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮肿、创伤或过敏等。

　　二、发生机制：反中庸
　　在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：
　　（1）毛细血管内静水压；-
　　（2）血浆胶体渗透压；+
　　（3）组织间隙机械压力（组织压）；+
　　（4）组织液的胶体渗透压。-
　　维持体液平衡的因素发生障碍，则可产生水肿。产生水肿的几项主要因素为：
　　（1）钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等；
　　（2）毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等；
　　（3）毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；
　　（4）血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；
　　（5）淋巴液或静脉回流受阻：如丝虫病或血栓性静脉炎等。
　　习题：原发性醛固酮增多症时，产生水肿的主要始动因素是
　　A.毛细血管滤过压增高
　　B.毛细血管通透性增高
　　C.水与钠的潴留
　　D.血浆胶体渗透压降低
　　E.淋巴液回流受阻
　　答案：C
　　【答疑编号：21010602】
　　习题：右心衰竭时，产生水肿的主要始动因素是
　　A.毛细血管滤过压增高
　　B.毛细血管通透性增高
　　C.水与钠潴留
　　D.血浆胶体渗透压降低
　　E.淋巴液回流受阻
　　答案：A
　　【答疑编号：21010603】
　　习题：肾病综合征时，产生水肿的主要始动因素是
　　A.毛细血管滤过压增高
　　B.毛细血管通透性增高
　　C.钠与水的潴留
　　D.血浆胶体渗透压降低
　　E.淋巴液回流受阻
　　答案：D
　　【答疑编号：21010604】
　　习题：丝虫病时，产生水肿的主要因素是
　　A.毛细血管滤过压增高
　　B.毛细血管通透性增高
　　C.钠与水的潴留
　　D.血浆胶体渗透压降低
　　E.淋巴液回流受阻
　　答案：E
　　【答疑编号：21010605】

　　三、临床表现
　　1.全身性水肿
　　（1）心源性水肿（右心衰竭）：水肿特点是首先出现于身体低垂部分，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高、严重时可出现胸、腹水等。
　　习题：女，40岁，心脏听诊有心尖区舒张期局限性隆隆样杂音，肝大，下肢水肿。化验：肝功正常，尿蛋白(+)，血清白蛋白30g/L。该患者水肿是来自
　　A.心源性水肿
　　B.肾源性水肿
　　C.肝源性水肿
　　D.营养不良性水肿
　　E.下腔静脉阻塞
　　答案：A
　　【答疑编号：21010606】
　　（2）肾源性水肿：水肿特点是疾病早期间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点详见下表：
　　　　　　　心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
　肾源性水肿心源性水肿
开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身
发展快慢发展常迅速发展较缓慢
水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小
伴随症状伴有其他肾病病症如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心力衰竭病症，如心脏增大、杂音、肝大、静脉压升高等
　　（3）肝源性水肿：主要表现为腹水，也可首先用出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。肝硬化的临床征象主要有肝功能减退和门脉高压症两方面表现。
　　（4）营养不良性水肿：其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始蔓延全身。
　　（5）其他原因：
　　①粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显；
　　②经前期紧张综合征：特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛胶盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；
　　③药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等治疗过程中。可能与水钠潴留有关；
　　④特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断。
　　习题：女。45岁，甲状腺131I放射治疗史。3年来水肿、畏寒，化验血FT3及FT4均降低。该患者水肿的特征表现是
　　A.炎症性水肿
　　B.身体下垂部位水肿
　　C.全身性水肿
　　D.压陷性水肿
　　E.非压陷性水肿
　　答案：E
　　【答疑编号：21010607】
　　2.局部性水肿
　　常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症，血栓形成、创伤或过敏等，然后出现水肿。
　　习题：男，50岁，咳痰带血。查体：颈部、上肢水肿，胸前部淤血及静脉曲张，该患者水肿的原因考虑为
　　A.下腔静脉阻塞
　　B.上腔静脉阻塞
　　C.胸导管阻塞
　　D.缩窄性心包炎
　　E.丝虫病
　　答案：B
　　【答疑编号：21010608】

