五体痹：皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹的辨证论治

kxz2001 · 发表于 2010-7-16 14:41:47

  皮痹

【概述】

      皮痹是以皮肤浮肿，继之皮肤变硬、萎缩为主要症状的一种病证，是五体痹之一。外感风寒湿邪是本病主要病因，先天禀赋不足或情志失调、饮食劳倦是发病的内在因素。其病机不外邪气痹阻、气血不畅，或正气虚衰、皮肤失荣两端。皮痹临床上除有皮肤损害的表现外，还常伴有肌肉、关节及脏腑功能失调的症状。本病发病年龄以20～50岁为多，女性多于男性。

      本病临床表现轻重程度有很大差异。轻者皮肤病变局限，皮肤呈片状、点状或条状损害，皮肤颜色呈淡紫色或似象牙色，继之变硬、萎缩。重者皮肤病变广泛，四肢、胸颈、面部皮肤均可累及，皮肤坚硬如革，表面有蜡样光泽，不能捏起，手指伸屈受限，面无表情，张口不利，眼睑不和，胸背如裹，后期皮肤萎缩变薄。若累及脏腑可见吞咽困难、腹胀纳呆、胸闷气短、心悸心痛等症。

      本病与西医学所说的硬皮病相类似。轻者似局限性硬皮病，重则似系统性硬皮病，包括肢端硬化及进行性系统性硬化。

【病因病机】

      外邪侵袭是皮痹的主要病因，其中以风寒湿邪为主，即所谓“感于三气则为皮痹”。脏腑失调则是皮痹的内在因素。饮食劳倦损伤脾胃，气血化源不足，皮肤失荣；先天禀赋不足，或房劳伤肾，肾阳虚则皮肤无以温煦，肾阴虚则皮肤无以濡润，均能诱发皮痹，或使皮痹加重。外邪留滞皮肤，或气虚阳虚，使气血津液运行障碍，进而形成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻滞于皮肤是皮痹的继发因素。总之，外邪侵袭、痰浊瘀血以及气血阴阳的不足，皮肤之经络瘀阻，皮肤失养是皮痹的基本病机，其中痰瘀病机常可贯穿本病的始终。

【诊断】

      皮痹的临床表现轻重差异很大，皮痹的不同阶段表现也殊异。皮痹中晚期临床症状典型，诊断并不困难。皮痹初发，症状不典型，诊断有一定困难，需仔细检查，全面分析，才能确诊。

诊断要点：

1．本病好发于中青年，女性多于男性。
2．发病前有劳累或触冒寒湿史。
3．皮损开始多见于手、足、面部，逐渐发展至上肢、颈部或胸背部，亦有首发于胸背部，渐及颈、面部及四肢者，可发于一处，亦可发于多处。皮肤损害呈斑片状、点状、条状。重者皮肤呈弥漫性损害。
4．皮损的特点：早期可见皮肤水肿，皮紧而硬，皮肤呈淡红、紫红、淡黄或苍白色，继之皮肤坚硬如革，皮肤紧张而有光泽，或皮肤色暗滞，紧而不能用手捏起。皮痹在手则手指屈伸不利；在面则面无表情、张口困难、眼睑不合、口唇变薄、鼻尖耳薄、偏侧面瘦；在胸则状如披甲、紧束如裹等。疾病晚期则皮肤萎缩而薄，毛发脱落，肌肉消瘦若无，皮肤紧贴于骨。
5．初起可有发热，恶寒、头痛、关节酸痛，其后可见纳少腹胀、气短心悸、月经不调、遗精阳痿等全身症状。
6．本病深入脏腑可见各脏腑的病症，入于肺则见胸闷、气喘，入于脾胃则见吞咽困难、腹胀呕吐，入于心则见心悸心痛等。
7．参考指标：实验室检查多见抗核抗体阳性，部分患者类风湿因子阳性，免疫球蛋白1gG显著增高，IgA、IgM也可增高。血沉可明显增快。皮肤活检为胶原纤维肿胀或纤维化。累及心者，心电图可见PR、QRS、QT、间期延长，ST段及T波异常。累及消化道者，食道x线检查可见食管狭窄，或食管下端扩张，食管蠕动减弱或消失。

【辨证治疗】

      1.寒湿痹阻证

      证候：皮肤紧张而肿，或略高于正常皮肤；皮肤不温，肢冷恶寒，遇寒加重，遇热减轻，肤色淡黄，关节冷痛，肢节屈伸不利，常伴有口淡不渴、舌淡苔白、脉紧等。皮肤紧张略有肿胀、肤冷肢寒、舌淡苔白为本证的辨证要点。

      治法：祛风散寒，除湿通络。

      方药：独活寄生汤加减。
独活l0g  羌活l0g  桑寄生l0g  秦艽l0g 川芎l0g  当归l0g  杭白芍l0g  桂枝l0g  制附片l0g  细辛3g  丝瓜络l0g

      方解：方中用独活、羌活、秦艽、桑寄生祛风胜湿通络；用当归、川芎、白芍活血养血通络；用附片、桂枝、细辛温经散寒。整方有祛风散寒、除湿通络的作用。

      加减法：若舌苔厚腻湿胜者，加苡仁l0g、苍术l0g；皮肤晦暗者加丹参15g；关节疼痛者加威灵仙15g、海风藤15g。

      2.湿热痹阻证

      证候：皮肤紧张而肿，肤色略红或紫红，触之而热，或皮肤疼痛。身热不渴，大便干，小便短赤，舌红苔黄厚腻，脉滑数有力。皮肤紧张红肿而热、身热、舌红苔黄腻是本证的辨证要点。

