★★慢性萎缩性胃炎的中西医结合诊疗规范 ★ ★

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★★慢性萎缩性胃炎的中西医结合诊疗规范 ★ ★
★【定义】
% }. v2 n# D, u, X$ s慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少，功能减低)，常伴有肠上皮化生及炎性反应，其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织检查的病理所见。
★本病属中医“胃肠病”，“痞证”、“嘈杂”等范畴。
★【诊断标准】★
$ e. V- W: i/ r3 B- m★（1）胃镜诊断标准：黏膜色泽灰暗、灰白，皱襞细小，呈细颗粒状，黏膜血管显露。萎缩粘膜的范围可以是弥漫的也可以是局部的，甚至是小灶性的，粘膜变薄而凹陷，境界常不明显。
★（2）病理诊断：胃固有腺体减少，可有肠上皮化生或假幽门腺化生。
( P& [1 N+ n) o★腺体萎缩分级标准★：
( a/ ~( b0 e2 m8 ~+ H; h★轻度：粘膜层厚度尚正常、腺体排列尚好，仅有个别或局部腺体萎缩，固有腺体减少1/3以内。
★中度：粘膜层变薄、腺体排列紊乱，固有层中结缔组织较多，粘膜肌层增厚，腺体减少达1/3—2/3。
3 t' I+ x/ f7 u7 k6 u) g, R& a★重度：粘膜明显变薄、腺体减少超过2/3。
1 C, ^$ m7 F2 o& v9 w★胃粘膜炎症分级标准★：
  G8 s- ?; W' y. d★轻度：慢性炎性细胞局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3。
. B5 I* o( E8 ~% c/ Q★中度：慢性炎性细胞较密集，超过黏膜层的1/3。
( n  h- @! k7 d. R- _7 _; ^★重度：慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。
& J3 F0 t8 A5 c& S0 \★肠上皮化生分级标准★：
★轻度：胃粘膜内出现零星的肠化腺体，其量不超过腺体的1/3。
* Y3 ~' w$ Y( ?. z3 Z* t% Z4 s★中度：肠化腺体占腺体的1/3—2/3。
★重度：肠化腺体占腺体的2/3以上，或全部腺体被肠化上皮所替代。
6 O' K& D5 |8 N; ?5 ]★异型增生分级标准★：
! u% w( m- T  @/ C% ]) U★轻度：粘膜结构和上皮细胞的异型增生很轻微，且肯定为良性病变者。再生型仅限于粘膜浅部，隐窝型则见于粘膜深层。
★中度：细胞增生活跃，结构异型和细胞异型较明显。
★重度：细胞增生相当活跃，结构异型和细胞异型非常明显，或判定良性、恶性困难者。
★【辨证分型】★
本病在中医学中主要归属于“胃痞”、“嘈杂”“胃脘痛”的范畴。病因病机主要有 感受外邪、饮食不节、七情失和、久病素虚诸劳等，导致胃气郁滞，或者脾胃失养，胃失和降。其基本病位在胃，但与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职是导致本病发生的病机关键。若日久不愈可导致血行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，发生吐血、黑便，甚至积聚（如胃癌）等变证，依其病因病机可分五型：
★(一)  脾胃虚弱证★
% R. D) Z: ?# I; c8 \2 [★病机：中焦气虚，胃失温养
; \- U1 A+ A" W8 Q0 B★主证：胃脘隐隐作痛，食后尤甚
★次证：喜暧喜按，纳呆便溏，泛吐清水，神疲乏力
) O) f+ G0 ^& s# }' a) M★舌脉：舌淡苔白，脉细
+ Q" J) K3 p3 ]★(二)  肝胃不和证★　
★病机：肝失疏泄，横犯脾胃
★主证：胃脘胀痛，攻撑胸胁
★次证：嗳气频作，嗳气吞酸，口干而苦，遇情志变化而加重
