黄煌教授临证思维特点探析(续6)

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黄煌教授运用人参、黄芪的经验
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提要：人参，黄芪用于临床有严格的区别。人参益气
生津，适用于气虚津液不足证;患者多为脾胃虚弱、
: J8 s# G/ ?) T5 T/ I0 Q5 q' V8 I气液不足的偏瘦型体质。而黄芪益气利水、固表止
汗，用于气虚水液泛滥之证;患者多为形体肥胖的疾
0 A" N7 b% o3 g" D湿型体质。而且二者应用的腹征不同，前者为方舟状
3 \# M9 E$ P3 K; {; l$ B4 V腹，后者为蛙状腹。
关键词  人参、黄芪、临床应用  黄煌  名医经验
: I1 z) S7 z1 o  g$ A    黄煌教授是南京中医药大学教授，多年来潜心
4 y/ c& A$ p& B2 Z( H6 k于各家学说的研究，尤精于仲景学说，临证擅用经
# I7 ?9 d; g- r( }5 g0 `方，重视辨证用药。人参与黄芪均为传统补气之上
1 e' E- B! H6 z; I品，常被不加选择地运用于气虚诸证，对此，黄教授
却认为，二者的运用应当有严格的区别。兹就其临床
: D$ p; Q' h4 P应用人参、黄芪的经验作一探析，以供同道借鉴。
  ]. z. k7 O  |2 `' e4 }7 `1．一亏一滥看水液
, C; @  W+ i: u0 W! ^8 }; Q    水液是构成生命的基本物质，许多疾病均可引
' c8 D( @: L8 s起水液代谢失常，其主要表现为津亏液涸与水饮泛
滥。黄教授认为，机体水液的代谢情况应当成为运用
. ?! V% @' Q/ d* J8 c人参与黄芪的重要参考。人参，益气生津，适于汗吐
2 ]5 l8 f0 B& N$ w下太过、温热病后期及久病摄入不足，津失化源所致
  ^, h, N! ~0 q9 q9 |7 i+ [的气虚津液不足证。其证轻则烦渴多饮，重则精神萎
靡，头昏眼花，察其舌必干燥少苔，脉多沉迟无力。如
《伤寒论》中主治多汗伤津之桂枝新加汤、白虎加人
% h- f7 a& R% D* @8 d参汤及主治误吐误下之“寒格”的干姜黄芩黄连人参
汤，方中用人参即是针对吐下伤津而设。黄芪，益气
8 w) v! T9 E  M9 U+ f' U' _利水、固表止汗，多用于气虚之水液泛滥诸证。仲景
3 k% r  ]8 f! y9 N谓之水气病，其表现多种多样，或为在表之黄汗，或
为肢肿之皮水，不一而论。黄芪所主者，均以汗出与
' a  B" A" [: F: ^6 F浮肿为常见。其汗量多，远较桂枝汤证为甚，常湿透
7 e2 ^- s- T4 h4 a3 |+ c内衣，周身如浸水中，所出之时，或昼或夜，或于小劳
1 m+ t$ }, `: Y之后，或于进餐之中;其肿多为凹陷性，晨起颜面肿
甚，暮则下肢肿，轻则微凹，重则没指。体内水液过
多，故其人多口渴而不欲饮，尿少而便塘，或先干而
后塘，观《金匮要略》芪芍桂酒汤，不难见仲师用芪之
心法。
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0 v4 Z/ V$ W; c& E2．一瘦一胖观体质
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    形体的肥胖与瘦弱对指导运用参芪也同样具有
重要意义。黄教授通过多年的临床观察与验证，认为
人参所主之气虚，总以形单而肉削、面色苍白或萎
' g8 b/ [* n- Q黄，皮肤松薄而欠润泽为特征，由外揣内，其人
必脾胃虚弱，气液不足，故先贤谓“瘦人多燥”，《伤寒
论》中竹叶石膏汤即以人参配麦门冬益气生津，主治
/ m; M6 t7 y2 V, l4 _“伤寒解后，虚赢少气”，“虚”者津亏，“赢”者瘦也。黄
