[肺结核的鉴别诊断]

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[鉴别诊断]　　肺结核可酷似任何肺病，容易误诊，特别是当其临床或X线表现不典型，实验室资料似乎提示某一疾病，而医生又未作全面分析时，可错诊错治而造成不良后果。下列疾病尤应仔细鉴别。
　　一、肺癌
　　中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌呈球形、分叶状块影，有时与结核球需要鉴别。肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消瘦。X线等影像学检查，结核球周围可有卫星病灶、钙化；癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺，胸部影像学检查、痰结核菌和脱落细胞检查，以及纤维支气管镜检查和活组织检查有助于鉴别诊断。结素试验在结核病多为阳性，有时也可作参考。血清唾液酸和癌胚抗原测定可以提示癌症，酶联免疫吸附试验诊断结核病等辅助检查有时也有帮助。还要注意肺癌与结核并存的可能。对于经上述检查仍不能排除肺癌者应及早剖胸探查，以免失去手术治疗的机会。
　　二、肺炎
+ }9 t& F, p, Q& {5 q* J& b# V　　有轻度咳嗽、低热的支原体肺炎、病毒性肺炎和过敏性肺炎（嗜酸粒细胞肺浸润症）在X线上有肺部炎症征象，与早期浸润型肺结核相似。对这些一时不能鉴别的病例，不宜急于采取抗结核治疗。支原体肺炎在短时间内（2－3周）可自行消散；过敏性肺炎血中嗜酸粒细胞增多，且肺内浸润常呈游走性。细菌性肺炎有发热、咳嗽、胸痛和肺内大片炎症、须与干酪性肺炎相鉴别。但细菌性肺炎起病急骤，除高热、寒战外，口唇可有疱疹，咳铁锈色痰，痰中结核菌阴性，而肺炎球菌等病原菌阳性。在有效抗生素治疗下，肺部炎症一般可在3周左右完全消失。
　　三、肺脓肿
, g- H) c" ?4 _4 W" C& |% l. z, X　　浸润型肺结核伴空洞须与肺脓肿相鉴别。肺结核好发于上叶锁骨上下或下叶背段。但下叶肺结核特别应注意与下叶肺脓肿相鉴别。后者起病较急，发热高，脓痰多，痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数及中性粒细胞增多，抗生素治疗有效。慢纤洞型肺结核伴继发感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性。
　　四、慢性支气管炎
　　老年慢性支气管炎症状酷似慢纤洞型肺结核，但前者X线检查仅见肺纹理加深或正常；后者X线则显示结核病灶，痰结核菌阳性。
　　五、支气管扩张
　　有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，须与慢纤洞型肺结核相鉴别。但支气管扩张症痰结核菌阴性，X线平片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，支气管造影检查可以确诊。
' x3 w+ A  L5 \/ q# Y　　六、其他发热性疾病
8 X  w; W4 v9 k3 z$ b7 ?　　伤寒、败血症、白血病、纵隔淋巴瘤和结节病等与结核病有诸多相似之处。伤寒有高热、血白细胞计数减少和肝脾肿大等临床表现，易与急性粟粒型结核病混淆。但伤寒常呈稽留热，有相对缓脉、玫瑰疹；血清伤寒凝集试验阳性，血、尿和粪伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急，有寒战及弛张热，白细胞及中性粒细胞明显增多，而又无局限于某一系统的倾向，有新近皮肤感染，疮疖挤压史或尿路、胆道等感染史。皮肤粘膜常见瘀点，可有迁徙性病灶及感染性休克，血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热、肝脾肿大，起病数周后X线胸片出现有特征性异常表现。有时血象、骨髓涂片和X线胸片随访有助于明确诊断。成人支气管淋巴结结核有发热和肺门淋巴结肿大，有时须与纵隔淋巴瘤、结节病等相鉴别。结核病人结素试验阳性，抗结核治疗有效；而淋巴瘤发展比较迅速，常有肝脾和浅表淋巴结肿大，活组织检查可以确诊。结节病多不发热，肺门淋巴结肿大常为双侧性，结素试验多呈阴性，血管紧张素转化酶活性测定阳性。用糖皮质激素治疗有效，抗原皮肤试验（Kveim试验）和活组织检查有助于确诊。
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《呼吸病学》