5 {) f- ?# M5 U2 m0 L+ e8 z3 K★舌脉：舌苔薄白，脉弦
. P- K" ]4 |, Y# A1 ?8 H  w, R9 i(三)  ★胃阴不足证★
' N) {+ z1 ?! \! x$ k+ f6 }3 \★病机：阴津不足，胃失濡养。
& H. g  H8 D5 G- s: R' s% Q★主证：胃脘隐痛，嘈杂不适，
★次证：胃纳欠佳，口干便结
- V! O: j( v' R7 G" }0 N- z★舌脉：舌红，苔黄少津，脉细或细弱　
(四)  ★脾胃湿热证★　
7 X  K, U& `: c: a/ X' ^★病机：湿热中阻，脾胃受困
★主证：胃脘满闷不适，疼痛不已
4 [6 }1 y4 d, H& b0 a★次证：口臭纳呆，便溏不畅
3 J# \3 t0 _/ F/ }★舌脉：舌苔黄腻，脉滑　
(五) ★ 气滞血瘀证★
★病机：久病入络，瘀血阻胃
8 O4 K  l0 m1 k! j* b! E7 g3 Y. `6 U★主证：胃脘疼痛，日久不愈，痛有定外，痛如锥刺
3 e( q3 A5 E6 Y4 S★次证：形体消瘦，面色晦滞，
★舌脉：舌有瘀斑，脉弦细
★【治疗方案】★
5 o1 W9 c3 I: W6 _★（一）治疗原则：消除或削弱攻击因子，增强胃黏膜防御能力，改善胃肠动力，必要时联用中药、抗抑郁药和镇静药。
（二）★辨证施治★
1 l% _6 S3 a" E# K% g1、★辩证论治★
! |4 b6 _; r* y# {2 S1 V（1）★脾胃虚弱证★
★①治法：健脾益气，行滞止痛
★②方药：香砂六君子汤（《时方歌括》）
# ?% Q  A$ g& b* b# w组成：10g 炒白术10g 茯苓10g 木香15g 砂仁3g（后下） 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 丹参10g 莪术10g
- _0 b- c! m% J$ G0 |* L★③中成药：香砂六君子丸 3g, 3次/日
1 X! ]. l- N2 t3 r% T7 M+ S+ G（2）★肝胃不和证 ★
0 s* V. d1 k7 v- @* u★① 治法：疏肝理气，和胃止痛。
; ~; e% R* V+ E' |" |★② 方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减
1 A. o9 z0 `" I. k; G: `! j+ C柴胡5g 白术10g 白芍20g 法半夏6g 黄芩10g 仙鹤草15g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草5g
★③ 中成药：气滞胃痛颗粒，一次6片，一日3次。
' P- _: r1 s1 Y* h9 d(3)★胃阴不足证★
1 K; u  N7 v6 W% \7 B; q★① 治法：养阴益胃 和中止痛。
★② 方药：一贯煎（《柳州医话》）合芍药甘草汤（《伤寒论》）加减。
- @9 F5 ]3 I6 g2 a南北沙参各12g 麦冬15g 生地10g 玉竹15g 白芍20g 法半夏6g 蛇舌草15g 半枝莲15g 炒苡仁15g 炙甘草6g
③中成药：养胃冲剂，5克，3次/日（5克/袋）
# Q6 n# W# |5 d: n2 a& d8 P（4）★脾胃湿热证★
# k$ s, ^* b1 A. i& X% f. y★① 治法：清热化湿，健脾和胃
★② 方药： 黄连温胆汤（《备急千金药方》）加减
$ C3 x/ h1 v" j6 ~半夏12g 陈皮12g 茯苓10g 甘草10g 枳实10g 竹茹6g 黄连10g 栀子10g 苍术10g 白豆蔻10g
! G3 I4 o4 x1 m5 r' a, t/ D: H★③ 中成药：摩罗丹 9g 3次/日。
(5) ★气滞血瘀证★
: T5 `% A9 Q/ g3 `- \$ J★① 治法：行气活血，通络止痛。