　　四、临床意义
　　对水肿患者，首先应详细询问病史，了解水肿的起始部位，发展速度和既往病史，查体应注意鉴别压陷性与非压陷性水肿、全身性与局限性水肿，在全身性水肿的患者，应首先注意排除常见的心、肝、肾疾患，同时应注意伴随的其他症状，如
　　（1）水肿病史伴肝大者为心源性、肝源性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性；
　　（2）水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性；
　　（3）水肿伴呼吸困难与发绀者常提示为心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致；
　　（4）水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿；
　　（5）水肿伴消瘦见于营养不良。
　　共用题干(习题147-149题)
　　女，40岁，下肢水肿，查体：心尖区局限性舒张期隆隆杂音，肺部听诊正常，肝大(-)，腹水(-)，双下肢水肿(+)及皮肤呈暗紫色。右侧重于左侧。月经期未检查尿。
　　习题147.该患者下肢水肿最可能的原因是
　　A.右心衰竭
　　B.皮肤过敏
　　C.经前期紧张综合征
　　D.下肢静脉曲张
　　E.特发性水肿
　　答案：D
　　【答疑编号：21010609】
　　习题148.该患者排除心源性水肿的主要依据是
　　A.无心尖区收缩期杂音
　　B.肺听诊正常
　　C.肝不肿大
　　D.双下肢水肿程度不一致
　　E.下肢皮肤呈暗紫色
　　答案：C
　　【答疑编号：21010610】
　　习题：对上述病例，要排除心源性水肿哪项检查最有意义
　　A.心电图
　　B.超声心动图
　　C.心脏x线拍片
　　D.血浆蛋白测定
　　E.静脉压测定
　　答案：E
　　【答疑编号：21010611】

yanshoufeng · 发表于 2009-1-16 10:52:02

第十四节　颈静脉怒张

　　【考纲要求】颈静脉怒张的常见原因、检查方法、临床意义。
　　【考点纵览】掌握颈静脉怒张的常见原因、检查方法及临床意义。
　　正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
　　若取30°～45°的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常水平，称为颈静脉怒张，其产生机制系右房压力的升高或颈静脉回流受阻，使颈静脉压增高，常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。
　　习题：哪种体位时颈外静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张
　　A.10°～25°的半卧位
　　B.20°～25°的半卧位
　　C.30°～45°的半卧位
　　D.50°～55°的半卧位
　　E.50°～65°的半卧位
　　答案：C
　　【答疑编号：21010612】
　　习题：男，38岁，3年前患结核性渗出性心包炎，近l-2个月来呼吸困难、腹胀、水肿。查体：颈静脉怒张。X线示：左、右心缘变直及心包钙化。该患者颈静脉怒张是由于
　　A.上腔静脉阻塞
　　B.下腔静脉阻塞
　　C.右心房压力增高
　　D.右房向右室回流受阻
　　E.静脉向右房回流受阻
　　答案：E
　　【答疑编号：21010613】
　　习题：一支气管肺癌病人，近来出现头面部、颈部和上肢水肿。查体可见颈静脉怒张。其发生是由于
　　A.上腔静脉阻塞
　　B.下腔静脉阻塞
　　C.癌转移致心包积液
　　D.癌转移致胸腔大量积液
　　E.以上均有可能
　　答案：A
　　【答疑编号：21010614】
　　对这类患者，测量颈外静脉充盈高度与胸骨角的垂直距离，加上5cm（相当于胸骨角与右心房中心的距离），即可估计出右房压。
　　在右心衰竭的患者中。如在肝区加压30～60秒，可见颈外静脉充盈水平升高，称为肝颈静脉反流征。
　　习题：女，35岁，患风心病二尖瓣狭窄，一周前感冒后出现呼吸困难、咳嗽、水肿。查体可见颈静脉怒张，其发生机制是
　　A.上腔静脉阻塞
　　B.下腔静脉阻塞
　　C.右房压力增高
　　D.右房到右室回流受阻
　　E.静脉到右房回流受阻
　　答案：C
　　【答疑编号：21010615】
　　正常情况下不会出现颈静脉搏动，只有在三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时才可看到，应与颈动脉搏动相鉴别。一般颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊无搏动感；颈动脉搏动较强劲，为膨胀性。搏动感明显。
　　习题：颈外静脉怒张伴收缩期搏动见于
　　A.三尖瓣关闭不全
　　B.三尖瓣狭窄
　　C.二尖瓣狭窄
　　D.二尖瓣关闭不全
　　E.主动脉瓣关闭不全
　　答案：A
　　【答疑编号：21010616】
第十五节　心前区震颤[重点]

