湿阻中焦（阎寿峰拟）

yanshoufeng · 发表于 2008-4-10 09:55:46

湿阻中焦（阎寿峰拟）
湿阻一般认为是指湿邪阻滞中焦，运化功能降低，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特征的外感病证。古医又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”、“冒湿”等。
湿阻中焦之病，地域性：在江南、沿海等潮湿地区，季节性：在夏令梅雨季节较为常见，因其身困食少，影响患者的工作和生活，中医药对湿阻中焦病证的治疗有较强优势，可取得理想的效果。
《素问·阴阳应象大论》《素问·生气通天论》《素问·六元正纪大论》等许多篇章对湿病的病因、临床特征都有所讨论，指出外湿“感则害人皮肉筋脉”，困阻中焦等。
汉仲景《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》专门讨论了内、外湿病，尤其是外湿致病的种种表现以及治疗大法。并提出了治湿病的三项禁忌。
宋《重订严氏济生方，诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。
明《景岳全书·杂证谟，湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。
清代温病学派对湿邪致病的病因、病理、治法、方药都有较大的发展和补充。如《临证指南医案·湿》中，从外湿、内湿两方面阐述湿邪致病的机理，以及由于感邪和体质不同，其病理属性的转归亦有区别。又如《温病条辨，中焦》重点叙述湿邪与中焦脾胃的发病关系及湿病的病理转化。
湿阻中焦病证，可见于许多疾病的过程之中，由于湿邪阻滞的部位不同，临床的病理反应亦不一致，如有湿阻经络、湿阻三焦、湿阻募原、湿阻气分、湿阻脾胃等，本节湿阻讨论仅涉及湿阻中焦脾胃，其他各种病证，均不属本节的讨论范围。
西医学中的胃肠功能紊乱等，可参照湿阻中焦病证辨证论治。

yanshoufeng · 发表于 2008-4-10 09:57:27

【病因病机】
1．感受湿邪长期阴雨：空气潮湿，或久居卑湿之地，或涉水作业，或工作于潮湿之处，或冒雨露雾湿，湿邪则易袭人而病。我国长江流域，沿海等地，每到夏令梅雨季节，雨量集中、空气潮湿，持续时间亦较长，这段时期稍有不慎，即可感湿而病。
2．脾虚生湿饮食不节：如嗜食生冷酒醴肥甘，或饥饱不匀，损伤脾胃，脾胃运化失职，津液不得运化转输，停聚而生湿。因此，病因有外湿与内湿之分，湿邪侵人人体的途径，就外感而言，是从体表、肌肤而人。“其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪，著于肌躯者也”（《临证指南医案·湿》）。至于内生湿邪，是因脾胃功能失职，运化失常而生。外湿与内湿在发病过程中又常相互影响。外湿发病；多犯脾胃，致脾失健运，湿从内生；而脾失健运，又容易招致外湿的侵袭。
湿阻中焦的病位在脾，
因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。脾为湿土，其性喜燥恶湿，湿为阴邪，其性粘腻重浊，湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，脾胃运化失职。水谷既不能运化，则脘痞纳呆，腹胀，大便不爽等；水津亦不能转输，脾主肌肉，湿困肌肤则头身困重。湿性粘腻，故病势缠绵，病程较长。不论外湿、内湿，在疾病的过程中，有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。
形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件：
（1）感邪性质或环境。如在高温高湿的环境，或天暑地蒸，或嗜食酒酪所致，湿邪多从热化；或居于阴冷卑湿之地，或嗜食生冷所致，湿邪多从寒化。
（2）体质差异。凡面白阳虚之人，一旦感受湿邪，湿易从寒化，成为寒湿之证；面赤阴虚之人，一旦感受湿邪，易从热化，成为湿热证。
（3）脾胃状态。素体脾胃虚弱者，感湿易从寒而化；平素胃中积热火盛者，感受湿邪易于热化。
（4）治疗用药。若过用寒凉之品，湿邪易于寒化；妄用燥热之剂，湿邪易于热化。湿从寒化，多易损伤脾阳；湿从热化，多易损伤胃阴，这又是湿邪寒化或热化后的病理发展趋势。但湿为阴邪，性粘滞重浊，湿胜则阳微，湿从寒化，乃是湿邪致病的主要发展趋势，故湿阻在临床表现上，寒化者多于热化。

