孙曼之老师丹溪医案评析系列

赵红军

“ 外弟一日醉饱后”案

        外弟一日醉饱后，乱言，妄言妄见。询之，系伊亡兄附体，言生前事甚的。乃叔在边叱之。曰：“非邪！食腥与酒太过，痰所为耳。”灌盐汤一大碗，吐痰一二升，汗因大作，困睡一宵而安。（《格致余论/虚病痰病有似邪祟论》）
         按：与上案不同，此案不用培土托邪者，以醉饱后随即妄言妄语，病起于骤然，脾气未损，故迳用吐法。大汗出者，乃吐后气机得以宣泄之故也。

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“予族叔形色俱实”案
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      予族叔，形色俱实，痎疟又患痢，自恃强健能食，绝无忌惮。一日招予曰：“我虽病却健而能食，但苦汗出耳。汝能止此汗否？”予曰：“痎疟非汗出不能愈也，可虑者正在健与能食耳。此非痢也，胃热善消，脾病不化，食积与病势已甚矣。此时节择饮食以养胃气，省出入以避风寒，候汗透而安”。叔曰：“时俗谓无饱死痢，我今能食，何谓可虑？”余曰：“痢而能食者，知胃气未病也，故言不死，非谓恣食不节择者”。不从所言，恣口大嚼，遇渴又多啖水果。如此者月余后，虽欲求治，不可着手矣，淹淹又月余而死。《内经》以骄恣不伦于理为不治之病，信哉！又周性者，形色俱实，患痢善食而易饥，大嚼不择食者五日矣。余责之曰：“病中当调补自养，岂可滋味戕贼？”遂教之只用熟萝卜吃粥，且少与调治，半月而安。（《格致余论/大病不守禁忌论》）
      按：大凡无论新病、久病，能食者，或为胃热，或其平素胃气强健，均易痊愈，以脾胃为后天之本也。故问诊首问饮食，以知胃气之强弱。又凡治病，无论外感、内伤，投方后无论其本病减轻否，若纳进知饥者，多有向愈之机。否则，或为药证不符，或为预后不良之兆，均宜小心伺查从事。然胃气强健者仍须持护，不可恣意进食，否则仍可归于败局。此案原为胃强脾弱，不守禁忌，终不免偾事，即为一例也。
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“金氏妇壮年”案

9 k4 p2 K, G& N9 ?% h3 W; F     金氏妇壮年，暑月赴宴归，乃姑询其坐次失序，遂赧然自愧，因成此病。言语失伦，其中又多一句曰：“奴奴不是”。脉皆数而弦。余曰：“此非邪，乃病也。但与补脾清热导痰，数日当自安”。其家不信，邀数巫者喷水而咒之，旬余而死。或问曰：“病非邪而邪治之，何遽至于死？”余曰：“暑月赴宴，外境蒸热；辛辣适口，内境郁热；而况旧有积痰，加之愧闷，其痰与热何可胜言？今乃惊以法尺，是惊其神而血不宁也；喷以法水，是冰其体，密其肤，使汗不得泄也。汗不泄则蒸热内燔，血不得宁则阴消而阳不能独立也，不死何俟？”或曰：“《外台秘要》有禁咒一科，庸可废乎？”余曰：“移精变气乃小术耳，可治小病。若内有虚邪，外有实邪，当用正大之法，自有成式，昭然可考。然符水，惟膈上热痰，一呷凉水，胃热得之，岂不清快？亦可取安。若内伤而虚，与冬严寒，符水下嚥，必冰胃而致害。彼郁热在上，热邪在表，须以汗解，率得清冷，肤奏固密，热何由解？必致内攻，阴阳离散，血气乖争，去死为近”。（《格致余论/虚病痰病有似邪祟论》）
- g4 y! C1 r& \' }9 R0 O      按：此因愧疚气郁成病，而未有前案之大劳、恣饮伤脾，又未有第二案之醉饱痰积，故知必平素脾弱而有痰饮留伏，一时气机郁闭发为痰火蒙蔽心窍，宜治以补脾清热导痰之法。今反而喷以法水，饮以符水，致使寒凉外闭，内寒遏伏，邪热无以宣泄。痰火内攻，必致阴阳离散而死。以上三案，均为痰火成疾而病因病机同中有异，治亦不同。
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“贾氏妇”案

     予见贾氏妇，但有孕至三个月左右必堕。诊其脉，左手大而无力，重取则涩，知其少血也。以其妙年，只补中气，使血自荣。时正初夏，教以浓煎白术汤，下黄芩末一钱，服三、四十帖，遂得保全而生。因而思之，堕于内热而虚者，于理为多。曰热曰虚，当分轻重，好生之工，幸毋轻视！（《格致余论/胎自堕论》）
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     按：堕胎有热有寒，有气虚不举，有督任不固，亦有气滞升降失司。故保胎亦必辨析病因而分途用药，非可概以黄芩、白术为保胎之圣药也。《金匮要略》治妊娠腹痛有附子汤，治疗恶阻有干姜人参半夏汤，治疗胎漏有胶艾汤，并不避热药。总之，有是证即用是方为治病治原则，丹溪力主清热，实由于其“阳常有余，阴常不足”立论而出，不无偏颇，不可以为法。