　　【考纲要求】心前区震颤的常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。
　　【考点纵览】心前区震颤是器质性心血管病的特征性体征，有震颤一定有杂音，有杂音不一定有震颤，掌握其常见原因、产生机制、检查方法及临床意义。
　　震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似，故又称猫喘。
　　1.原因
　　震颤是器质性心血管病的特征之一，常见于某些产生高速分流的先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭以及心脏瓣膜狭窄如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等，瓣膜关闭不全时震颤较少见。
　　2.产生机制
　　震颤的产生机制与杂音相同，系血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位时产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸膜所致。一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。例如、狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震颤。
　　由于震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音，且在一定条件下，杂音越响，震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤，这是因为人体对声波振动频率感知方式不同。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到的范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波频率处于既可触知的上限，则可闻杂音而触不到震颤。
　　3.临床意义
　　震颤具有重要的临床意义，如触到震颤则可肯定心脏有器质性病变，不同类型的病变，震颤出现的时期亦不同。按出现的时期可分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震颤三种。其临床意义按震颤部位和时期而不同，详见下表：
　　　　　　　　　　心前区震颤的临床意义
时期部　位常见疾病
收缩期胸骨右缘第2肋间胸骨左缘第2肋间胸骨左缘第3～4肋间主动脉瓣狭窄肺动脉总投资狭窄室间隔缺损
舒张期心尖部二尖瓣狭窄
连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭
　　[真题]心脏触及震颤多由于
　　A.心脏瓣膜轻度关闭不全
　　B.心脏瓣膜狭窄
　　C.心房颤动
　　D.心室颤动
　　E.左室增大
　　答案：B
　　【答疑编号：21010617】
　　[真题]心尖区触及舒张期震颤，最可能的是
　　A.二尖瓣狭窄
　　B.二尖瓣关闭不全
　　C.主动脉瓣狭窄
　　D.室间隔缺损
　　E.动脉导管未闭
　　【答疑编号：21010618】
　　答案：A
　　2006-336.关于震颤和杂音，正确的是：（B）
　　A.听到杂音一定有震颤
　　B.有震颤就一定有杂音
　　C.有震颤不一定有杂音
　　【答疑编号：21010619】
　　注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容
　　习题：心脏触诊检查震颤，通用的正确手法是用
　　A.全手掌
　　B.手掌尺侧
　　C.手掌桡侧
　　D.2～4指指腹
　　E.拇指指腹
　　答案：B
　　【答疑编号：21010620】
　　2006-337.触诊震颤常用部位：手掌外侧部
　　注：该题不是以前考试试题的原题，但是是以前的试题所涉及到的重点内容
真题：胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤，常见病变为
　　A.动脉导管未闭
　　B.肺动脉瓣狭窄
　　C.房间隔缺损
　　D.室间隔缺损
　　E.主动脉瓣狭窄
　　答案：A
　　【答疑编号：21010621】
　　习题：下列哪种情况常有震颤
　　A.主动脉瓣关闭不全
　　B.肺动脉瓣关闭不全
　　C.动脉导管未闭
　　D.二尖瓣关闭不全
　　E.三尖瓣关闭不全
　　答案：C
　　【答疑编号：21010622】
　　习题：心脏触诊关于震颤的描述，哪项错误
　　A.震颤又称猫喘
　　B.器质性心脏病不一定有震颤
　　C.震颤肯定有器质性心脏病
　　D.有震颤一定能听到杂音
　　E.听到杂音一定能触到震颤
　　答案：E
　　【答疑编号：21010623】
第十六节　心　界

