44项常用护理诊断

luyafei0414

44项常用护理诊断
（一） 营养失调：高于机体需要量
【定义】
( x3 X: G. E& Y! C/ E4 v个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
9 k" T  G% K) M6 ]【诊断依据】
# r1 p2 e% B4 H/ ^6 N& z4 `8 X主要依据：
3 v) H  y' j9 y& B- M) e6 F* 形体改变(超重或肥胖)
* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%
* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯
次要依据：
*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等
* 代谢紊乱
活动量少
【预期目标】
1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
& P$ n. W+ P8 N, g4 B% n$ d2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
. \+ j5 {. U% I2 y/ E& a8 x4 W3、病人能认识到体重过重的危险。
4、病人开始执行锻炼计划。
, S) Z" j3 K7 C! i) a" E2 F7 m" C5、病人体重有下降趋势。
3 Z/ ]# j1 i/ r8 F" V, P【护理措施】
1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
2 y, z9 `. V' z2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
9 J8 M: l- q+ Z; v4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
% H) b' S: J4 P1 n* z- D1 I5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
  w! u" R; w9 d, k- v0 p（二）营养失调：低于机体需要量
【定义】
7 L: q& ]0 |$ E8 Y& H3 G+ h+ c; Y( W非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
0 G$ G1 b( M) ?2 j! S【诊断依据】
主要依据：
*形体改变
8 }: K; l5 d/ l*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多
, p) y4 c) t+ j/ g8 i, ^% n次要依据：
*不能获得足够的食物
* {* X5 P, i; p1 {7 Q4 @*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
$ V+ V  ~) k9 ?7 T) R1 \0 b*各种引起厌恶进食的患者
*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
4 h3 n7 v+ g8 \*缺乏饮食知识
* e+ m6 Z* _- B, c3 r+ Y: J; R( t【预期目标】
1、 病人能描述已知的病因
2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施
1 O9 V# U# y8 l" B3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性
4、 病人接受所规定的饮食
5、 病人体重增加________kg
1 ^3 k2 E" s$ C/ Q) _. c- H【护理措施】
1、 监测并记录病人的进食量
7 r! V# |5 ?6 T2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
4、 根据病人的病因制定相应的护理措施
5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
（三） 有感染的危险
【定义】
0 C8 h, g; ?& M+ y个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
【诊断依据】
主要依据：
) w1 N3 t0 E$ f; F4 g% ~/ |* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因
1 |; A- A, h7 I4 s: K* 有促成因素和危险因素存在
1 j$ k. t" K1 O- h9 E2 w4 s  ][危险因素]
* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。
* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。
次要依据：
$ F, ]$ Z8 }  v, `& l4 Y; ?* 有急慢性疾病
* 营养不良
* 药物因素
* 避免与病原体接触的知识不足
  ^1 e& a9 Z+ [7 _* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关
" L; O/ S# E7 x# @6 D【预期目标】
8 |# H% [+ E  f' B! o0 T1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。
2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。
; K$ |9 }2 A7 A4 k3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。
+ I. h. J4 `, D6 c2 w4 U- C4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。
" X1 _3 ?# p! t3 a【护理措施】
1、 确定潜在感染的部位。
2、 监测病人受感染的症状、体征。
3、 监测病人化验结果。
" W8 X' p$ _3 ~" B4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
6 C5 d8 S! j% d" ^% X5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
$ p" ^: E; A) [6 Z% X: {7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
$ Q/ p! X. Q0 B% E3 J8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
6 ^, l; [8 _5 e" \) S0 X1 d! R9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。
10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
! C( T. S0 q  O5 q# \0 Z13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。
. R+ _5 q9 C! _1 {) w( J
: f( e. m( j) _$ J（四） 有体温改变的危险
【定义】
　　个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。
【诊断依据】
主要依据：
*有危险因素存在
[危险因素]
/ V/ `* L" p1 r9 j( [* 年龄过大或过小
* 体重过重或过轻
% f/ m! w, ?6 z% ]4 w/ V6 S% N* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中
, b9 U( |* F* S* 各种原因引起脱水
5 ^0 I! ~2 n! I8 q" Q* 活动过多或过少
' c, C" h4 i8 l% p4 V* K" q. F$ K; j* 药物引起血管收缩或血管扩张
; R8 o. g" m5 t5 w  J* 新陈代谢率的变化
* 脑部疾患
7 E9 Z" ]7 O% E& b+ k! N* 有感染存在
4 i6 u$ H1 Z- B* r次要依据：
/ ?0 ~0 v1 L& F8 C" l! k$ Q* 疾病与创伤
* 惯于久坐的生活方式
【预期目标】
1、 使病人的体温维持在正常范围内。
, y& X6 J+ i$ B* x! S! p2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
& l0 g. }! S  d$ o9 T$ c7 }% _, U: d3 e3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
& Y! V- [7 g# s# X8 w# h6 H【护理措施】
3 ~, a4 z, p9 g$ \0 m1、 监测体温变化。
! E' m, f5 }  |& |2 K6 J# c9 s2、 保持环境温度稳定。
3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
& P1 ?9 o, D' U  ^) \& |4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
体温过低 体温过高
体温低于36℃ 虚弱
" W4 d; k; B) s9 G1 t　思维能力障碍 头痛
$ ]4 X& Q1 Y" q. _4 S$ d6 ^　脉搏和呼吸减慢 脉搏加快
　血压降低 皮肤干燥
4 g8 ^" S$ @8 n: |- N" e: i0 C　定向力障碍/意识模糊 易怒
　嗜睡 体温超过37℃
2 n, `7 a7 D; \1 P( z/ C1 B　情感淡漠
　皮肤摸着硬而冷
! N2 ^& ~$ R4 F8 z" O+ F　腹部凉而硬
　低血糖
% i  \3 y6 v  t5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。
  M; }' ]0 w' M& {$ ^* W3 B2 m: ~6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。
体温过低 体温过高
, f8 _) r+ c. P- {穿上合适的衣服 调整衣服
( b! I& k- p  s保持适当的营养 肥胖者减肥
保持环境温度稳定 保持环境温度稳定
增加活动量 热天限制活动量
; o; O# b* J5 b: t4 m! G在温暖的环境洗澡 采用物理降温
炎热夏季调节室内温度
3 ]0 C- o) \0 f6 |$ o0 S7、 对出院病人/家属提供出院指导。

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