吴耀持名中医九华工作坊教学门诊

陆天宸

      乙巳年正月二十五日，“好雨知时节，当春乃发生”，在雨水时节，万物复苏，国家级及上海市非物质文化遗产名录“陆氏针灸”第四代入室弟子、上海市名中医、上海市建设功臣、上海市卫生系统“银蛇奖”获得者吴耀持教授如期莅临奉浦街道社区卫生服务中心-吴耀持名中医九华工作坊，开展门诊教学指导，现分享一则病案如下：
: }- \* G: |) N6 X& M$ o1 o! @余某 女性 56岁
) F: A! }9 w7 H9 [7 n& V1 r3 e【主诉】反复腰痛20余年，加重2周。
& G+ f1 e4 l2 g" t; H5 F: p【现病史】患者20年前无明显诱因下出现腰骶部钝痛，外院诊断为“骶髂关节炎”，服用消炎镇痛药后症状有所缓解，2005年查HLA-B27及相关检查确诊为“强直性脊柱炎”，服用中药一年后症状缓解，后未服用相关药物，也未进行定期随访。24年10月患者出现腰部不适，曾于外院查骨密度，提示重度骨质疏松，予以注射补钙针（半年一次，疗程三年）治疗，期间患者症情平稳，2周前患者再次出现腰部不适，有空洞感，无肢体麻木，自服消炎药休息后疼痛有所缓解，现为求专家进一步诊治，故来就诊。
; N- {4 n' e  A' ~2 k【四诊合参】患者神清，精神可，表情无淡漠，体型正常，平素怕冷，腰部酸软疼痛，胃纳可，夜寐安，小便频，大便正常。舌淡苔白中有裂纹，脉沉细。
7 ?: q+ d0 l4 {3 ?【辨证分析】患者中老年女性，素体脏腑功能虚衰，肝主筋，肾主骨，肝肾不足，则精血亏虚，无法濡养筋骨关节。肝血不足，筋脉失养，肾精亏虚，骨髓生化无源。同时因肝肾不足，气血生化乏源，运行无力，均可导致气血瘀阻。气血瘀滞不通，不通则痛，故而表现为腰部酸软疼痛。肾气不足，则出现小便频，舌淡苔白，脉象沉细，肝血不足，则出现苔中有裂纹。
【中医诊断】痹病（肝肾亏虚，气血瘀阻证）
【西医诊断】骨质疏松
【治则】补肝肾，强筋骨，益气活血
# |3 D8 A* G# T* C【治疗】
1.针刺：次髎、秩边、委中、太溪、腰阳关、足三里、阳陵泉，手法以补法为主。
2.中药外敷：地黄、赤芍、当归、川芎、伸筋草、续断、杜仲、络石藤、川草乌。
) I3 w& w' ?7 _5 U" {1 E, a8 m& g# g3.艾灸：腰阳关、委中。
按语
      骨质疏松是一种以骨量减少、骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。发病原因包括内分泌因素、营养因素、生活方式因素、疾病因素，比如糖尿病、甲状腺功能亢进等，以及长期使用糖皮质激素等药物，也会增加患病风险。早期症状不明显，随着病情进展，患者常出现疼痛，以腰背部疼痛多见，疼痛沿脊柱向两侧扩散；身长缩短、驼背，脊柱椎体因骨质疏松压缩变形；易发生骨折，轻微外力作用，如咳嗽、弯腰等，就可能引发骨折，常见于胸腰椎、髋部、腕部等部位。骨密度测量是主要诊断依据，T值≤-2.5即可诊断为骨质疏松；X线检查能观察骨小梁稀疏、骨皮质变薄等情况；血液和尿液检查可测定骨代谢标志物，辅助评估骨代谢状态 。治疗方面，药物有钙剂、维生素D及其活性代谢产物，促进钙吸收；抗骨质疏松药物，像双膦酸盐类抑制骨吸收，甲状旁腺素类似物促进骨形成；还可配合康复治疗，包括物理治疗、运动疗法等，增强骨骼强度和肌肉力量，降低骨折风险。