      治法：清热除湿，佐以通络。

      方药：二妙丸合宣痹汤加减。
黄柏10g  苍术10g  牛膝l0g  苡仁l0g  苦参l0g  连翘l0g  知母l0g  蚕砂l0g  滑石l0g  甘草l0g

      方解：方中知母、黄柏清热，苡仁、苍术、蚕砂、苦参清热利湿通络，连翘清热且能软坚，滑石、甘草清热利小便，使湿热由下而出。故本方有清热利湿通络的功效。

      加减法：发热者加柴胡10g、黄芩10g；肢体疼痛者加忍冬藤15g；口渴加天花粉15g；舌体暗红加川芎l0g、丹参15g。

      3.气血亏虚证

      证候：皮肤紧硬，肤色淡黄，局部毛发稀疏或全无；或皮肤萎缩而薄，肌肉削瘦，肌肤麻木不仁；周身乏力，头晕目眩，声怯气短，面色不华，爪甲不荣，唇舌色淡，舌有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。皮肤硬而薄、以及全身气血不足诸症为本证辨证要点。

      治法：益气养血，佐以通络。

      方药：黄芪桂枝五物汤加减。
黄芪15g  桂枝10g  芍药10g  当归10g  川芎10g  鸡血藤15g  生姜10g  大枣5枚

      方解：方中用黄芪益气，当归、芍药养血和营，生姜、大枣调和营卫，加鸡血藤、桂枝活血通络。全方具有益气养血通络的功效。

      加减法：头晕目眩者加柴胡6g、升麻6g；肌肤麻木者加丝瓜络10g；肌肉削瘦明显加山药15g；纳少加炒山楂15g、炒麦芽15g；不寐加炒枣仁10g、首乌藤15g。

      4.痰阻血瘀证

      证候：皮肤坚硬如革，捏之不起，肤色暗滞，肌肉削瘦，关节疼痛强直或畸形，屈伸不利，胸背紧束，转侧仰俯不便，吞咽困难，胸痹心痛，妇女月经不调，舌质暗，有瘀斑、瘀点，苔厚腻，脉滑细。皮肤坚硬如革、捏之不起、肤色暗滞、舌暗等为本证辨证要点。

      治法：活血化瘀，祛痰通络。

      方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减。
地龙10g  穿山甲10g  丹参10g  桃仁l0g  红花10g  川芎10g  当归10g  羌活l0g陈皮10g  半夏l0g  浙贝母15g

      方解：方中用地龙、桃仁、红花、川芎活血祛瘀，当归、杭芍、丹参活血养血，穿山甲、浙贝母化痰软坚散结，二陈化痰，羌活走窜之力宏，有行气活血之功。诸药合用具有活血化瘀、祛痰通络的作用。

      加减法：若关节痛甚加用青风藤15g；肢冷肤寒者加制附片l0g、桂枝10g；肌肉削瘦者加黄芪30g、山药15g；吞咽困难者加苏梗10g枳壳10g；胸痹心痛加薤白6g、元胡l0g。

      5.脾肾阳虚证

      证候：皮肤坚硬，皮薄如纸，肌肉削瘦，精神倦怠，毛发脱落，肢冷形寒，面色晄白，腹痛泄泻，腰膝酸软，舌质淡，舌体胖，苔白脉沉细无力。皮肤坚硬而薄、肌肉削瘦、肢冷肤寒是本证的辨证要点。

      治法：补益脾肾，温阳散寒。

      方药：右归饮合理中汤加减。
熟地10g  山萸肉10g  山药l0g  制附片l0g  肉桂6g  干姜6g  党参10g  白术l0g枸杞子10g  鹿角霜6g  巴戟天10g  淫羊藿10g

      方解：善补阳者，阴中求阳，故本方用熟地、山药、山萸肉滋补肾阴；附子、肉桂、干姜、枸杞子以温补脾肾，温阳散寒；巴戟天、仙灵脾温阳补肾，强壮筋骨；党参、白术以益气健脾。诸药合用可起到温补脾肾、温阳散寒的作用。

      加减法：肌肉削瘦明显者加黄芪30g、当归10g；皮肤颜色暗滞。或舌暗有瘀斑者，加赤芍15g、丹参15g；纳少者加炒山楂15g；大便溏泻者加苡仁10g、莲子肉l0g；腹胀者加厚朴10g、木香l0g；关节痛甚者加乌梢蛇l0g、威灵仙l5g。
肌痹

【概述】

      肌痹为五体痹之一，凡风寒湿、热毒等邪侵淫肌肉，闭阻脉络，气滞血瘀，出现一处或多处肌肉疼痛，麻木不仁，甚至肌肉萎缩，疲软无力，手足不随，谓之肌痹。

肌痹主要包括多发性肌炎、皮肌炎，重症肌无力、流感病毒引起的肌炎，或进行性肌营养不良等病

【病因病机】

      肌痹的外因是风寒湿邪痹阻脉络、肌腠。内因是脾虚，气血不足，不能荣养肌腠，是一个虚实夹杂性病理机转。

【诊断】

      一般来说，肌痹初期多实，后期多虚，但往往多虚实并见。临诊时要辨寒热风湿孰轻孰重，虚实孰主孰从，诊断要抓住肌痛、肌无力、肌萎缩三个主症。

风寒湿邪阻闭肌络者，发病一般较缓，多见于女性，年龄多在40～60岁，发病时四肢近端肌肉受累，以后再累及其他肌肉，其肌肉疼痛、压痛较轻，肌力明显减退，甚者肢体萎软，抬举困难，步履不行，肌肉萎缩。