　　【考纲要求】心界的正常心界范围、心界变化及临床意义。
　　【考点纵览】注意正常心界，心界叩诊以左界为重要，掌握心界变化及其临床意义，注意二尖瓣型心脏和主动脉瓣型心脏。

　　一、正常心界
　　正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围直径为2.0～2.5cm。
　　正常心界主要是指心脏相对浊音界，详见下表：
　　　　　　　　　　　正常成人心相对浊间界
右界（cm）肋　间左界（cm）
2～3 Ⅱ 2～3
2～3 Ⅲ 3.5～4.5
3～4 Ⅳ 5～6
　 Ⅴ 7～9
　　　　　　　　（左锁骨中线距离骨中线8～10cm）

　　二、心界变化及临床意义

　　当发现心浊音界变化时，应考虑心脏本身还是心外因素的影响。
　　（1）心脏移位：大量胸水、气胸可使心界移向健侧；胸膜增厚、肺不张可使心界移向病侧；大量腹水、腹腔巨大肿瘤等可使心脏横位，心界向左侧扩大。
　　（2）左心室增大：心浊音界向左下扩大，心界呈靴形，见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。
　　（3）右心室增大：显著增大时心界向左侧增大，见于肺心病、二尖瓣狭窄。
　　（4）左、右心室增大：心界向两侧增大，见于扩张型心肌病、克山病等。
　　（5）左心房增大或合并肺动脉段扩大：心腰消失，心界呈梨形，见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心脏。
　　（6）心包积液：心界向两侧扩大且随体位改变，坐位时呈烧瓶状，卧位时心底部浊音区增宽，为心包积液的特征性体征。
　　（7）升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第1.2肋间浊音区增宽，常伴有收缩期搏动。
　　真题：右心室肥大心尖搏动的位置为
　　A.向左下移位
　　B.向右移位
　　C.向右上移位
　　D.向左上移位
　　E.向左移位
　　答案：E
　　【答疑编号：21010624】
　　【真题】右心室肥大心尖搏动的位置为
　　A.向左下移位
　　B.向右移位
　　C.向右上移位
　　D.向左上移位
　　E.向左移位
　　答案：E
　　【答疑编号：21010625】
　　【真题】靴形心脏常见于
　　A.主动脉瓣关闭不全
　　B.肺动脉瓣关闭不全
　　C.二尖瓣狭窄
　　D.二尖瓣关闭不全
　　E.三尖瓣狭窄
　　答案：A
　　【答疑编号：21010626】
第十七节　正常心音

　　【考纲要求】正常心音的各个心音的组成、听诊特点及临床意义。
　　【考点纵览】正常心音有四个，通常S1、S2、S3在儿童和青少年可以听到，S4一般听不到；第一、第二心音的区别。
　　1.心音组成
　　正常心音有4个，按出现的先后命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。
　　（1）S1出现在心室收缩早期，标志着心室收缩的开始；
　　（2）S2出现在心室舒张早期，标志着心室舒张开始；
　　（3）S3出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12～0.18s；
　　（4）S4出现在舒张晚期，约在第一心音前0.1s（收缩期前）。
　　通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可以听到S3。一般听不到S4，如能听到可能为病理性。
　　2.产生机制
　　（1）第一心音：S1主要由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。其他如左室和主动脉因血流冲击产生的室壁和大血管壁的振动，半月瓣的开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分，也参与第一心音的形成。
　　（2）第二心音：S2主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。其他如血流加速和对大血管壁冲击引起的振动，房室瓣的开放，心室肌的舒张和乳头肌、腱索的振动也参与S2的形成。
　　（3）第三心音：S3的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁（包括乳头肌和腱索）振动所致。仰卧位和左侧卧位听诊最清晰，高抬下肢可增强、坐位或立位可减弱或消失.通常只在儿童或青少年可听到。
　　（4）第四心音：S4的产生与心房收缩有关，但正常人心房收缩产生的低频振动，人耳听不到。
　　3.听诊特点
　　（一）第一心音①音调较低（55～58Hz）；②强度较响；③性质较钝；④历时较长（持续约0.1s）；⑤与心尖搏动同时出现；⑥心尖部听诊最清晰。
　　（二）第二心音①音调较高（62Hz）；②强度较S1为低；③性质较S1清脆；④历时较短（0.08s）；⑤在心尖搏动之后出现；⑥心底部听诊最清楚。
心音听诊特点
心音凌晨调节器强度性质历时听诊部位
S1 音调较低（55～58Hz）较响较钝较长约0.1s 心尖部听诊最清晰
S2 较高（62Hz）较S1弱较S1清脆较短0.08s 心底部听诊最清楚
S3 低（<50Hz）弱重浊而低钝短0.04s 心尖部及其内上方听诊较清晰
S4 低很弱沉浊心尖部及其内侧

