伤寒两地书（第28条）

赵红军

第 28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
, R. C. c2 B" L, U) }1 R芍药（三两）  甘草（二两，炙）  生姜（切）  白术  茯苓（各三两）  大枣（十二枚，擘）
1 p7 k# i- Y# ~/ |& K0 E1 e+ N       上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。
' _/ [( r- E' r8 ?6 i     
        此条论述服用桂枝汤或误下证治，用桂枝去桂加茯苓白术汤。
& R7 h& j5 |9 j/ A, A        此条有“心下满微痛”症，当与太阳病下篇痞证之条文互参，以做鉴别。
        因何服用桂枝汤？如是太阳病中风，当有“发热，汗出，恶风，脉缓”诸证，作者未言明。又云，或下之，因何而用下法，亦未言明。因此，辨证用药当依据现症辨证。“头项强痛，翕翕发热，无汗，”当为太阳伤寒葛根汤证。又多出“心下满微痛，小便不利”二症，原因何在？心下满微痛当为误用苦寒下法，损伤脾胃阳气。小便不利，则是当汗未汗，水饮内畜，类似五苓散证病机。因此用桂枝去桂加茯苓白术汤主之。茯苓白术健运脾气，通阳化饮，如是则水邪既祛而心下满当除，小便当利，疾病向愈。
9 D, `6 k0 \' M7 N+ f+ ^% T" _        此证外证未去，为何要去桂枝？再者，桂枝通阳利水，五苓散桂枝即是此意， 小便不利，正当用桂枝，为何要去呢？
                                             
                                                                                                                                                            赵红军
& W! x, A8 [) l9 }* }" _

# d2 U1 y* H6 q0 m

赵红军

“仍头项强痛”，“仍”字以下，即为服桂枝汤前的症候。其头项强痛、歙歙发热与桂枝汤证相同，而无汗则说明决非桂枝汤证。“心下满微痛、小便不利者”为饮停心下，胃阳不得舒发，故而无汗。本方去桂枝，完全是因为无汗的原故。桂枝虽可通阳化饮，而无汗发热之际用之，恐助风化火，转为热饮相结之证。至于饮降阳通汗出之后，则头项强痛、歙歙发热与桂枝汤证无异，而术、苓之化饮利水即等于桂枝之温阳出汗，因而用桂枝汤而除去桂枝不用，余皆保留。

, e; |  z# r* d# i. V; S4 F  s+ _                                                                                                                                                               孙曼之