44项常用护理诊断

luyafei0414

44项常用护理诊断
（一） 营养失调：高于机体需要量
9 a) L) G( z6 P8 I! A" K4 a【定义】
个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
1 C3 F9 d5 N0 T+ X8 A【诊断依据】
; O/ B6 J3 L, k主要依据：
' s: g7 |5 k) ?, k' _) Q* 形体改变(超重或肥胖)
* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%
5 d4 Z7 }, G) L* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯
次要依据：
9 g- ?8 ^) Q: j*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等
# v& d5 k% @6 @6 O( E* 代谢紊乱
活动量少
【预期目标】
) C; m# h; h9 |  n6 m8 N0 z1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
: Y3 g* ?: `& L' D; ^3 B3 Z( J3、病人能认识到体重过重的危险。
4、病人开始执行锻炼计划。
5、病人体重有下降趋势。
【护理措施】
1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
% v' H$ Y8 }( z+ Q2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
2 q. X4 E0 N/ ?/ U% W* P+ {3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
% I4 S4 Q6 V2 e1 l, p% M5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
（二）营养失调：低于机体需要量
1 P. }% }; o0 F: P, T" o【定义】
0 G2 ~: M6 H! C% P1 r非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】
. m$ \- s7 g3 R主要依据：
) d( y/ l. o: D1 M7 D" V- O: n*形体改变
*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多
次要依据：
) v5 [4 e* b7 z, L8 m& a1 G: Z*不能获得足够的食物
, W) f* U; Z) e6 j. \) v5 i3 I( a*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
: k6 P6 @, [# ^$ J/ _*各种引起厌恶进食的患者
% e* U9 d6 P1 x2 S*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
*缺乏饮食知识
3 n! j0 h) s  m/ V: B' J5 L【预期目标】
1、 病人能描述已知的病因
, @2 d' b3 L7 {3 {  ]2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施
3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性
4、 病人接受所规定的饮食
  [, k/ D" K- L3 W- {" X) ?5、 病人体重增加________kg
( p. B0 h& _5 |- h! |, {6 @( ^9 J【护理措施】
6 z) c2 S; U( c0 w  a. g1、 监测并记录病人的进食量
2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
; P6 b3 f+ g  O1 V3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
4、 根据病人的病因制定相应的护理措施
" w! V' m& O! D/ i" k: D5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
2 D- G8 K& m; o3 K, I（三） 有感染的危险
/ j3 Z6 r. R! ~+ j5 x7 j【定义】
! H7 Q: a1 h$ r* |个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
【诊断依据】
主要依据：
* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因
6 }; P% F% \9 g* 有促成因素和危险因素存在
  N: K4 A$ T4 ~6 ^& L% `# Y( r[危险因素]
* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。
* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。
' Q' v: d0 I5 |$ o; U1 [6 c5 p8 e次要依据：
* 有急慢性疾病
* 营养不良
* 药物因素
* 避免与病原体接触的知识不足
0 h- X' i+ o" ]+ Z* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关
  c8 E/ y) P* V4 a6 H【预期目标】
1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。
2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。
+ V) m( F% q0 c2 _& p' u" n# h3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。
4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。
2 d+ Q) z: a6 h' ^" `【护理措施】
& {! |0 R  L9 ^& `1、 确定潜在感染的部位。
+ w/ z4 ~" |, a% X/ y" |9 D2、 监测病人受感染的症状、体征。
3、 监测病人化验结果。
& G, ?0 C4 d; m% _4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
/ C1 C, w1 T7 E# @' q6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
) x2 E/ V$ f6 }8 A- `8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。
6 E- N' [- h$ M* K2 F10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
# ?& l/ b( f( f12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。

9 K8 s5 I* @1 `) s' H, O  j（四） 有体温改变的危险
【定义】
0 o% j3 ]% }" l6 K: \6 A9 X　　个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。
【诊断依据】
主要依据：
*有危险因素存在
[危险因素]
* 年龄过大或过小
0 V1 g5 |( d! q1 [! i2 ~* 体重过重或过轻
1 z* X# N9 e, J. T  v* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中
* 各种原因引起脱水
* 活动过多或过少
* 药物引起血管收缩或血管扩张
/ }. G$ f* x5 x/ o7 B0 \* 新陈代谢率的变化
* 脑部疾患
2 I/ n7 _! A) q7 b* G* 有感染存在
次要依据：
* 疾病与创伤
, t$ W# v3 k& C. K3 S9 t% u3 k5 O* 惯于久坐的生活方式
6 r* E0 W( Y, O  w【预期目标】
1、 使病人的体温维持在正常范围内。
2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
【护理措施】
1、 监测体温变化。
2、 保持环境温度稳定。
3 [( J# M) ^8 R% e& H& ~3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
: {- |( U, l  E, ]1 ?. D4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
; ^9 K$ C$ }3 f; @, U体温过低 体温过高
0 U  E! A' y2 t$ m4 _- T体温低于36℃ 虚弱
　思维能力障碍 头痛
　脉搏和呼吸减慢 脉搏加快
　血压降低 皮肤干燥
/ t6 e5 d* x! b! T2 ?2 G0 a; i　定向力障碍/意识模糊 易怒
　嗜睡 体温超过37℃
　情感淡漠
　皮肤摸着硬而冷
　腹部凉而硬
　低血糖
4 ~% N4 a% Y7 P4 O5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。
0 i: f  i8 F0 i! l7 I% M6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。
8 T6 b0 J% J9 t9 c7 ^体温过低 体温过高
! L1 J- _& ^1 ]穿上合适的衣服 调整衣服
3 o# p) {4 \7 l8 n* Q2 s) I保持适当的营养 肥胖者减肥
  N" o+ p4 V4 x6 O! N+ e保持环境温度稳定 保持环境温度稳定
增加活动量 热天限制活动量
在温暖的环境洗澡 采用物理降温
炎热夏季调节室内温度
: W$ d; U9 H/ s9 B4 i# G( L7、 对出院病人/家属提供出院指导。
0 Y5 W6 `2 E. L9 k3 E
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