yanshoufeng · 发表于 2008-4-10 09:58:17

【临床表现】
湿阻中焦起病缓慢，迁延时间较长。一般人夏发病，至秋渐缓。典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。重为肢体困重，闷为脘腹痞闷，呆指纳食乏味呆滞，腻指口粘苔腻。自觉口中粘腻不适，口淡无味，或口中有甜味，一般不渴，亦有口干口苦者，但必渴不欲饮，或但欲漱水而不欲咽。总见苔腻，或白腻，或黄腻，或黄白相兼而腻。濡为脉象濡。
【诊断要点】
1.不分性别年龄均可发病，但脾胃虚弱者易患。
2．常发病于江南、沿海等潮湿地区，夏令梅雨季节。
3．起病缓慢，病势缠绵，病程较长。病位固定不移。
4．以肢体困重，脘腹满闷，饮食呆滞，舌苔腻浊，脉濡或缓等为主症。
5．可无明显题征，实验室理化检查，各项指标数据大致在正常范围内，多无器质性改变依据。
【鉴别诊断】
1.与感冒鉴别。
2.三痹鉴别。
3.湿温（瘟）鉴别。
4.与疰夏鉴别。

湿阻中焦主要应与湿温病相鉴别。他们在感受病邪湿邪、发病季节、临床症状、病势缠绵等多方面都有相似之处，但二者是不同的病变，须加以鉴别。湿温病虽亦发于夏季，具有身重疼痛，胸脘痞闷等症，但湿温属温病范畴，病邪以暑湿、湿热为主，其病状发热甚且稽留不退，病变始留恋于气分，；进而会向营血传变，变证较多而病情较重。湿阻病病因以湿邪为主，症状以脾胃功能障碍为主，发热不甚、甚至无发热，病情远较湿温病为轻，一般不会发生传变和变证。

yanshoufeng · 发表于 2008-4-10 09:59:05

【辨证论治】
辨证要点
湿阻中焦的辨证要点在于分清寒热，即寒湿证与湿热证。两者的共同表现有脘闷，身重，纳呆，苔腻，脉濡等，两者的鉴别则可从体温、口味、舌苔、脉象等方面进行比较。寒湿证身重而恶寒，脘腹痞闷，喜揉按，口中淡而无味，或有甜味，便溏，舌苔白腻，脉濡缓；湿热证身重而有热，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘腻，尿赤，舌苔黄腻，脉濡数。
湿阻中焦治疗原则
治疗本病，一是祛湿，一是运脾。祛湿即是祛邪，祛除困阻脾胃之因，运脾即是恢复被困之脾胃功能。祛有助于运脾，运脾也有助于祛湿。·
1．祛湿《本草纲目·十剂》有“风药可以胜湿，燥药可以除湿，淡药可以渗湿，……湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂燥之。”的记载。可见其主张用风药、燥药、利药以祛湿。临床根据湿是否寒化、热化，最常采用芳香化湿、苦温燥湿、苦寒燥湿治法，不论寒化、热化，均须佐以淡渗之品，有亦佐以风药以胜湿。
2．运脾运脾泛指运脾、健脾、醒脾等法以健运脾胃，恢复脾之运化水湿之功能，故《证治汇补·湿症》说：“治湿不知理脾，非其治也。”脾虚生湿为主者，治以健脾，佐以化湿；湿困而脾运呆顿者，治以醒脾、运脾为治，兼以化湿。湿从寒化，伤及脾阳者，除苦温燥湿外，还应配合温运脾阳之法。湿从热化，伤及脾阴者，又当化湿养阴并治，清热化湿而不伤阴，生津养阴而不助湿
总之；治疗湿阻中焦，方药应以轻疏灵动为贵，轻指剂量宜轻，轻可去实；疏指应疏利气机，顺其脾胃升降；·灵指方药有效，结构灵活；动指方药不宜呆滞，忌用腻滞之晶。轻疏灵动，一则可使湿邪得以透达，再则可使脾运得以健旺。正如《临证指南医案·湿》说：“总以苦辛寒治湿热，苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之，或再加风药，甘酸腻浊，在所不用。”