★② 方药：四逆散（《伤寒论》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）
+ N7 ~  s4 ?- }7 I& ]枳实6g 柴胡6g 甘草6g 芍药10g 丹参24g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归12g 莪术6g 丹参10g
0 M8 o6 B* P$ S6 w5 e4 G  {* R2、★其他治法★
针法
★（1）  取穴足三里、肝俞、胃俞，向穴位注射黄芪、当归注射液，可保护胃黏膜、逆转肠上皮化生、防止癌变。
★（2）  耳针疗法：胃、脾、肝、交感、神门
★（3）羊肠线穴位埋入：利用肠线持续刺激俞穴达到疗效，取胃俞、中脘为主穴，辨证配穴，采用多向埋线法。
★（4）拔罐及耳压：背俞穴拔罐或采用针刺华佗夹背穴加背俞穴拔罐、点穴；或以中医辨证取穴针刺的同时，辅以耳穴贴压，取脾、胃、肝、大肠、小肠、神门等穴，用磁珠对准上述穴位贴上，以手压觉痛为适，嘱患者每日自行以手按压4-6次，每次1-min，5天后取下；或以脾、胃、神门，皮质下胃为主穴辨证配穴，配合中药健脾益肾，理气活血剂。
. I* D, M" X- R  L& \单方验方
黄芪30克，肉桂10克，吴茱萸10克，枳壳10克，片姜黄10克，川芎10克，红花10克，桃仁10克，丹参30克，三棱10克，莪术10克，甘草6克。
（三）★西医治疗★
/ {4 h: v* @9 o6 k# j- S, i1、★  消除或削弱攻击因子★ ：
★（1）根除Hp：
' g$ k9 Z: f0 p  {" w质子泵抑制剂(PPI)为中心三联方法：PPI标准计量+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g），均一日两次，疗程一周；PPI标准计量+痢特灵0.1g＋克拉霉素0.5，均一日两次，疗程一周。
. O' _5 v  V% x3 T铋剂为中心：丽珠得乐标准剂量+阿莫西林1.0g（克拉霉素0.5g）+痢特灵0.1g, 均一日两次，疗程一周。
! u7 K" j# X: o; m+ U* K8 W$ N" i2 U复治病例：PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+阿莫西林1.0g+克拉霉素0.5g（痢特灵0.1g）组成四联疗法，疗程一到二周；或PPI标准计量+雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.35g+痢特灵0.1g +克拉霉素0.5g，疗程一到二周。
4 R( k2 H( ]( v- ^+ U6 i  [★2、  抑酸或抗酸治疗：适用于胃粘膜糜烂或以烧心、泛酸、上腹饥饿痛等症状为主要表现者，根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，如氢氧化铝、雷尼替丁或洛赛克。
★3、  针对胆汁反流、服用非甾体类抗炎药等原因导致的胃黏膜损伤，可分别给予铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶等药物。
, V- V$ S( |; Q2 ]1 g; h★4、  保护胃黏膜：适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者，药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂（达喜0.5tid餐后1小时嚼服）和有黏膜保护作用的硫糖铝(迪先10ml bid) 等。
★5、  促进胃动力：适用于腹部饱胀、早饱等症状为主者，可选用吗丁啉或莫沙比利等。吗叮啉10mg tid；莫沙比利5-10mg tid。
★6、  抗抑郁治疗：抗抑郁药和镇静药：适用于睡眠差、有明显精神因素者，可配合给予谷维素或舒乐安定等，以减轻精神症状。