  l* W1 j5 U- S      骨质疏松属于中医“痹病”的范畴。中医认为痹病是人体正气不足，风、寒、湿、热等外邪侵袭经络，气血痹阻不畅所导致的。中医古籍对此多有论述，如《黄帝内经》是中医论述痹病的重要源头。《素问·痹论篇》中，不仅提出“风寒湿三气杂至，合而为痹”的病因理论，还依据邪气偏胜将痹病分为行痹、痛痹、着痹。《中藏经》提出暑邪为致痹因素，如“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也”，丰富了痹病的病因学说。《备急千金要方》：孙思邈在书中提出风毒致病与痹病相关，进一步拓展了对痹病病因的认识。《儒门事亲》：张从正指出“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气杂合而为痹”，强调湿热在痹病发病中的重要性。《格致余论》：朱丹溪在此书中提出“痛风”病名，对后世医家认识和研究痹病影响深远。书中还认为痰可导致痹痛，为痹病的病因和治疗提供了新的思路。《古今医鉴·卷十·痹痛》对痹病有详细论述。龚信以脉诊为先，总结痹病脉法，认为浮、涩、紧三脉为痹病主要脉象；将痹病分为五体痹、五脏痹和白虎历节风，并描述其症状和病机；提出辛温散寒利湿、温阳养血补虚的治疗大法 ，还根据病位和病因不同灵活遣药。《金匮要略》中提到“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，对于理解肝肾不足引发的肢体关节问题有启示作用。《诸病源候论》认为“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹。其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也”，强调人体虚弱易受邪，而肝肾不足会致人体正气虚弱，易引发痹病。《证治准绳·类方》在治疗方面，提到“治肝肾虚弱，风寒湿乘之，致腰背拘急，疼痛不已”，用独活寄生汤。总的来说痹病的发生素体肝肾不足，再加上风寒湿热等邪气侵犯人体经络关节，痹阻气血运行相关。
      吴师云：本例患者病程日久，导致肝肾亏虚，故而肝藏血、主筋功能失常，肾精不能充养骨髓，致使筋骨失于濡养，关节、筋脉脆弱。此时，风、寒、湿、热等外邪极易乘虚侵袭人体经络关节，阻滞气血运行，气血痹阻不通，不通则痛，进而引发痹病。病邪久留，会进一步加重肝肾损伤和气血瘀滞，形成恶性循环，使病情缠绵难愈。该患者四诊合参后，辨证为肝肾亏虚、气血瘀阻证，治疗以补肝肾，强筋骨，益气活血为主。阳明经为多气多血之经，针刺选穴取足阳明胃经的足三里，能调理脾胃、补中益气，脾胃为气血生化之源，脾胃功能正常则气血充足，有助于痹病恢复；配伍胆经合穴阳陵泉，可以促进气血流通，缓解筋肉拘挛。“腰背委中求”，所以局部选取足太阳膀胱经的次髎、秩边、委中，刺激这三个穴位能有效止痛。太溪为肾经原穴，能滋补肾阴、益肾填精，改善肝肾阴虚所致的筋骨失养；腰阳关属督脉，可温补肾阳、强腰健脊，对肾阳不足引起的痹病症状有缓解作用。诸穴同用，起到标本同治的作用。在治疗时同时配伍艾灸，艾灸能激发阳气，起到温通经络、散寒除湿、调和气血的功效。在腰阳关和委中上进行艾灸，可以通过温热和药力刺激，使阳气在体内循行，促进气血运行，改善痹病症状。再配合局部中药外敷，地黄、赤芍、当归、川芎、伸筋草、续断、杜仲、络石藤、川草乌敷于患处，可以起到温经通络、祛风散寒的作用。诸法合用，内服外治，标本兼治，缓缓取功，有望达到满意的疗效。
      此次教学门诊，吴师教导弟子及学员们，看病不能“头痛医头，脚痛医脚”。就像遇到关节疼痛的患者，不能仅着眼于关节局部，要综合考虑患者的年龄、生活习惯、既往病史等因素。比如，老年人关节痛，可能和骨质疏松有关；年轻人运动后关节痛，则可能是运动损伤。应加强对单个中医适宜技术异病同治的研究，不断提高自身诊疗水平。