! |1 a% u# s, k- f, n/ x芪所用，恰与人参相反，其人必形体肥胖，外观特征
为面色黄白、或黄暗、或黄红隐隐，均缺乏光泽，目无
& A  j" Q2 |- s4 b# H精彩。其胖乃虚胖，多肌肉松软，皮肤潮湿。因此黄
教授形象地谓之“盛水的皮囊”。外表虽胖内里实虚，
故平素常感身体困重乏力，动辄气喘汗出，易受风而
感冒。《金匾要略》血痹篇所载之“尊荣人”即是此类
  l. z  }- Y6 `  n& n- d. h体质的真实写照。

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5 G) R) ?4 u9 w. h6 ^' m3．一硬一软辨腹证
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    腹诊乃仲景辨证的特色之一，黄教授临证也非
2 X0 B! h! w" i: g! a8 }) G常重视腹证，他认为运用人参要把握“心下痞硬”的
+ j8 {7 j, V: v腹证特点。所谓心下痞硬，是指患者胃脘部有闷胀堵
塞的不适感觉，医者以手按压剑突下，虽有压痛、抵
, o4 K& F  r$ B抗感，但无反跳痛。此种心下痞硬，多伴饮食不振、少
气乏力，仲景常以人参配甘草、大枣治之，如旋复代
3 J' Q8 v/ F: M) b& |) L赭汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤都含此药对，所主均
有“心下痞硬”。此种腹证多见于舟状腹者，其人瘦
弱，腹陷如舟，皮下脂肪少，腹肌也因此而反应强烈。
& q5 I+ L/ Z2 ?0 ^黄芪所用者，以腹部膨隆，状如蛙腹，脐窝深陷为特
6 T4 d1 ]( ~0 g% g+ N% H( h点。此乃皮下脂肪过多地堆积于脐周所致，故按之既
2 |" C' @1 n  |3 r无胀痛感，也无抵抗感。《金匾要略》防己茯苓汤用黄
! u( ], v" p0 ?; Z芪利水消肿，主治皮水，仲景云“皮水，其脉亦浮，外
证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓……”“其腹如
2 \8 ~* Y# M% N* H) ?4 Y鼓”即当视为此种腹证的旁注。
1 x9 c/ Y% u. I. ]# \    另外，黄教授还认为二者在配伍方面也有较大
3 [$ k9 e3 x3 s. |3 L的差别。人参，多与半夏相伍治呕吐而心下痞硬者，
与麦门冬相伍治气津两虚者，与石膏、知母相伍治身
热、大汗、口渴多饮者。而黄芪则多与防己、茯苓、白
术配伍以利水消肿。二者虽都可与桂芍相伍，黄芪伍
之以治多汗兼肢体麻木;而人参伍之则主治大汗后
# X$ C( r( P8 g) N- }身疼痛，其人未必出汗，且无肢体麻木。至于参芪之
7 `; @1 B1 r) J+ y7 P( s间，则不宜合用，观仲景之方，参芪亦罕有相伍者。
: _/ J  H; Y2 w6 ^( A    基于上述经验，黄教授指出:人参与黄芪的运
用，要严格把握各自指征，若用之不当，则可引起诸
: C. E% x' F9 l* U多不良反应，诸如胸闷腹胀之类，而后世医家也常伍
陈皮、砂仁之属以防壅阻气机，但若是药证相对，又
3 p) L9 L" ~5 n何必多此顾虑而加理气之品呢?由此可见，人参与黄
. j" {! E9 \4 M# ~, W芪的运用是不能不加选择的。




医案医话
' a0 }) _7 P8 m& C黄煌教授运用大柴胡汤治验3则
$ L# w& b0 w) L南京中医药大学(210029)　叶志超　　
关键词　大柴胡汤　医案　黄煌　　中图分类号　Ｒ249
　　黄煌教授长期从事经方派医学的教学与研究,临床擅长使用仲景方药,他辨证思路独特,处方严谨不杂,疗效显著。兹将笔者随诊时所录的大柴胡汤治验3则介绍如下:
1　颈椎病肩臂痛案