热毒炽盛，气血两燔者多见儿童和青年，发病急骤，可见寒战高热，口渴咽干，呼吸急促，肌肉肿痛，便溏溲赤。

脾肾双虚证多见于疾病晚期

诊断要点：

1．发病一般较急，男女都可发病，但女性较多。
2．病变在肌肉。以肌肉酸胀疼痛为主，初起皮肤肌肉酸胀，或恶风寒，继则肌肉、筋脉拘急，影响关节，活动不利。肌皮相连，且皮肤为人身之外卫，邪从外入，首犯于皮，所以皮痹、肌痹有时同见。有皮痹则手足逆冷，遇寒手足皮肤变自变紫，或伴有颜面、眼睑皮肤发生水肿，呈紫红色，或胸背部弥漫性潮红。
3．舌苔薄白。
4．病初脉浮或弦紧，晚期脉多缓弱或涩
5．参考西医学实验室检查、肌肉活检、肌电图和血清酶，尤其是CPK（肌酸磷酸激酶）为必要检查项目。其中肌肉活检出现本病特异变化是最直接的诊断依据。对其他引起肌肉疼痛、萎缩的疾患应根据西医怀疑疾病选做相应的检查项目。

【辨证治疗】

      1.毒热入络证

      证候：肌肉疼痛，手不可触，或肌肉肿痛，可见肌肉无力并见皮肤散在红斑，皮疹以眼睑周围和胸背部为多，色多红紫。或伴有发热恶寒、关节酸痛，或高热口渴、心烦躁动，或口苦咽干、大便噪结、小便黄赤。舌质红苔黄，脉洪大或滑数。

      治法：清热解毒，凉血通络

      方药：清热地黄汤加味。
水牛角20g  生地50g  赤、白芍各25g  牡丹皮15g  葛根25g  板蓝根25g  土茯苓25g  丝瓜络15g

      方解：方中水牛角、板蓝根清热解毒，配土茯苓解湿热之毒，赤白芍、牡丹皮凉血活血，生地黄凉血滋阴除痹，葛根解肌清热，丝瓜络通络。

      加减法：若热甚者加黄柏、连翘，表虚者加生黄芪。

      2.湿热阻络证

      证候：肌肉酸痛肿胀，四肢沉重，抬举无力，身热不扬，汗出粘滞，食欲不振，胸脘痞闷，面色虚浮，二便不调，舌红苔白腻或黄腻，脉濡数或滑数。

      治法：清热降湿，解肌通络。

      方药：当归拈痛汤加减。
羌活15g  人参15g  苦参25g  升麻10g  葛根25g  苍术15g  炙甘草15g  黄芩15g  茵陈15g  防风15g  当归15g  知母15g  泽泻15g  猪苓15g  白术15g

      方解：方中苦参、黄芩、茵陈、知母等配泽泻、猪苓清热利湿，用葛根、升麻解肌清热，苍术、白术、甘草健脾以养肌，羌活、防风祛风胜湿兼助脾之升机，并有祛邪达表之用，当归活血养血通络。诸药相伍有清热除湿通络解肌之功。

      3.寒湿痹阻证

      证候：肌肉酸胀、疼痛、麻木不仁，四肢萎弱无力，每遇寒肢端发凉变色疼痛，伴有晨寒身重，关节肿痛，舌淡苔白腻，或舌有齿痕脉沉细，或濡缓。

      治法：散寒祛湿，解肌通络。

      方药：薏苡仁汤加减。
薏苡仁25g  当归15g  川芎15g  炙麻黄5g  桂枝25g  羌活15g  独活15g  防风15g  川乌5g  苍术25g  甘草15g  干姜15g
方中当归、川芎养血通经活络，配薏苡仁、苍术祛湿蠲痹，用麻黄、桂枝、羌活、独活，防风散寒祛风，川乌、生姜湿痹散寒。本方治疗肌痹初期，寒胜于湿者。

      加减法：若湿重于寒者加木瓜15g、防已15g、蚕砂15g、土茯苓25g，去麻黄、川乌、羌活、独活。

      4.脾肾两虚证

      证候：肌肉萎缩、麻木不仁、松弛无力，四肢怠惰，手足不遂，或面色萎黄，或面色晄白，身体消瘦，脘腹胀闷，吞咽不利，毛发稀疏，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉或弱。

      治法：温补脾肾，益气血通络。

      方药：右归丸加减。
熟地25g  山药25g  山萸肉15g  枸杞子15g  杜仲15g  菟丝子15g  制附子15g  肉桂15g  当归15g  鹿角胶15g

      方解：方中熟地、山萸肉、枸杞、菟丝子补肾，杜仲壮骨强筋，山药健脾，当归、鹿角胶养血通络，附子、肉桂壮阳，阳壮则生机自强，精微物质得生，肌肉得以温养。

      加减法：肌痹日久肌肉萎缩、无力明显时，加黄芪、党参，肉桂改为桂枝。

脉痹

【概述】

      脉痹是以正气不足，六淫杂至，侵袭血脉，致血液凝涩，脉道闭阻，而引起的以肢体疼痛、皮肤不仁、皮色黯黑或苍白、脉搏微弱或无脉等为主要特征的一种病证。本病一年四季均可发病，但因于湿热者多发于夏季，由于寒湿或阳虚而致者则好发于冬季。发病年龄以青壮年为多，老年次之，幼小一般不发病，特别差异不大。