　　【真题库】心尖部听到隆隆样舒张期杂音伴第一心音亢进提示?
　　A.二尖瓣关闭不全?
　　B.二尖瓣狭窄?
　　C.室间隔缺损?
　　D.三尖瓣狭窄?
　　E.主动脉瓣关闭不全?
　　答案：B
　　【答疑编号：21010701】
　　【真题库】第二心音听诊的特点是?
　　A.音调较低?
　　B.强度较响?
　　C.历时较长?
　　D.不如第一心音清脆?
　　E.心底部听诊最清楚?
　　答案：E?
　　【答疑编号：21010702】
　　协和习题：心尖区听诊最清晰的心音是
　　A.第一心音
　　B.第二心音
　　C.第三心音
　　D.第四心音
　　E.第五心音
　　答案：A
　　【答疑编号：21010703】
　　协和习题：心底部听诊最清晰的心音是
　　A.第一心音
　　B.第二心音
　　C.第三心音
　　D.第四心音
　　E.第五心音
　　答案：B
　　【答疑编号：21010704】
　　协和习题：仰卧位和左侧卧位听诊最清晰的心音是
　　A.第一心音
　　B.第二心音
　　C.第三心音
　　D.第四心音
　　E.第五心音
　　答案：C
　　【答疑编号：21010705】
　　协和习题：高抬下肢可增强、坐位或立位可减弱或消失的心音是
　　A.第一心音
　　B.第二心音
　　C.第三心音
　　D.第四心音
　　E.第五心音
　　答案：C
　　【答疑编号：21010706】
　　协和习题：通常只在儿童或青少年可听到的心音是
　　A.第一心音
　　B.第二心音
　　C.第三心音
　　D.第四心音
　　E.第五心音额外心音
　　答案：C
　　【答疑编号：21010707】
第十八节　第二心音分裂

　　【考纲要求】常见第二心音分裂的种类、听诊要点、临床意义。
　　【考点纵览】注意第二心音分裂的种类、听诊要点及临床意义。
　　第二心音S2分裂即主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音。临床较常见，可有四种种情况：生理性分裂、通常分裂、固定分裂、反常分裂。
　　1.生理性分裂
　　深吸气时出现分裂，青少年常见。
　　2.通常分裂
　　吸气、呼气时均可听到第二心音分裂，但吸气时更明显。可出现于右室内排血时间延长的情况，如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等；也可出现于左室射血时间缩短的情况，如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。
　　3.固定分裂
　　分裂的第二心音不受吸气、呼气的影响，分裂的两个成分时距较固定，可出现于房间隔缺损。
　　4.反常分裂
　　又称为逆分裂。分裂的第二心音以呼气时更加明显。可出现于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄或重度高血压时。
　　[真题]关于第二心音分裂的描述错误的是?
　　A.生理性分裂在青少年中更多见?
　　B.肺动脉高压时可出现通常分裂?
　　C.固定分裂可见于房间隔缺损?
　　D.反常分裂可见于完全性右束支传导阻滞?
　　E.逆分裂可见于主动脉瓣狭窄?
　　答案：D?
　　试题点评：反常分裂又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞及主动脉瓣狭窄或重度高血压。肺动脉高压和完全性右束支传导阻滞时，右室排血时间延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，出现通常分裂。固定分裂指第二心音分裂不受吸气、呼气的影响，第二心音分裂的两个成分时距较固定，见于先心病房间隔缺损。?
　　【答疑编号：21010708】
第十九节　额外心音