yanshoufeng · 发表于 2008-4-10 10:00:01

湿阻中焦分证论治
1.湿郁卫表证：头身困重，脘痞腹胀，纳呆，不欲饮水，疲乏思睡，微有恶寒发热，无汗或少汗，苔白腻，脉缓。
治法：祛湿解表。
方药：藿朴夏苓汤
【来源】《医原》卷下。
【组成】杜藿香6克真川朴3克姜半夏4.5克赤苓9克光杏仁9克生苡仁12克白蔻末1.8克猪苓4.5克淡香鼓9克建泽泻4.5克
【用法】水煎服。
【功用】理气化湿，疏表和中。
【主治】湿温初起，恶寒无汗，身热不扬，肢体困倦，肌肉烦疼，面色垢腻，口不渴或渴不欲饮，胸次痞闷，大便溏而不爽，舌苔白滑或腻，脉濡缓或沉细似伏。
2.气分湿热证：身热不扬，肢体沉重疼痛，脘腹痞胀，纳呆欲呕，口腻不渴，或渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉濡数。
治法：清化湿浊。
方药：三仁汤
处方来源: 清·《温病条辨》。
剂  型: 汤剂。
【组成】
  杏仁五钱  飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱竹叶二钱  厚朴二钱，生薏仁六钱半夏五钱
功  效: 清利湿热，宣畅气机。
主  治: 湿温初起，头痛恶寒，面色淡黄，身重疼痛，午后身热，胸闷不饥等症。用于治疗急性肾小球肾炎，肾孟肾炎，急性卡他性中耳炎，妊娠呕吐，伤寒百日咳等症。
用法用量:以甘澜水八碗，煮取三碗，服一碗，日三服。
【方解】
君：杏仁—苦辛，宣利上焦肺气，气化则湿化。白蔻仁—芳香化湿，行气，调中。生薏仁—甘淡，渗利下焦湿热，健脾。*三仁合用，能宣上、畅中、渗下而具清利湿热，宣畅三焦气机之功。臣：半夏、厚朴—辛开苦降，化湿行气，散满消痞。佐：滑石、竹叶、通草—甘寒淡渗，利湿清热。*配伍要点：药用辛开苦降淡渗以宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从三焦分消，调畅三焦气机。
用药禁忌: 杏仁用量不宜过大，常用量为15g，过量后易出现呼吸困难甚至窒息，死亡。
临床应用:
1.急性黄疸性肝炎：用本方去半夏、厚朴、滑石，加丹参10g，茵陈、虎杖各15g，重症时剂量加倍，水煎服.每日1剂。治疗本病72例。结果：痊愈64例，显效7例，无效1例。
2.胆囊炎：以本方为主方，畏寒口苦者加柴胡、黄芩；胁痛者加延胡索、郁金；腹胀呕吐者加藿香、佩兰；黄疸者加茵陈；厌油腻者加山楂、麦芽、神曲；大便难者加枳实。水煎服。治疗本病38例，其中急性胆囊炎18例，慢性胆囊炎急性发作20例；合并胆管结石7例，合并胆道蛔虫5例。中医辨证属于湿热中阻，三焦不利者。结果：痊愈15例，好转23例。
3.急性卡他性中耳炎：用本方为主(杏仁、竹叶、半夏各10g，白蔻仁、厚朴、通革各6g，滑石、薏苡仁各20g)，伴鼻塞者，加麻黄、菖蒲；中耳腔积液较多者，加泽泻、车前子、葶苈子。水煎服。治疗本病110例，其中发病年龄最小5岁，最大67岁，以青壮年为多；病程最短3日，最长不超过3个月。结果：痊愈6６例，显效17例，有效19例，无效8例。本组病例服药最少4剂，最多21剂[3]。
4. 急性高山反应：用本方为主(杏仁10g，飞滑石20g，白蔻仁6g，白通草6g，生苡仁20g，淡竹叶6g，厚朴6g，半夏10g)，脉儒数者加北沙参；先感冒而后进入高原者加柴胡、防风各10g；通宵不寐、心动悸不安着加五味子6g，丹参10g，夜交藤20g；衄血严重者去半夏，加白茅根、旱莲草；咳甚者加葶苈子、川贝母；胸闷甚者加瓜蒌。水煎服。治疗50例乘飞机急速进入拉萨而致急性高山反应患者，其中男性31人，女性19人；年龄最大57岁，最小4岁，其中20-50岁42人，占全部病例的84%。
疗效标准：痊愈：患者服药2剂后(48小时内)主要症状基本消失者；显效：服药2剂后(48小时内)主要症状大部分消失，服药4剂后(96小时内)主要症状基本消失者；有效：服药4剂后，自觉症状减轻，但主要症状仍存在者；无效：服药4剂后，主要症状未得到缓解或加重者。结果：痊愈39例，显效6例，有效2例，无效者3例，痊愈率为78%；总有效率为94%[4]。药理作用: 主要有抗菌，解热，止咳，止吐，利尿等作用。
1．抗菌：厚朴对葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、百日咳杆菌、枯草杆菌均有抗菌作用。
2．解热：薏苡仁可使酵母混悬液引起致热的大鼠体温降低。
3．止咳：杏仁、半夏有止咳作用。
4. 止吐：半夏具有止吐作用。
5. 利尿：竹叶有利尿作用。
3.脾虚湿困证：面色萎黄，神疲乏力，肢体困重，脘腹痞闷喜揉按，纳呆，厌食油腻，大便溏薄或泻泄，舌质淡胖，脉濡缓。
治法：健脾渗湿。
方药：香砂六君子
【来源】《古今名医方论》卷一。
组成：人参（3克）白术（6克）甘草（2克）陈皮（2.5克）半夏（3克）砂仁（2.5克）木香（2克）【用法】上加生姜二钱（6克），水煎服。
【集注】柯琴曰：经曰：壮者气行则愈，怯者着而为病，盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本，若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣，四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五藏，胃气既治，病安从来，然拨乱反正又不能无为而治，必举大行气之品以辅之。则补者不至泥而不行，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也，加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而贲郁可开也，君得四辅则功力倍宣，四辅奉君则元气大振，相得而益彰矣。
4·湿困脾胃
症状：肢体困倦而重，或头重如裹，胸闷腹胀，纳食不香，口中粘腻无味，便溏，或有
形寒，舌苔白腻，脉搏濡滑。
治法：芳香化湿。
方药：藿香正气散。
本证主要指湿从寒化的寒湿证，代表方为藿香正气散，具有很好的化湿功效。方中以藿香、紫苏、陈皮、白芷芳香化湿；厚朴、法夏、白术苦温燥湿；大腹皮、茯苓淡渗利湿。集芳香、苦温、淡渗于一方，并配合桔梗宣通肺气，甘草甘缓和中，共奏温化寒湿之效。若口有甜味者，加佩兰以加强芳香化浊之力。若兼见食滞嗳腐吞酸者，加用山楂、神曲、鸡内金消食化滞。若腹胀便溏者，合用平胃散，以增强健脾燥湿的作用。若兼有表证寒热者，加荆芥、防风辛散表邪。
5·湿热中阻
症状：脘痞闷似痛，纳呆，大便不爽，口中苦而粘腻，渴不欲饮，四肢困重，或有身热不扬，汗出而热不退，舌苔黄腻，脉濡数。
治法：清热化湿。
方药：王氏连朴饮。
本方以黄连、山栀苦寒清热燥湿；法夏、厚朴运脾化湿除满；石菖蒲、芦根、香豉和中清热，醒脾除湿。亦可加滑石、鲜荷叶、薏苡仁清利渗湿。脘连腹胀，加陈皮、大腹皮理气宽满。身重痛者，加木防己除湿通络止痛。本证又可吞服甘露消毒丹，每服5-10g，日服2次，以清热利湿，芳香化浊。
6·脾虚湿滞
症状：四肢困乏，脘腹痞闷，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厌食油腻，舌苔薄腻或舌质胖淡。
治法：健脾化湿。
方药：香砂六君子汤。
本方以党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；法半夏、陈皮理气化湿；木香、砂仁和胃醒脾。可加葛根、藿
香升清化湿。如面浮肢肿者，加黄芪、扁豆、苡仁益气利湿消肿。
湿阻病中，尚有部分患者，在盛夏季节，出现心烦口渴，无汗或出汗较少，发热不退，胸闷，纳呆，神疲乏力，舌苔腻，脉数，此乃暑湿外袭，又名“疰夏”，可用鲜藿香、鲜荷叶、羌活、薄荷、板蓝根、六一散等清化暑湿，每能获效。