      脉痹一名，始见于《黄帝内经》。继后，《金匮要略》等医籍有血痹的记载。血气痹阻与经脉痹阻相关，故血痹与脉痹类同。后世医籍虽有论及脉痹者，但均未将其正式列为病种，更缺乏病因病机及辨证论治等方面的系统论述。从临床实践看，脉痹作为病种并不少见，故将其列为病种之一。凡以血脉瘀滞为主要病证者，均应属本病。

      本病主要包括西医的静脉炎、大动脉炎及雷诺病。血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉炎、闭塞性动脉粥样硬化、下肢静脉曲张、肢体动脉栓塞等周围血管疾病未发生溃疡或坏疽时，也可参考本病有关内容而辨治。

【病因病机】

      脉痹的致病原因比较复杂。大凡外因多与严冬涉水、步履冰雪、九居湿地或负重远行等，致风寒湿热毒邪入侵有关；内因则主要为脏腑阴阳失调，正气不足。与嗜食肥甘厚味和辛辣炙煿、饮酒、吸烟等也关系密切。术后、产后、外伤等长期卧床，以及输血、输液致药毒伤脉等常是重要的诱发因素。上述病因致血脉痹阻，影响营卫、气血、津液运行则成咏痹。血泣则瘀，律停痰生，故瘀血、痰浊又是贯穿本病始终的重要病理因素。痰瘀互结常是本病缠绵难愈的主要原因。

【诊断】

      本病以肢体疼痛为先发症，但其病韧发时，肢体疼痛较轻，多表现为隐痛、钝痛、胀痈、麻痛，疼痛多于遇凉或活动后出现，得温或静息后则逐渐缓解；继之疼痛加重，多表现为剧痛或痉挛性痛，或见灼痛，疼痛常持续不解，日轻夜重，而患肢皮色改变也较明显，或苍白，或潮红、紫红，可渐至出现患肢肌肤肿胀，或呈红斑，或呈索条状肿物，尚可出现患肢肌肤、爪甲失营诸症。故本病初发多见风寒阻络、阳虚寒凝或气郁血瘀之证，继之多为寒凝血瘀、痰浊瘀阻、阴虚内热；尔后则发生气血两虚乃至脾肾阳虚之证。至于湿热瘀阻证，则在脉痹各期均可出现。脉痹病程中因受邪性质及内舍脏腑的不同，尚可不同程度地出现一些全身症状，甚至还可继发溃烂、坏疽、昏厥、偏瘫及急性疼痛等。本病病程不一，短者数周，长者数月至数年，或终身难愈。

诊断要点：

1．发病可缓可急，但以缓慢发病居多。发病年龄以青壮年多见，老年次之，男女均可发病．发病季节不一，困于湿热者多夏季发病，由于阳虚、寒湿者冬季好发。
2．自觉肢体疼痛、麻木、倦乏、发冷、发热或蚁行感，甚至头晕、头痛、视物模糊、昏厥等。
3．皮肤苍白，或紫红，或潮红，或青紫，肢体肿胀或萎缩。
4．舌色暗红或紫瘀，或有瘀点、瘀斑。
5．趺阳脉（足背动脉）、太溪脉（胫后动脉）搏动微弱或无脉。寸口脉（桡动脉）涩、微弱或无脉（可辅以示波测量法检测）。
6．皮肤测温多有皮温降低，电阻降低，电阻抗血流测定多有肢体血流量减少、血液流出阻力增加，多普勒超声波检查可见动脉搏动波形幅度降低，动脉造影可见受累段动脉脉管狭窄或闭塞等有关征象。
具备第2、第3两条，再参照其他各条，即可确立脉痹的诊断。

【辨证治疗】

      1.风寒阻络证

      证候：肢体胀痛，骨节胀痛，骨节酸痛，皮肤或脉络青紫，周身沉重乏力，恶寒，发热，无汗或汗出，舌淡红苔薄白，脉浮紧或浮缓。以肢体胀痛、皮肤青紫、恶寒、发热为本证诊断要点。

      治法：祛风散寒，除湿通络。

      方药：蠲痹汤加减。
羌活15g  独活15g  桂心10g  秦艽15g  海风藤15g  桑枝15g  当归10g  川芎15g乳香6g  广木香6g  甘草3g  细辛10g

      方解：方用羌活、独活、秦艽、海风藤祛风宣痹；桂心、细辛、苍术温经通阳，散寒除湿；乳香、木香、川芎、当归理气活血；桑枝通络，甘草调和诸药。共奏祛风散寒，除湿通络之功。

      加减法：痛甚加威灵仙20g、防己15g；恶寒、无汗加荆芥10g、薄荷10g、麻黄15g；发热、汗出，加柴胡15g、知母10g、石膏20g；湿盛，加苡仁20g、草薢15g。

      2.阳虚寒凝证

      证候：患肢或肢端麻木、发凉、胀痛，局部皮肤温度降低且皮色苍白或青紫、潮红，遇冷或冬季加重，得温则减，或行动后肢体胀痛、抽搐，静息后缓解，趺阳脉或太溪脉搏动微弱，或患肢现游走性条索状肿物，舌淡苔白滑，脉沉细。以患肢胀痛、发凉、皮色苍白或青紫为本证诊断要点。

      治法：温阳散寒，解凝宣痹。

      方药：当归四逆汤合阳和汤加减。
桂枝15g  白芍15g  甘草3g  生姜15g  大枣15g  当归10g  细辛10g  干姜10g  鹿角胶10g（熔）  肉桂6g  白芥子10g  麻黄10g  熟地10g