　　【考纲要求】额外心音常见原因、产生机制、听诊特点、临床意义。
　　【考点纵览】额外心音分收缩期和舒张期两类，掌握其常见原因、产生机制、听诊特点及临床意义。

　　一、舒张期额外心音
　　奔马律
　　由出现在S2之后的病S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律，在心率快时（＞100次/min），极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征，它的出现和消失都有重要的临床意义。按出现时间的早晚，奔马律可分为3种：
　　1.舒张早期奔马律
　　为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早期即在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律。因为它实际上是由病理性S3与S1，S2所构成的节律，故又称第三心音奔马律。
　　舒张早期奔马律按其来源分为左室奔马律和右室奔马律，两者在听诊部位和临床意义方面略有不同，以左室奔马律常见，临床意义较重要，右室奔马律较少见。除了特别指明外，一般所言之舒张早期奔马律通常是指左室奔马律。
　　协和习题：舒张早期奔马律的组成的是
　　A.S3与S1、S2
　　B.病理S3与S1、S2
　　C.S4与S1、S2
　　D.病理S4与S1、S3
　　E.S4与S2、S3
　　答案：B
　　【答疑编号：21010709】
　　（1）常见病因：常见于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病以及向右分流量比较大的先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭等）。
　　（2）产生机制：一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌无力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。这一机制与生理性第三心音产生机制相似，且发生时间、声音性质也大致相同，但两者又有重大区别：
　　①舒张早期奔马律出现在有严重器性质心脏病的病人，而生理性S3出现于健康人，尤其是儿童和青少年多见；
　　②舒张早期奔马律出现于心率较快，常在100次/min以上时，生理性S3多出现在心率低于100次/min时；
　　③舒张早期奔马律不受体位影响，生理性S3坐位或立位时消失；
　　④生理S3距S2较近，声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距S2较远，三个心音间隔大致相等，声音较响。
　　协和习题：额外心音大多出现在
　　A.S1之前、S2之后
　　B.S2之前、S1之后
　　C.S3之前、S2之后
　　D.S4之前、S3之后
　　E.S1之前、S4之后
　　答案：A
　　【答疑编号：21010710】
　　（3）听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③出现在舒张期即S2后；④听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；⑤呼吸的影响，左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱；右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱。
　　（4）临床意义：舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下，左室舒张期容量负荷过重，血流动力学表现为左室射血分数显著下降，左室充盈压、左房压和肺小动脉嵌压明显升高，经过正确治疗，随着功能好转，这种奔马律可以消失。
　　2.舒张晚期奔马律
　　由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s出现，故常称为收缩期前奔马律或房性奔马律。由于它实际上是其病理性S4与S1、S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。
　　（1）病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等；也可见于心肌受损出现的心肌顺应性下降的疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病等。
　　（2）产生机制：由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律。极少数也可来自右房，机制与此相同。
　　（3）听诊特点：①音调较低；②强调较弱；③距S2较远，距S1近；④听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧（如来自右房者则在胸骨左缘3、4肋间；⑤呼吸的影响：呼气末最响（如来自右房者则在吸气末加强）。
　　（4）临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低。
　　3.重叠奔马律
　　当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四个音响，宛如火车头奔弛时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头”奔马律。当心率增至相当快（＞120次/min）时，是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠，称为重叠奔马律。当心率减慢时，又恢复为四音律，常见于左或右心衰竭伴心动过速时，也可见于风湿热伴有P-R间期延长和心动过速的病人。
　　协和习题：舒张晚期奔马律的组成是
　　A.S3与S1、S2
　　B.病理S3与S1、S2
　　C.S4与S1、S2
　　D.病理S4与S1、S3
　　E.S4与S2、S3
　　答案：C
　　【答疑编号：21010711】
　　协和习题：室性奔马律的组成是
　　A.S3与S1、S2
　　B.病理S3与S1、S2
　　C.S4与S1、S2
　　D.病理S4与S1、S3
　　E.S4与S2、S3
　　答案：B
　　【答疑编号：21010712】
　　协和习题：房性奔马律的组成是
　　A.S3与S1、S2
　　B.病理S3与S1、S2
　　C.S4与S1、S2
　　D.病理S4与S1、S3
　　E.S4与S2、S3
　　答案：C
　　【答疑编号：21010713】
　　开瓣音
　　1.常见病因：常见于二尖瓣狭窄，三尖瓣狭窄极少见。
　　2.产生机制
　　二尖瓣狭窄时，S2后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。产生机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。
　　3.听诊特点
　　音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，听诊最清晰部位在心尖部及其内侧，呼气时增强。
　　4.临床意义
　　听到开瓣音提示轻至中度狭窄，瓣膜弹性和活动性尚好，常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。
　　心包叩击音及肿瘤扑落音
　　1.心包叩击音
　　指缩窄性心包炎时，在S2后约0.1s出现的一个较响的短促声音，主要见于狭窄性心包炎，也可见于慢性心包渗液、心包增厚、粘连等，单纯心包积液时偶可闻及。其产生机制系心包增厚，粘连，使心室舒张受限，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振动产生的声音。此音可在心前区听到，以心尖部和胸骨下段左缘最清晰。
　　2.肿瘤扑落音
　　此音为心房粘液瘤常见体征。
　　产生机制为：带蒂的心房粘液瘤（多在左心）于舒张期随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于粘液瘤蒂柄突然紧张而产生振动，故称为肿瘤扑落音。
　　听诊特点：与开瓣音相似，音调不及开瓣音响，在S2后，较开瓣音出现晚，常随体位改变而变化。听诊部位在心尖部及胸部左缘3、4肋间，在S2后约0.08～0.12秒。