yanshoufeng · 发表于 2008-4-10 10:01:04

【转归预后】
本病病情变化较少，患者预后良好，多能痊愈。初起湿困脾胃，正气未伤，及时治疗，湿邪易去，脾胃功能易于恢复，若治疗不力，其转归或因湿伤阳而脾阳受损，运化失司，水湿内停而成肿胀；或因湿郁化热而成湿热中阻证。湿热交阻，若误用苦温燥湿而助热，或过用化湿利湿而伤阴，则转化为湿热夹阴虚证，化湿则伤阴，养阴则碍湿，治疗虽难，精心调治下亦能治愈。若病势迁延失治，脾气虚弱，湿邪留恋，脾不运化水湿，祛湿更难，易致病势缠绵，稍感外湿或饮食不当，又可发作或加重。
【预防与调摄】
预防方面注意改善工作、生活的潮湿环境，涉水冒雨后及时更换干衣；梅雨季节取鲜藿香、鲜佩兰及焦麦芽之类，水煎代茶饮，以芳香醒脾，和中化湿；夏季注意勿过于劳累，以免降低抗湿能力。无论是预防或调摄，饮食上慎食滋腻食品。
【结语】
湿阻中阻是湿邪阻滞中焦，脾胃功能运化障碍的病证。病因以感受外湿为主，受季节、气候、地域等因素影响，也与饮食不节有关，病机特点为中焦脾胃为湿所困，临床表现为肢体困重，脘腹满闷，纳食呆顿等为特征。湿邪因体质、治疗等因素有寒化、热化之分，临床寒化者多见。治疗总不离祛湿、运脾为原则，如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健，在病情发展出现脾虚之象时，则当以健脾与化湿之剂配合使用，慎用汗下之法，忌用滋腻之晶。本病虽预后良好，但病情多缠绵，亦有人反复发病。