      方解：方用干姜、桂心、白芥子辛热温阳，散在里之寒凝；生姜、细辛、桂枝辛温通阳，发散在表之寒邪；熟地、当归、白芍、鹿角胶温养血脉，甘草、大枣益气健中，利于扶正祛邪，标本兼顾。诸药和用，能起到温阳散寒、解凝宣痹之效用。

      加减法：病于上肢，加姜黄15g、羌活15g；下肢，加牛膝15g、独活15g；寒甚，加附片15g（先煎）；气虚不固，加黄芪15g、党参15g。雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性脉硬化等初期，多以阳虚为本，寒凝为标，治疗应以温阳扶正为主，散寒通络为次，用药时鹿胶、肉桂、干姜、细辛必不可少。

      3.寒凝血瘀证

      证候：患肢发凉、麻木、疼痛较甚，日较夜重，皮肤苍白或潮红、紫瘀，甚至皮肤干燥脱屑、破裂，汗毛脱落，少汗或无汗，指（趾）甲增厚、脆硬、变形，肌肉萎缩，顽麻不仁，趺阳脉或太溪脉搏动消失，舌质紫瘀苔薄白，脉沉涩。以患肢疼痛、皮肤变色、肌肉萎缩、趺阳脉或太溪脉搏动消失为本证诊断要点。

      治法：温经散寒，活血通痹。

      方药：乌头汤合身痛逐瘀汤加减。
制乌头15g（先煎）  麻黄15g  桂枝15g  赤芍15g  甘草6g  制附片15g（先煎）  桃仁6g红花6g当归10g没药6g五灵脂10g川芎15g细辛15g

      方解：方选乌头、附片、麻黄、细辛、桂枝、干姜，温阳散寒，以解表里之寒凝，用赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、没药、五灵脂活血消瘀，以通血脉之瘀阻，甘草调和诸药。诸药共用，能起温经散寒、活血通痹之作用。

      加减法：经脉拘急者，加全蝎10g、僵蚕10g；血瘀甚，加*虫10g、水蛭l0g；气虚加黄芪15g、党参15g；痛甚，加乳香10g、玄胡索15g。

      4.气郁血瘀证

      证候：情绪激动或稍事活动，则现肢体皮色苍白或青紫、潮红，肢体胀满，胸胁痞满而痛，太息，纳呆，大便不调，日久肢体肿痛、皮色紫红加重，或午后潮热，月经不调，经行腹痛而有血块，舌紫瘀，苔薄白或薄黄，脉弦涩。以患肢胀痛、皮色苍白、青紫、潮红阵作，情绪激动或稍事活动则发作或加重为本证诊断要点。

      治法：疏肝理气，活血散瘀。

      方药：血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤加减。
柴胡15g  香附10g  枳壳10g  川芎15g  乌药10g  赤芍15g  甘草3g  当归10g  桃仁6g  红花6g  丹参15g  五灵脂10g  延胡索15g  牛膝15g

      方解：方用柴胡、香附、枳壳、乌药、川芎疏肝解郁；用当归、赤芍、桃仁、红花、丹参、五灵脂、延胡索活血化瘀，牛膝通络，甘草缓急。诸药共奏理气行血、开通血脉的作用。

      加减法：可加桂枝1 5g、白芍15g调和营卫；加僵蚕10g、全蝎10g、地龙10g息风解痉。

      5.湿热瘀结证

      证候；患肢喜冷怕热、沉重、疲软、肿胀剧痛，患处络脉红热灼痛，或有索条状物，按之则痛，或肢端溃烂、流黄水，身热口渴不欲饮，胸闷，纳呆，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数。以患肢喜冷怕热、或络脉红热灼痛、或肢端溃烂流黄水为本证诊断要点。

      治法：清热利湿，活血消瘀。

      方药：茵陈赤小豆汤加减。
茵陈15g  赤小豆15g  连翘15g  金银花15g  忍冬藤20g  苡仁20g  苍术20g  苦参15g  汉防己15g  泽泻15g  黄柏10g  牛膝15g  赤芍15g  玄参15g

      方解：方中银花、连翘、茵陈、黄柏、苦参、赤小豆、玄参、忍冬藤，清热解毒，苍术、苡仁、防己、泽泻，利湿疏风，赤芍、牛膝活血通络，共起清热利湿、活血通痹之效。

      加减法：发于胸腹者，可用柴胡清热饮；湿盛，宜加土茯苓20g、车前子15g、猪苓15g；瘀滞明显者，加丹参15g、泽兰15g、地龙15g、王不留行15g、*虫10g水蛭10g；热盛，加蒲公英20g、紫花地丁20g、野菊花20g；若湿热蕴结酿成热毒，病情加重者，可改方为解毒济生汤或四妙活血汤。

      6.痰浊瘀阻证

      证候：患肢肿胀、顽麻、疼痛、发凉，皮色暗滞或见核硬结，头晕头重，胸闷脘痞，纳呆，泛吐痰涎，久病而形体不瘦，舌胖色暗，或见瘀斑，苔白腻，脉沉弦滑。以患肢肿胀、顽麻、疼痛、皮色暗滞，形体不瘦，舌胖色暗苔白腻为本证诊断要点。

      治法：豁痰散结，活血祛瘀。

      方药：双合汤加减。
干姜10g  陈皮10g  白芥子10g  竹沥10g  桃仁6g  红花6g  川芎15g  当归10g  地龙10g  丹参15g
      方解：方中干姜、陈皮、白芥子、竹沥温中蠲饮，理气化痰；桃仁、红花、川芎、当归、丹参活血化瘀；麝香、地龙通经络，活血脉。诸药同用，能起搜痰散结、活血祛瘀作用。

