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第一站 辨证论治题
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8 q3 p& b6 Y/ B. y8 w, c8 s?（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治）
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7 @$ \6 Q L" o& ]?范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。
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?患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。( l8 W) T' B" ^
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第二站 基本操作 % B6 t j, t( G) ]" J
6 |1 A1 ^4 B2 N5 S* [, W?（模拟操作或演示下列问题）
: N8 G9 Z. s/ z9 N% S3 d) c
& i" Q/ N: M$ P. ^! z% U$ d# A5 a?1?“隔蒜灸”如何操作？! s' a* o" \- g* s; R6 o
/ N9 g6 _' Z" Z) s3 Y
?2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。
3 \$ _9 A- {5 k$ s: U" E6 A. ~9 W }* Q6 f3 [" [% M
?3?气管的检查方法及临床意义。7 Y: Z! u. `, c8 g4 }
& Z3 E7 j$ L% N" m
?4?虚脱的针灸技术应用。5 [& }' g2 c+ ~+ \, d
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- r2 p1 D1 z" A/ h; O 第三站 临床答辩题
: q: [2 r5 z. ~. u, d& B0 Y
, \7 i1 ]; E( y+ P4 _?（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答）' Y5 X/ ~$ P0 p5 _ W+ @; T* U
- G- }0 D$ p; x& e9 ??1?急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？2 I! O4 K' C3 z
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?2?简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。1 p5 ]: ]4 w2 C, s X, x5 K+ A
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?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？
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6 ~1 Y) m. l. u3 u, [ 参考答案
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? 第一站 病例分析5 P J; i) O: {0 |
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?一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。0 B- _9 ?) _1 M. A, a3 x0 {/ t# P
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?主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。
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9 s: x8 f# N& {9 B6 B! g0 |5 G% d! k?现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。7 J8 P) w i" D. f3 a
9 K6 r- X6 X9 L5 d5 [7 o?既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。, e- y" W% E2 _ A: o& n
?! o5 s8 J: ?& C8 P1 H, K?过敏史：无药物过敏史。
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?其他情况：末次月经2005年11月20日。5 A) m! T) }( m' y) z
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?体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。
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# w3 r0 E) ~) T: t( G- F2 C?发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。# t3 A; Y4 v# {* W8 }) P
$ @ v8 h# V; p" [6 H" z?实验室检查：
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6 g0 F' l9 p1 m$ t% K?血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。1 O4 I Z1 I. q( C) L" _
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?辨病辨证依据：
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?中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。
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?中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。
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+ U# A1 x) o$ O: O/ c?病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。
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$ }; k1 _, Y3 l?中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。
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?西医诊断依据：5 g0 q, _6 R2 }( i4 z1 F& A
: e0 D$ t1 T$ L% M3 q: j$ F?（1）女性，特定年龄阶段发病。
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?（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。2 I5 q) n7 K8 M! q; o5 m
, I7 P. E. n: _9 V! Y+ k' ?, b+ f, W
?（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。
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?西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。
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?诊断：, v* u: h% R, m; S' k" d+ n
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?中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。; _. @# t# ]3 ~* B
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?西医诊断：更年期综合征。
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?中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。+ v4 I8 U- P' W, B1 c
- K9 n. C3 k6 o/ ??方药：左归饮合二至丸加减。
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?熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g & ~$ ~' i, D4 h9 M1 x
& }5 w$ \8 j( f, D9 D 地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女贞子15g
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旱莲草10g 龟板15g
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% m. P7 l0 C& ?3 t?服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。( ]% y. {$ }/ o& k2 r j
/ Q) z4 {, H' _. c+ B?调护：调畅情志，忌食辛辣。$ J* \+ K9 J) w% t7 }8 V7 ~/ G
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?西医治疗原则：
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: A- }% d" m( ^2 }- s?（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。
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?（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。
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?1?答：用鲜大蒜头切成0?2～0?3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。
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?2?答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。# Y9 F" w7 z. [
* M* k' r& f: |/ j?3?答：?
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# s' K* c8 ~$ E' A0 M* g ?（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。
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?（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。! ^" M& D, g6 s0 W8 ^4 j- T7 w9 ]; E
3 z. X; p# U0 X$ \1 X?（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
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7 X6 u( n1 [, Q: E/ W. j) {?临床意义：
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- f( S1 _! p% m; n3 w* I* C?（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。
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?（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。8 D f& V$ P. G4 ^4 g2 o
3 I5 c/ t5 |3 t( u/ P3 C4 s) i?4?答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。
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4 r0 ~0 Q- b% j2 ~- w# F?主穴：素髎，水沟，内关。6 L6 w! |- s9 g3 z, Z. S( l, F
- h- m' D4 Y% V# ?! S0 a& R V6 }?操作：毫针刺，用补法，并灸。
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?1?答：7 Y! @! ? y/ v1 L
& T2 H _7 n3 v- A1 ]?（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。% k0 R# u( x; H1 K
8 m* X, h3 x, n& ~, K?（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。: u' G0 X. X) u- R
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?（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。 Y1 n W! l- M9 ~4 N9 v6 `, p2 ^
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?（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。
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7 n- O3 W* L% X t# }, N?2?答：?; T, T/ v/ I4 y
2 K: q7 `# [" }- S! c& N/ t8 j采集要点：" `, p2 W! V6 E+ `2 y
. t6 x: V8 O$ T+ \
?（1）现病史+ X9 d' O& D* Q, s
" u; d$ c# | N, g0 ]- G?根据主诉及相关鉴别询问：
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* m2 T: L1 M. j3 L' ~2 ~4 R0 X2 N?①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。
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?②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。4 R5 m1 y! m2 i; p" d! ^
, \- J' z$ j4 `+ C- h?③问痰的色、质、量。
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) y5 H" I* K" u. j7 g?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。7 @1 [+ s3 Y3 e3 E* g( i
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?⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。4 ]5 [: ]9 U5 ~# u: W, w
$ @6 W9 ]% a @, V" U4 v?（2）相关病史; m. H6 D" C$ h: u% P& h
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?①既往有无家族史。& w# j' E' g- i9 O& o6 Q
+ Z, }: H _! v' d1 o0 C! j% J?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。: C9 W6 c0 r3 w1 Z H
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?③药物过敏史。4 E' c! T( ?) a/ }8 ^ j
- I6 v5 H" K( ^+ R5 m?3?答：?& p. Q e- u1 j: W) @
2 U7 l4 N3 V2 V& D/ O
主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。" x2 g; A0 R! r0 k6 y7 q2 n# O
6 k, |3 A- p3 [2 O& m% ?% j?证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。: ^* L8 ]& z5 y l
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?治法：清利湿热，通利小便。' a0 s7 H% Q5 T6 _, |+ o- |2 _
2 k1 g2 s9 p4 G7 w8 N( ~?代表方剂：八正散' t* H8 @+ y, ]6 E* v" e
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发表于 2008-4-20 14:42:18
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