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“陈氏年四十余”案

      陈氏年四十余，性嗜酒，大便时见血。于春间患胀，色黑而腹大，其形如鬼。诊其脉，数而涩，重似弱。予以四物汤加黄连、黄芩、木通、白术、陈皮、厚朴、生甘草，作汤与之，近一年而安。一补气，一补血，余药大率相出入，皆获安，以保天寿。（《格致余论/鼓胀论》）

# z- ?/ e. E9 B5 z+ ~      按：色黑者血虚之体，嗜酒则脾虚化湿，继而湿聚化热，湿热乘虚入血，热灼血分则大便下血。其脉数者 ，湿热内伏；涩者，血络中湿热壅塞；重取弱者，血虚气弱之象。故以四物汤补血和血，连、芩、木通、生草清热利，白术健脾培土，陈、朴化湿理气。


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“郑廉使之子”案
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      郑廉使之子，年十六，求医曰：“我生七个月患淋病，五日七日必一发。其发也大痛，扪地叫天，水道方行，状如漆如粟者，约一盏许，然后定。诊其脉，轻则弦，重则弦。视其形瘦而稍长，其色青而苍。意其父必因服下部药，遗热在胎，留于子之命门而然。遂以紫雪和黄柏细末，丸梧子大，晒十分干，而与二百丸作一服。经二时又与三百丸作一服。率以热汤下，以食物压之。又经半日，痛大作，连腰腹，水道乃行，下如漆和粟者一大碗许，其病减十分之八。后张子忠以陈皮一两，桔梗、木通各半两，作一帖与之，又下漆粟者一合许，遂安。父得燥热，且能病子，况母得子者乎？”余书此以证东垣红丝瘤之事。（《格致余论/秦桂丸论》）

       按：此案父母多服温热补肾药味，耗损真阴，故致生子阴亏阳亢，热毒燔灼阴液，湿热蕴伏于下焦，气血壅塞，致成淋病。其脉涩者，湿热阻滞；重取则弦者，水亏肝胆热毒内伏；形瘦长、色青苍者，肝木素盛、阴虚伏火之体。其治以紫雪之清热宣通及黄柏清下焦血分之伏热。《局方发挥》：“紫雪者，心、脾、肝、肾、胃经之药也”，可宣彻上下伏热也。
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“进士周本道”案
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4 e* y) A/ [6 ]1 B) _5 }      进士周本道，年逾三十，得恶寒病。服附子数日而病甚，求余治。诊其脉，弦而似缓。与以江茶入姜汁、香油些少，吐痰一升许，减绵大半。周甚喜，余曰：“未也，燥热已多，血伤亦深，须淡食以养胃，内观以养神，则水可生而火可降。”彼勇于仕进，一切务外，不守禁忌。余曰：“若多与补血凉药亦可稍安，内外不静，肾水不生，附毒必发。”病安后，官于婺城，巡夜冒寒，非附子不可疗，而性怕生姜，只得以猪腰子作片煮附子，与三帖而安。余曰：“可急归”。知其附毒易发，彼以为迂。半年后，果发背而死。又司丞叔，平生脚自踝以下常觉热，冬不可加绵于上。常自言曰：“我禀质壮，不怕冷”。余曰：“此足三阴之虚，宜早断欲事，以补养阴血，庶乎可免”，笑而不答。年方五十，患痿，半年而死。观此二人，治法盖可知矣。
9 P2 [& @" R% }+ b4 x（《格致余论/恶寒非寒病恶热非热病论》）
      按：上案未及形色，然服附子数日而病甚，脉弦而缓，痰火内伏显见，不必再论形色也。吐痰以后，阴血亏损，阴虚火旺，若能急补阴血，附子热毒自可消弥。未补阴血，复用附子，故知附子热毒迟早必然发作。果然半年以后患发背而死也。后案，平生两足发热，知为阴虚火旺，既不断欲，亦不补养阴血，故终于患痿而亡。
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“进士周本道”案

      进士周本道，年逾三十，得恶寒病。服附子数日而病甚，求余治。诊其脉，弦而似缓。与以江茶入姜汁、香油些少，吐痰一升许，减绵大半。周甚喜，余曰：“未也，燥热已多，血伤亦深，须淡食以养胃，内观以养神，则水可生而火可降。”彼勇于仕进，一切务外，不守禁忌。余曰：“若多与补血凉药亦可稍安，内外不静，肾水不生，附毒必发。”病安后，官于婺城，巡夜冒寒，非附子不可疗，而性怕生姜，只得以猪腰子作片煮附子，与三帖而安。余曰：“可急归”。知其附毒易发，彼以为迂。半年后，果发背而死。又司丞叔，平生脚自踝以下常觉热，冬不可加绵于上。常自言曰：“我禀质壮，不怕冷”。余曰：“此足三阴之虚，宜早断欲事，以补养阴血，庶乎可免”，笑而不答。年方五十，患痿，半年而死。观此二人，治法盖可知矣。
（《格致余论/恶寒非寒病恶热非热病论》）
      按：上案未及形色，然服附子数日而病甚，脉弦而缓，痰火内伏显见，不必再论形色也。吐痰以后，阴血亏损，阴虚火旺，若能急补阴血，附子热毒自可消弥。未补阴血，复用附子，故知附子热毒迟早必然发作。果然半年以后患发背而死也。后案，平生两足发热，知为阴虚火旺，既不断欲，亦不补养阴血，故终于患痿而亡。

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