      加减法：痰瘀不散，疼痛不已，加炮山甲10g、白花蛇10g、蜈蚣2条、廑虫10g、水蛭10g；肢凉畏寒者加桂枝15g、制附子15g（先煎）、细辛10g、鹿角霜20g。

      7.阴虚内热证

      证候：肢体酸痛，关节灼痛，皮肤潮红，低热或午后潮热，盗汗，头晕，耳鸣，失眠，视力障碍，口干舌燥，舌红少苔，脉数细。以肢体酸痛、关节灼痛、皮色潮红、低热、舌红少苔为辨证依据。

      治法：养阴清热，活血通痹。

      方药：滋阴清热通络汤或养阴活血汤加减。
玄参20g  青蒿20g  白薇15g  知母15g  黄芩15g  丹皮15g  生地20g  赤芍l5g  川芎10g  连翘15g  鸡血藤20g  丝瓜络15g  银柴胡20g

      方解：方中玄参、生地、丹皮、白薇、知母、连翘、黄芩、银柴胡、青蒿养阴清热，赤芍、川芎、鸡血藤活血养血，丝瓜络疏通经络，共奏养阴清热、活血通痹的作用。

      加减法：关节痛、血沉快者，加威灵仙20g、络石藤25g、海风藤20g、海桐皮20g；头痛头晕者，加钩藤20g、白菊花10g、蔓荆子15g、白芷15g；血压高者，加生磁石20g、紫石英20g、石决明20g、草决明15g、夏枯草15g。

      8.气血两虚证

      证候：患肢酸软、顽麻、掣痛、皮色苍白无泽，肌肉萎缩，肌肤干燥脱屑，或创面色淡红，久不愈合，面色萎黄，形体消瘦，自汗，四肢乏力，头昏，眼花，心悸，气短，舌淡苔薄白，脉沉细无力。以肢体酸软而疼痛、肌肉萎缩、肌肤干燥脱屑、面色萎黄、肢端肿胀为本证诊断要点。

      治法：益气养血，活血通痹。

      方药：三痹汤加减。
党参15g  黄芪15g  当归l0g  川芎15g  白芍15g  熟地15g  续断15g  防风10g  桂心10g  细辛10g  怀牛膝15g  独活15g  甘草6g  丹参15g

      方解：方用党参、黄芪、当归、白芍、熟地、甘草、续断、淮牛膝益气养血，滋养肝肾；丹参、川芎、独活、细辛活血通络，祛风散寒。诸药同用，能起益气养血、活血通痹作用。

      加减法：肢体偏瘫者，用补阳还五汤加味；胃纳差者，可加神曲15g、麦芽15g、鸡内金15g、焦山楂15g；肢体发凉甚者，加制附片15g（先煎）、桂枝15g、胡芦巴15g、巴戟天15g；瘀血重者，加三棱10g、莪术10g、水蛭10g、地龙10g、磨虫10g。

      9.脾肾阳虚证

      证候：肢体冷痛，腰膝酸软，手足逆冷，皮色晦暗或青紫、瘀斑，肌肤萎缩或皮肤增厚，畏寒，神疲乏力，面色苍白，食少，大便稀溏，小便多，舌淡胖苔薄白，脉沉细无力或脉微欲绝。以肢体冷痛，皮色晦暗、畏寒为本证诊断要点。

      治法：温补脾肾，散寒活血。

      方药：消阴来复汤加减。
鹿茸10g（冲）  制附片15g  枸杞子10g  菟丝子15g  破故纸10g  狗脊10g  小茴香10g  独活15g  怀牛膝15g  肉桂6g  干姜10g  当归10g  川芎15g  熟地10g

      方解：方中鹿茸、枸杞、菟丝子、破故纸、狗脊、淮牛膝补肾精，附片、肉桂、干姜、小茴香、独活温脾肾之阳兼散寒宣痹，当归、熟地、川芎养血活血，补阴和阳。诸药共用，具温补脾肾、散寒活血作用。

      加减法：阳虚肢冷甚，加巴戟天、胡芦巴、仙灵脾各15g。

筋痹

【概述】

      筋痹是因人体正虚，风寒湿热之邪客于筋脉，或外伤于筋，或痰湿流注筋脉，气血闭阻，致临床以筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈曲不利、腰背强直、步履艰难等为主要表现的一种病证。本病多在春季发病，发病年龄以中老年居多。

      筋痹一名，始见于《黄帝内经》，书中对其病因病机、临床症状及治疗原则有较系统的阐述。以后《中藏经》、《诸病源候论》、《千金方》、《圣济总录》及《普济本事方》等医著中均有关于本病的记载，但多拘于前说，仅在治疗方药有所补充，并未作为一个独立病种系统研究。从现代临床实践看，筋痹作为病种并不少见，故本书将其列为独立病种。凡筋脉痹阻，以屈而不伸、筋挛节痛为主症者，均应属本病。

      对西医的坐骨神经痛、肩周炎、腱鞘炎以及一些创伤、慢性劳损等因素引起的肌腱粘连而活动不便的病症，可参考本病有关内容而辨治。

【病因病机】

      筋痹的致病原因较为复杂，其外因大多为严冬涉水，久居湿地，负重远行，致风寒湿热之邪侵袭筋脉，其内因为禀赋不足，久病体弱，或其他痹病日久，迁延不愈，导致正气不足。内外合犯，致使筋脉阻滞，气血运行受阻，筋脉不利，而成筋痹。

【诊断】

      本病以肢体屈伸不利，筋挛节痛为特征。病前多有感受寒冷或潮湿，或外伤劳损病史。因于寒湿或湿热者，以青少年多见，且起病急，或伴发热、关节肿胀等症；因于肝肾亏虚，寒邪凝滞者，多见于年老正虚之人，且起病较缓，悠悠难解。

