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第一站 辨证论治题
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?（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治）
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7 c4 O+ Y& \ ?) z?范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。% @0 T/ w& G6 h: l4 A
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?患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。
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6 b3 p3 H5 Y, O5 |, z4 g& |* }8 c7 y 第二站 基本操作 % ?% e/ J* N) D4 Z3 i8 j
4 J `' m9 e9 d w?（模拟操作或演示下列问题）8 Y! [& ~6 {" Y1 r* \+ E! m
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?1?“隔蒜灸”如何操作？# l3 r J0 C. O: a& b
* W1 |& X4 M7 [) Y?2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。' z& c$ B0 i" M* o( m1 D
! N" N2 R# a4 q/ T+ n. ~# z% o?3?气管的检查方法及临床意义。
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. }# [% w- J5 l) j4 ~- k?4?虚脱的针灸技术应用。( U2 g& ^1 n [8 h* {
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) a1 y, T$ K4 S5 @ 第三站 临床答辩题* } F5 m: X6 w$ Y
0 U2 F( Z) W$ A?（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答）
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?1?急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？
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?2?简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。8 A$ c4 r. V: t% v/ j4 G3 T, b
! l+ S9 N, ^& e4 i?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？
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参考答案7 T+ t4 o1 D+ i9 x
) }6 n7 z) v/ Z, |1 i? 第一站 病例分析2 c6 c" b0 ~0 `3 z7 G, r
4 N3 }$ ~' R; x& K?一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。
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?主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。
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4 S) P+ y; ~6 ^/ p2 I1 y?现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。6 U( ?; A" M& G3 B* W$ S
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?既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。
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?过敏史：无药物过敏史。
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) z3 x. u' a* R. R?其他情况：末次月经2005年11月20日。
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V3 `( X0 B) A?体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。
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5 E5 h7 F. W: h9 k?发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。4 ~. {9 {% A- {5 _& r& V% e
0 U* l5 \3 m' j K, C?实验室检查：
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?血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。
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1 Y3 G1 m3 x2 n/ P?辨病辨证依据：
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?中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。
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$ x$ y% Q1 [+ G/ y ]( K9 f?中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。
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?病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。* s2 m. J& v7 w g; k$ |
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?中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。
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: F0 @; s' }' L' |?西医诊断依据：
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+ Z* z2 m! `, ?' e?（1）女性，特定年龄阶段发病。
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?（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。
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?（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。
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?西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。7 Q* m& a+ ]1 o. s; t V7 Q+ Q
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?诊断：
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?中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。) E: A4 W& p P* v/ E4 i
3 ?+ D$ P; l U: h& N2 B?西医诊断：更年期综合征。1 x5 R8 p1 q1 l& \: p. o- e
% Q9 L' r" J% U; G7 ^' t* |4 e?中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。
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?方药：左归饮合二至丸加减。
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: Q6 M9 @ n: \, H3 F5 P) Y?熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g
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0 }& r' J9 k3 z# Y* Q3 R 地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女贞子15g
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旱莲草10g 龟板15g
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* K6 `( \' ]) Y, C?服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
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) i9 D; K2 C+ g* N; M+ n?调护：调畅情志，忌食辛辣。, [ Q4 ^. N b7 w; _$ z4 S
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?西医治疗原则：
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?（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。7 e; H& H+ s# N! C
* q7 r8 J) v9 r# n: y2 D* B?（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。- C9 S7 |& R6 f+ [
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0 h K" O, }, D4 C# j d- Q 第二站! _: h* @ u! s' B
8 x5 ?, w4 ~7 z& H( T. N?1?答：用鲜大蒜头切成0?2～0?3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。' ?! `) K* U! X1 I2 E
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?2?答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。
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y" x0 T, }8 z( k1 Z1 K?3?答：?) d6 {$ K% p0 ~3 U
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?（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。
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?（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。
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j" D( m* {. ^3 b" ]3 Z' C! i?（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。; v1 n/ G; j/ G$ t9 ~
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?临床意义：
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) J0 a5 ]3 V5 P' k) w4 V; \. T2 V6 g?（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。
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?（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。! u! }# ]! y2 Q2 B$ I" O) `
2 c' v( `2 i# q- M5 p! R) M?4?答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。2 U/ U7 W4 S+ ^9 m% z; J
A4 A* }+ M5 U9 g9 Y- u4 o?主穴：素髎，水沟，内关。
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?操作：毫针刺，用补法，并灸。
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" r U8 I/ s& y' z. f?1?答：
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9 X9 W; a _( t6 S$ y9 Q' A?（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。
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! `* B: v) r) W- L?（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。
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?（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。
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$ q& {0 t; V7 U7 e3 K?（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。
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, B$ |, ]5 D) @: I3 `5 {! ??2?答：?9 V8 I6 X6 F0 W B
$ [; t. q% Z$ ]$ s8 F7 }采集要点：
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?（1）现病史
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7 H& e- k. Q9 u8 Y?根据主诉及相关鉴别询问：1 i6 c$ K$ V' g2 Z4 r
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?①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。
$ A! v0 p4 S( d' I* T, k
. h8 Z5 P8 N1 H* T3 M* O) A' g?②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。 d) H6 i8 w. D% e4 O5 b
' T; ~, r1 ~1 @3 t, r?③问痰的色、质、量。
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8 t" d. g1 @! i2 w1 i?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。8 M! x( Y& O# }& x2 t* y
- ?3 u3 ~9 G0 ?1 Y?⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。& Y; o8 D+ A$ X6 m" e# Z
% N- a9 N& i" d& i. l+ {?（2）相关病史( E% K9 s1 Y, I* Y; R
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?①既往有无家族史。* Y3 _5 j5 J# s& g) g& e5 o; |
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?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。% W4 ]2 @ |: B) o4 z" {' J8 B
, v$ {8 u2 `/ v1 a. P2 n, t6 x
?③药物过敏史。5 d5 c. Y; x3 x1 ~$ C. [
; F" c) u; U8 C4 V" D
?3?答：?& b# z9 ?' ^6 B: q8 U3 C$ C, o
, g! K9 n* @! [# S% X( g4 o主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。! M ^! P( t8 p! v2 T Z. ^ E( Z7 u# _
) F s: `2 K! f& g5 M
?证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
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. z9 ~3 t$ C! G* A3 K?治法：清利湿热，通利小便。
8 V# J7 B: b4 ^8 U6 q( ?* ]5 Y
' a9 F; c3 f6 r, }0 T?代表方剂：八正散 r9 h. ?$ @! _6 q3 o# V+ A
0 |4 K" f8 ?; w# y. ]% }! |1 i | 7 R$ o9 s6 l, G r* U w) S& U
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发表于 2008-4-20 14:42:18
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