伤寒两地书（第38－39条）

赵红军

伤寒两地书（第38－39条） ) `8 D4 d4 Y# G, ]" m9 T% c第38－40条论述大、小青龙汤证治。 38.太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉?，此为逆也。大青龙汤方。 麻黄（六两，去节）  桂枝（二两，去皮）  甘草（二两，炙）  杏仁（四十枚，去皮尖）  生姜（三两，切）  大枣（十枚，擘）  石膏（如鸡子大，碎） 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。 此条论述太阳病外风寒、内郁热之大青龙汤证治。 ) p% q4 V) ]; r) o$ u) k; O前面曾经提出太阳病是否必恶寒之疑问，联系 “1.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” “2.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。” “3.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 以及此条“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛”。可见，太阳病则必恶寒，而不论中风还是伤寒。伤寒必恶寒，条文中显然可见。中风则分虚证、实证，实证则恶寒，虚证则恶风重而恶寒轻，有所区别。 本是太阳中风证，出现“恶寒、无汗、脉浮紧”症状，此为中风而见寒脉，表现为伤寒之象。汗出则风邪得以外泄，无汗则外邪闭表，入里化热，故而烦躁。病机既中风表实内热之证，故用大青龙汤以表里两清。大青龙汤即为麻黄桂枝合方去芍药再加石膏而成，石膏辛甘，清热寓发散之性。 1 `" k" N3 s5 f* D  i+ C& s7 V“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”此为大青龙汤之禁。脉微弱则为阳虚，阳虚应当禁汗。学习时应当联系太阳病禁汗诸条，如第 27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。” + H/ A% O* w- N% x6 k% O0 _ 39.伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。 此条论述大青龙汤证之身重病机并指出与少阴病之鉴别。 6 T( S; h" Y9 s: t" Q) v4 Q0 }此条当与上第38条对待学习。第38条“太阳中风”而“脉浮紧”，为中风见寒脉；此条“伤寒脉浮缓”，为伤寒见风脉。伤寒当恶寒，身痛，此条“身不痛，但重”，原因为伤寒轻证且有内热所致。 因其“但重，乍有轻时”，当区别于少阴之“欲寐”，又与上条同理。若脉微弱者，阳气则虚，不可用大青龙汤重伤阳气，故云“无少阴证者，大青龙汤发之”。 请问：为何此条和上条均提出“脉微弱”和“无少阴证”的告诫呢？在大青龙汤证之条文里反复告诫不可误用于少阴虚寒之证，有什么重要原因吗？ 5 I9 K, Q; q1 j/ m$ ^. {赵红军 9 `5 T, n- l) w2 o, ?6 R; q

赵红军

      你对于大青龙汤的理解是很正确的。第38条指出大青龙汤病因是太阳中风，第39条则指出伤寒后亦可有之。
: @( L* h0 S' @      为什么在这两条中，都提出了“脉微弱”与“无少阴证”的告诫？这是因为，正如你所指出的，大青龙汤是麻黄汤与桂枝汤合方去芍药，而不是麻黄汤加石膏。首先，在《伤寒论》的用药方法中，凡内有水饮者，必用生姜，而脾虚营亏者尚伍以甘草、大枣。生姜温阳散饮，甘草健脾，大枣益营，盖脾虚者运化不及而湿郁，此桂枝汤亦为太阴病正方之故也。其次，青龙者主水，大、小青龙汤之名正是此意。湿郁则阳热之象不著而反易见湿盛阴寒之表现，极易与少阴之虚寒症侯混淆。其误汗之后的“筋惕肉瞤”及“脉浮缓、身不疼但重、乍有轻时”，莫不为湿郁之症侯也。
孙曼之
    （*上面是对于你的疑问的解答。下面再谈几点你没有提到的问题。
8 Y, e: z# K& N由于《伤寒论》六经与《素问/热论》六经的一致，可以认为《素问》的六经病就是《伤寒论》六经病的原型。这一点还可以由以下条文证明之：
! j1 d& ]0 Y4 Y( o+ b第39条：“伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。”
第148条：“伤寒五六日，……脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也……。”
按：这两条都是明确的以太阳与少阴的表里关系，来说明太阳病的病机的，即陈修园所谓“少阴为太阳底板”。由此可见，《伤寒论》的六经病，就是《内经》的经脉病。因此，《伤寒论》与《内经》的经脉脏腑的生理、病理学说，也应该是一致的，——虽然后者更偏重于经病方面。那种认为六经病就是六病，而与《内经》的经脉学说没有关系，以及认为《伤寒论》只是六经病而与《内经》的脏腑学说无关的说法，都与事实无徵。 ）
, y; j$ l  o) |* Q. E
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一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.