诊断要点：

1．发病可缓可急，多发于春季，临床以中老年人为多。
2．筋急拘挛，抽掣疼痛，关节屈伸不利，腰背强直，步履艰难；或肢体、脊背沿经络走行方向出现疼痛、抽掣等症状。
3．胁满叹息，或兼口苦、咽干、面色灰垢或萎黄等。
4．舌淡黯，脉弦。
临证见第2条中之主要症状，参照第1、3、4条之一者，即可确诊。

【辨证治疗】

      1.寒湿阻滞证

      证候：患肢抽掣疼痛，酸胀沉重，抬举困难，遇阴雨天加剧，得暖则舒，舌淡，苔白腻，脉沉细或弦。以患肢掣痛，酸胀沉困，抬举困难为本证诊断要点。

      治法：温经散寒，祛湿舒筋通络。

      方药：独活散加减。
羌活10g  独活15g  粉防己10g  木瓜10g  薏苡仁10g  川草乌各5g（先煎）  川桂枝9g  炙麻黄6g  五加皮9g  伸筋草15g  桑枝10g  炙甘草10g

      方解：方用独活为君药，祛风除湿；配粉防己、羌活、薏苡仁以增加祛风利湿之功；川乌、草乌、麻黄、桂枝温经散寒，通络止痛；五加皮、木瓜、伸筋草、桑枝舒筋祛湿。诸药同用，温经散寒，祛湿舒筋通络。

      加减法：患肢拘挛不伸加赤芍15g；疼痛难忍，舌质淡紫加乳香9g、没药9g、土鳖虫9g

      2.湿热蕴结证

      证候：肢体沿经脉走行方向掣痛胀痛或灼痛，遇热痛甚，伴见胸胁苦满、口苦咽干、面色灰垢或萎黄，舌红，苔黄厚腻，脉濡数。以肢体掣痛、胀痛、灼痛，遇热痛甚，口苦咽干为本证诊断要点。

      治法：清热利湿、舒筋活络。

      方药：宣痹汤加减。
防己15g  杏仁10g  滑石15g  连翘10g  山栀10g  薏苡仁15g  半夏10g  晚蚕沙l0g  赤小豆10g  伸筋草20g  甘草6g

      方解：方用防己、杏仁，滑石、薏苡仁、半夏利湿宣痹，连翘、山栀、赤小豆清热祛湿，伸筋草舒筋通络，甘草调和诸药。

      加减法：热甚可酌加黄柏12g、苍术12g

      3.瘀血痹阻证

      证候：肢体疼痛如锥刺，固定不移，痛不可按，局部寒热不明显，面色晦滞，舌质紫暗或有瘀点，舌苔白，脉沉涩或细弦。以肢体刺痛拒按、固定不移、面色晦滞为本证诊断要点。

      治法：活血化瘀，舒筋通络。

      方药：桃红四物汤加减。
桃仁10g  红花l0g  当归l0g  生地20g  川芎12g  乳香5g  没药5g  元胡10g  地龙10g

      方解：方用桃仁、红花、当归、生地活血化瘀，川芎、乳香、没药、元胡理气活血止痛，加地龙以通络止痛。

      加减法：如病久瘀甚，可加虫类药如白花蛇10g、*虫10g、水蛭10g；如属损伤而致筋脉粘连，拘急不伸，活动受限严重者，可酌加透骨草20g、伸筋草20g、木瓜15g等以舒筋通络止痛，同时配合其他方法，始能奏效。

      4.肝肾亏虚证

      证候：筋痹日久不愈，反复发作，隐隐作痛，筋脉屈伸不利，步履艰难，肌肉消瘦，肢体无力，伴见腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡苔少，脉沉细无力。以肢体屈伸不利、隐隐作痛、消瘦无力、头晕耳鸣为本证诊断要点。

      治法：补益肝肾，舒筋通络。

      方药：老寒腿方加减（《娄多峰论治痹病精华》）。
蒸首乌  熟地  桑寄生各20g  独活  狗脊  当归  丹参  鸡血藤各15g  木瓜  川牛膝各10g

      方解：方用首乌、熟地、当归为主，大补精血；桑寄生、独活、木反为辅强筋壮骨；独活、川牛膝蠲痹，丹参、鸡血藤活血通络，共为佐使。

      加减法：上肢拘紧痛加桑枝20g，下肢肿加五加皮15g。

骨痹

【概述】

      骨痹属于五体痹之一。凡由六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形者谓之骨痹。本病一年四季均可发病。发于周围关节者以女性居多。发于中枢关节者以青年男性居多。本病与痛痹、历节、痛风、热痹、鹤膝风、尫痹等的某些证型可能有所交错，如果出现关节剧痛、肢节拘挛屈曲、强直畸形者均可列入本病范畴。本病与肾痹的关系甚为密切，可以是肾痹的初期或中期的发展阶段。

      骨痹在《内经》早有记载，但不够系统。后世医籍虽有论及骨痹者，但均缺乏对病因病机以及辨证论治等方面较为详尽的论述。本病症情较为严重，容易致残，应引起临床医生足够的重视。

      西医的类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎、大骨节病、多发性骨髓瘤、痛风等病种出现骨痹的主症时，可参考骨痹辨治。