/ a$ M* v1 G0 c1 X冯某,女,56岁,教师。2001年9月13日诊。患者右肩背连及上臂疼痛2年余。曾在某院以颈椎病治疗,经针灸、推拿治疗2个月余而效果不明显,慕名来黄教授处寻求诊治。检查:体质较壮实,呈痛苦面容,右肩背部疼痛,颈项及上肢活动受限,右上腹、右季肋部按之拘急疼痛。夜间疼痛较甚而睡眠不安。头痛、头晕,食欲不佳,餐后常有嗳气、上腹部胀满,食后胃脘部满闷不适。舌质淡红,苔薄黄,脉沉实。有胆囊炎病史1年。予大柴胡汤和解少阳、内泻热结。处方:柴胡10ｇ,生大黄8ｇ,黄芩10ｇ,制半夏10ｇ,枳实10ｇ,白芍15ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,自觉右肩背疼痛大减,其它头晕、头痛等症状也明显改善,大便2日1行。继以原方,生大黄加至10ｇ,再服1周。复诊时患者神清气爽,各项症状已不明显,大便日行2～3次。
+ R% X# X+ y: l2　郁证心慌失眠案
张某,女,64岁,已退休。2001年10月13日诊。自诉失眠、心慌2月余。患者早年丧失老伴,一直独居外地,最近来宁与女儿居住。患者体型略胖,体质较壮实。诊见面容憔悴,目光呆滞,情绪悲观,数问才有一答。夜晚难以入睡,多梦,身热汗出,时感心慌,不欲饮食,胃脘部胀满不适。大便4～5日一行,干结不畅。上腹部按之满痛。舌质坚老暗红,舌苔黄腻,脉数。有胆囊切除史5年。予以大柴胡汤,加川朴、黄连、山栀,和解少阳、清热泻火。处方:柴胡12ｇ,黄芩10ｇ,白芍15ｇ,枳实10ｇ,制半夏10ｇ,生大黄10ｇ,川朴12ｇ,黄连2ｇ,山栀10ｇ,生姜3片,红枣10粒。药进7剂,诸症减轻,入睡较以前快,心慌感减轻,心情较以前轻松,食欲有所增加,大便1日2～3行,但仍有汗出。续以原方,川朴减为10ｇ,再服2周。再诊时和以前判若两人,面色红润,诸症已不明显,入睡如常、安稳,心慌感已不明显,并能主动与医生打招呼。
' P  S! j1 o" j) P5 \1 q6 C4　讨论
; [7 {! a; ]5 T1 a0 C4 C; e大柴胡汤出自《伤寒论》及《金匮要略》,是和解少阳、内泻热结之剂。目前关于本方治疗消化系疾病如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、溃疡病急性穿孔等疾病有较多报道。以上3例虽不是消化系统疾病,但都用大柴胡汤为主治疗取得良好效果,其中的道理是值得我们深思的。黄煌教授认为,之所以3例不同的疾病用之均有效,其本质在于病不同但证相同。黄煌教授研究经方,十分重视药证和方证的辨识。他认为:药证与方证是临床处方遣药的指征和证据,临床疗效的有无,往往取决于药证方证是否相应。他认为,有是证用是药,有是证用是方,这是中医辨证论治的基本精神。这也就是人们常说的“对症下药”。大柴胡汤的方证是什么?黄煌教授认为,只要出现以下指征即可用大柴胡汤:患者体质比较壮实,营养状况良好,肌肉坚紧;胁腹部满痛,按之充实、有压痛感或不适感;舌苔黄白且比较干燥;有胆囊炎、胆石症、胰腺炎病史者。如病例1,形似颈椎病却不以活血通络之剂,而抓住了患者的上腹部、胁部硬满疼痛的特点,再结合其它兼症、既往史,故予以大柴胡汤;病例2虽有心悸失眠,似当用养心安神之法,但有上腹部按之满痛,再加上有胆病史,用大柴胡汤加味就能取得较好的疗效;病例3还是抓住了上腹部按压有充实感、压痛感这个特征,而使用大柴胡汤,虽不用楂、曲等消食导滞之品,其血脂却下降很明显。黄煌教授运用大柴胡汤的特点是药物加减不多,但有时也随证加减,如川朴、黄连、山栀等。如病例2见腹满、便秘,故加川朴;心中烦和心下痞并见加黄连,但舌象很重要,可见舌质坚老暗红、舌苔黄腻而厚;见烦热而胸中有闷塞感加山栀。不主张用甘草,因其助湿壅气,多食令人中满。至于大黄的运用,以大便日行2～3次为度。

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真是不簡單～難怪可以當名醫
謝謝囉