　　二、收缩期额外心音
　　1.收缩早期喷射音
　　亦称收缩早期喀喇音，出现于收缩早期，即S1后0.05～0.07s。按发生部位，收缩早期喷射音可分为肺动脉喷射音和主动脉喷射音。
　　（1）常见病因：肺动脉收缩期喷射音常见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。主动脉收缩期喷射音见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄等。
　　（2）产生机制：主动脉、肺动脉由于某种原因扩张或压力增高，在左右心室射血时张力突然升高发生振动，当存在主、肺动脉瓣狭窄而瓣膜活动尚好时，在左右心室射血起始时瓣膜凸向主、肺动脉，而产生振动。
　　（3）听诊特点：出现时间紧跟在S1之后，音调高而清脆、时间短促，在心底部听诊最清楚，肺动脉喷射音在胸骨左缘第2、3肋间（肺动脉瓣区）最响，主动脉喷射音在胸骨右缘第2、3肋间（主动脉瓣区）最响；肺动脉喷射音吸气时减弱，呼气时增强，主动脉喷射音可向心尖传导，不受呼吸影响。
　　2.收缩中、晚期喀喇音
　　出现于S1后0.08s者称收缩中期喀喇音，0.08s以上称收缩晚期喀喇音，见于二尖瓣脱垂。喀喇音产生机制是由于二尖瓣后叶（多见）或前叶在收缩中、晚期凸入左房，引起“张帆”声响，也可由于腱索、瓣膜过长或乳头肌收缩无力，在收缩期突然被拉紧产生振动所致。听诊的特点是高调、较强、短促，如关门落锁之“Ka Ta”声；最响部位在心尖区及其稍内侧；随体位改变而变化，即某一体位可听到，改变体位可能消失。由于二尖瓣后叶（前叶）凸入左房，二尖瓣关闭不全，血液返流至左房，二尖瓣脱垂部分病人可出现收缩晚期杂音。收缩中期喀喇音合并收缩晚期杂音称为二尖瓣脱垂综合征。

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