【病因病机】

      骨痹不都属于始发病证，故其病因病机较为复杂。《张氏医通》和《类证治裁》均提到：“骨痹，即寒痹、痛痹也。”这种提法有一定的道理。因为寒痹、痛痹的疼痛症状都很剧烈，容易演变为肢躇筋缩、肢节废用的骨痹。其他如历节、痛风、鹤膝风等亦有类似情况。骨痹的外因并不只限于感受寒邪，六淫之邪皆可致病。至于感邪的诱因可以多种多样，或饮酒当风，或水湿侵渍，或露宿乘凉，或淋雨远行，或嗜食辛辣厚味等等，不胜枚举。

【诊断】

      根据古代医家对骨痹证候的描述，骨痹的临床表现大致有以下的特点：

1．关节或肌肉疼痛剧烈。
2．肢体酸胀重着。
3．关节浮肿，甚则变形。
4．肢体僵硬，屈曲难伸。
5．汗出烦心。
针对历节、痛风、尫痹、鹤膝风等病的某些证候与骨痹相似之点，可参考以下内容作出诊断。

（一）病史

      1．发病前多有受寒、受潮或外伤史。
      2．有长时间的腰背部僵硬疼痛或四肢大小关节的肿痛史。

（二）全身症状

      1．全身乏力、沉重酸胀。
      2．低热或怕风冷。
      3．多汗、心烦。

（三）关节症状

      1．腰背或四肢大小关节固定性剧烈疼痛。
      2．四肢大小关节肿胀，或有积液。
      3．关节屈曲难伸，或有僵直、畸形。

【辨证治疗】

      1.风寒湿痹证

      证候：四肢关节疼痛，或有肿胀，疼痛固定，痛如刀割，屈伸不利，昼轻夜重，怕风冷，阴雨天易加重，肢体酸胀沉重。舌质淡红，苔薄白或白腻，脉象弦紧。以关节疼痛、肢体疫胀沉重、怕风冷、阴雨天易加重为辨证要点。

      治法：散寒除湿，祛风通络。

      方药：薏苡仁汤加减。
薏苡仁30g  川芎12g  当归12g  麻黄9g  桂枝12g  羌活15g  独活20g  防风12g制川乌（先煎）10g  川牛膝20g

      方解：方中羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒；当归、川芎养血活血；川牛膝活血通络。

      加减法：如关节肿胀或有积液，可加茯苓、泽泻、车前草；如上肢痛甚加细辛、片姜黄；下肢痛甚加松节、钻地风；如服药后有咽干、咽痛等症出现，可酌加麦冬、生地、玄参。

      2.湿热蕴结证

      证候：关节红肿，灼热焮痛，或有积液，或有水肿，肢节屈伸不利，身热不扬，汗出烦心，口苦粘腻，食欲不振，小便黄赤。舌红，苔黄腻，脉象滑数。以关节红肿热痛、口苦粘腻、纳呆、苔黄腻为辨证要点。

      治法：清热解毒，祛风利湿。

      方药：除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减。
庄薏米30g  土茯苓30g  山栀子10g  金银花20g  连翘15g  川牛膝20g  木通6g羌活15g  独活20g  防风12g  川芎12g

      方解：方中金银花、连翘清热解毒；山栀子清热除烦；生薏米、土茯苓、木通清热除湿；羌活、独活、防风祛风除湿；川芎、川牛膝活血通络。

      加减法：如发热、关节红肿明显者加黄柏、板蓝根；如关节积液或有浮肿者加车前草、泽泻、防己；如关节僵硬、疼痛剧烈者加炮山甲、全蝎、白花蛇。

      3.肝肾亏损证

      证候：腰尻疼痛，上连项背，下达髋膝，僵硬拘紧，转侧不利，俯仰艰难。腹股之间，牵动则痛，或有骨蒸潮热，自汗盗汗。舌质尖红，苔白少津，脉象沉细或细数。以腰髋疼痛，脊柱僵硬拘紧，腹股之间牵动则痛为辨证要点。

      治法：补益肝肾，活血通络。

      方药：大补元煎合身痛逐瘀汤加减。
熟地黄20g  葛根30g  羌活12g  杜仲12g  枸杞子15g  秦艽12g  土鳖虫10g  桃仁10g  红花10g  乳香10g  川牛膝20g

      方解：方中熟地、杜仲、枸杞子补益肝肾;秦艽、葛根、羌活散风强督；土鳖虫、桃仁、红花、乳香活血化瘀；川牛膝活血通络。

      加减法：如有骨蒸潮热，自汗盗汗、腰髋灼痛者，加金银花、丹皮、知母；熟地黄改用生地黄：如恶寒、肢冷，得热痛减，加桂枝、川椒、熟附子。

      4.痰瘀互结证

      证候：关节疼痛肿胀明显，甚则变形，难以屈伸转动，动则痛剧，或寒或热，寒热错杂，全身乏力，两手时有震颤，四肢常有抽动。舌质紫暗，或有瘀斑，苔多白腻，脉象沉细或涩。以关节疼痛、肿胀变形、全身乏力、动则痛剧、难以屈伸、舌质紫暗为辨证要点。

      治法：补益气血，化痰破瘀。

      方药：趁痛散合圣愈汤加减。
黄芪30g  党参2g  当归15g  川芎12g  桃仁10g  红花10g  制乳香6g  制没药6g  炮山甲9g  土鳖虫10g  白芥子10g  全蝎6g（研冲）

      方解：方中黄芪、党参、当归补益气血；桃仁、红花、乳香、没药、山甲、土鳖虫、川芎活血化瘀；全蝎祛风解痉；白芥子化痰散结。

      加减法：关节红肿疼痛或有低热者加金银花、板蓝根、虎杖；关节冷痛，得热痛减者加桂枝、川椒。

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