0 c; [' [3 L" W★7、  内镜下治疗：慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生系癌前病变，可考虑行内镜下黏膜剥离切除术。
★【诊疗策略选择】★
. N& P( @, K) o. g4 x% |$ u（一）★诊治流程★
★消化不良症状★
3 t. H. b/ q1 H! r* ]% H- o6 g★问诊、查体
★胃镜/GI，其他相关检查（排除器质性疾病） 经验治疗2周（根除HP、抑酸、促胃动力等）
0 [4 N% p5 _# B3 o- ^3 r% t★慢性萎缩性胃炎 非慢性萎缩性胃炎      无效 有效
★辨证论治 经验治疗2周 相应诊治 停药 随访
（根除HP、抑酸、促胃动力等）
. J- h# q* x/ i+ Q  p★有效 无效
★停药 随访 大剂量PPI或重新评估诊断
★慢性胃炎 非慢性胃炎
★行为、心理治疗 相应治疗
★抗抑郁治疗
1 t- y6 u  W, m7 f! h+ e★中医辨证治疗路径★
: V# F$ u2 V( ?  Y0 B% v/ Z) J（二）★辨证要点★
★1、按辨证分型组方中药治疗，可单独用于慢性萎缩性胃炎；或与西药同时应用，有助于症状改善。
' K. l2 i4 G) h  b( H: }7 [* @★2、肝胃不和证伴有胃中灼热、苔黄者，加黄连、栀子以淸降胃火；如自觉胃脘发凉、喜热饮者，加吴茱萸、干姜以温中散寒；气郁甚者加佛手或炒枳壳、麦芽；嗳气甚者加刀豆壳；胆汁反流者加金钱草；泛酸甚者加煅乌贼骨、白芨、大贝母；夜寐不佳者加百合、夜交藤等。
★3、脾胃虚弱证伴腹胀痛甚者加佛手、枳壳；热甚者加栀子、蒲公英；便溏者加炒楂曲、黄芪；纳少者加焦三仙等。
★4、脾胃湿热证伴气滞腹胀加厚朴、大腹皮；热盛便秘加大黄、槟榔；纳少者加神曲、鸡内金。
★5、胃阴不足证有恶寒又见大便干结甚者，加肉苁蓉、莱菔子；腹胀痛甚者加香橼皮、佛手；阴虚胃热甚者加石斛、天花粉等。
7 l' w+ d1 q2 E4 E- h& G★6、气滞血瘀证伴胃痛重者加延胡索，腹胀甚加厚朴、青皮，消化不良加焦三仙；如有出血者加白芨、参三七等。
  ?- O4 E! R6 L+ a- y3 X) ]7 E（三）★治疗特点★
+ R: ?. W8 h( m: b- `消除或削弱攻击因子，包括辛辣、烟、酒饮食刺激，根除幽门螺杆菌、停用非甾体类
2 R* i+ n& c* A; p# B消炎药等；增强胃黏膜防御；促进胃动力；必要时加用抗抑郁药和镇静药；强调门诊随访，
8 J4 B, Y2 q$ Q* M* G, i2 c9 c定期胃镜检查，早期发现重度异型增生，必要时行内镜下黏膜剥离切除术。
/ l& R* ~7 g) S8 S1 n4 }' z9 g★【疗效评判】★
★西医症状疗效评定标准★：
8 {1 [, s" g# q8 _+ Y- J★治愈：症状消失；
9 B9 f* a  i( \6 J% ?8 @8 p★好转：症状减轻；
% l8 Z: {' C* M5 Y* q' f★未愈：症状不变。
5 T% ?+ M- u- N/ z9 r★中医症状疗效评定标准★：
% E5 {3 b2 q2 F★痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，治疗后证候积分减少≥95%；
★显效：临床症状、体征明显改善，治疗后证候积分减少≥70%；
★有效：临床症状、体征改善，治疗后证候积分减少≥30%；
: A8 Q7 }/ ]6 Q8 _★无效：临床症状、体征无改善，治疗前后证候积分减少＜30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前积分]X100％。
★胃镜及组织学疗效判定★：
4 O0 y1 A' o; ^4 b+ K& g4 O2 o0 ^9 b★临床痊愈：腺体萎缩恢复正常或消失；
★显效：腺体萎缩基本恢复正常，或减轻2个级差；
★有效：腺体萎缩减轻1个级差；
★无效：无改善或加重。