yanshoufeng · 发表于 2008-4-10 10:01:56

【文献摘要】
《素问·阴阳应象大论》：“地之湿气，感则害人皮肉筋脉。”。
《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹。”
《景岳全书·传忠录》：“湿证之辨，当辨表里。……若道路冲风冒雨，或动作辛苦之人，汗湿粘衣，此皆湿从外人者也。如嗜好酒浆生冷，以致泄泻、黄疸、肿胀之类，此湿从内出者也。在上在外者宜微从汗解，在下在里者宜分利之。湿热者宜清宜利，寒湿者宜补脾益肾。”
《临证指南医案·湿》：“湿为重浊有质之邪，若邪从外而受者，皆由地中之湿气蒸腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿，上先受之，地中潮湿，下先受之。……其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受。此论外感之湿邪，著于肌躯者也。此虽未必即人于脏腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。”
《温病条辨·中焦》：“湿之人中焦，有寒湿，有湿热，有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合，其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者十常八九，伤脾胃之阴者十居一二，彼此混淆，治不中窍，遗患无穷，临证细推，不可泛论。”
【现代研究】
湿阻中阻的流行病学研究发现，湿阻多见于长夏季节，不独南方，北方亦不少见。李氏对石家庄市各行业共1005人进行整体随机调查，符合湿阻者106人，患病率10。55％。性别、年龄、职业与湿阻无明显关系。病因中，居住潮湿者127例中，患病率达19．69％，明显高于居处向阳干燥者9．23％（P<0．01）。性格急躁忧郁者患病率19．69％，性格平和、豁达者患病率5．24％，二者有非常明显的差异（P<0．01）；饥饱无常者，患病率22．57％，饮食有结者患病率6．42％（P<0．01）；嗜食肥甘者，患病率17．12％，嗜酒者患病率6．54％、嗜茶者患病率16．86％，与总体患病率相比P<（0．05-0．01）（中医杂志1992；
（6）：44）。曹氏认为清代名医高上池论湿之体质有现实指导价值，湿之体质与内外合邪，为解释湿邪的易感性及发病类型的特点提供了依据（中医药研究1986；（1）：28）湿热中阻证的辨证，周氏着重以舌苔为依据，认为舌苔黄白糙腻为湿阻病的典型表现。视苔之黄腻与厚薄多少，判断中焦湿热邪气之轻重。偏黄腻者热重于湿，偏白腻者湿重于热，至于灰褐黑苔者为引动肾热耗损真阴，见舌红者兼血分之热。制芩连荷佩汤（黄芩、黄连、荷叶、佩兰）以清解热邪，芳化湿浊，清热燥湿之外，更使湿从芳化中轻宣气化而解[湖北中医杂志1995；17（1）：5]。王氏对湿热中阻证的临床辨证体会是：湿重于热者，重点在脾，热重于湿者，重点在胃[陕西中医1985；6（3）：106]。治湿常用之法有温阳法、开肺气法、运脾阳法等，而苦温香燥之晶的使用，当适可而止[中医药研究1986；（1）：28]。王氏提出湿病缠绵，难以速愈的基础是“湿瘀相关”，因此，治疗湿病，配合适当的化瘀药，往往可以使疗效倍增[中国医药学报1989；（5）：《4》。谭氏以自制三焦化湿合剂（藿香、石菖蒲、白豆蔻、杏仁、苍术、黄芩、当归、茯苓皮、滑石、赤芍、丹参）治疗湿热型慢性胃炎48例。结果：治愈27例，好转17例，无效4例[浙江中医杂志1997；（9）：396]。金氏以自拟“暑湿消”（藿香、白蔻、茵陈、茯苓、石菖蒲、法夏、黄芩、木通、厚朴、滑石）治疗湿热蕴脾证100例，结果：痊愈87例（87％），显效7例（7％），有效5例（5％），无效1例（1％）[四川中医1995；（3）：26]。

疗效评定：
1。治愈：症状消失
2。好转：症状减轻
3。未愈：症状未减
主要参考资料：国家标准应用中医内科疾病诊疗常规朱文峰主编

账号		自动登录	找回密码
密码			注册

[温病精义] 湿阻中焦（阎寿峰拟）