|
|
第一站 辨证论治题 e1 ]6 H& |8 _/ m* C! r# a, r
0 K8 D6 N" K$ K7 [+ L- i* z& a?（根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治）. Y+ D, \7 [8 @1 @% K
3 |- k0 f/ j8 R2 H( _6 n?范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。1 A% _9 H! ^6 X6 D! D( E4 P5 C
. g7 Z" l; ^; C4 T5 t8 T. B" N+ {
?患者月经紊乱，烘热出汗1年余。病人诉近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。末次月经2004年11月20日。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。舌红少苔，脉细数。血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素(LH)18μg/L↑，雌二醇(E?2)103?6pmol/L↓。: O. O2 e) d5 b( E" [0 S* r* `
# R& k( H* D2 u3 Z, O?4 z( }0 V) C! a0 f3 D( X$ o
$ w6 D8 K0 M+ t1 k1 B& A# ]3 @ 第二站 基本操作
' n; q9 z& G* ]* r/ d# U) O
" f* R; T( S2 j B. Y3 ~?（模拟操作或演示下列问题）
3 b4 o: \0 x0 l9 f8 t" Z/ u. `& E: U! Y4 Z
?1?“隔蒜灸”如何操作？
# N+ Q4 ~2 B W. @& G# z3 S) [9 ]/ l
?2?演示墨菲氏征（Murphy征）操作。
& C1 a: L9 B/ q7 N; O/ Q/ }! k9 k9 d2 C# p: z" t+ i
?3?气管的检查方法及临床意义。5 M# B4 A3 M$ B7 _9 @1 v: x
# V3 L% d& ?1 x- e! V?4?虚脱的针灸技术应用。' Z1 t+ `2 F7 \) j
+ d" s& M8 {- c9 y?0 K. w x+ g, Z! g6 s
/ `/ i: r+ r' X4 l+ p8 R6 r6 W
第三站 临床答辩题
: D7 a; N! R+ M) K, ?& T! O
) T* n0 J- |0 V9 ~1 r) N' h?（病史采集题要求根据简要病史口述如何采集病史，问答题请直接回答）
$ k% m4 B o8 u5 B( X
# R) {5 [# P' X! D* c$ |, D9 h?1?急性菌痢（包括中毒型）的诊断要点是什么？2 W5 B0 U4 W; B0 E: r: [7 V4 |
A, W4 f' c( c5 \9 A) J5 z
?2?简要病史：辛某，女性，60岁，喘息、胸闷3年。
9 Z3 w4 Y" j' q- b$ o2 J0 O% ~8 R: Q, H) n. M% J- K! N5 ~3 B) Z0 g
?3?膀胱湿热型癃闭的主症、证机概要、治法、代表方剂是什么？ \9 B" n/ X* h% q, e
9 A) s' k5 s6 @; l9 L
! }* _, u# c% e
4 {! S/ f% ]) u. ?' x8 K. Q" W
* O0 @) A& Y$ g B) b0 K; g! w' \7 N$ T6 ^
参考答案
$ O0 b& l# P3 o; \. ]
0 L( A. d5 z) E? 第一站 病例分析
9 I1 G6 E, p+ C9 q' a* I" s' E0 {" h4 r1 ]/ ]" `0 s% p
?一般资料：范某，女，48岁，干部，已婚，于2005年1月20日就诊。
( a7 t) z9 E/ K, u1 [( }, u$ j0 F* C6 I O5 {* \. N j, L
?主诉：月经紊乱，烘热汗出1年余。
6 T: ]4 A3 D2 I( h4 \1 K1 u4 k( U& e5 Y4 e9 _" d% P# e1 `- L
?现病史：患者诉近1年来无诱因月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒等。今天来我院就诊。现症见：月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄。7 i/ K9 x$ o5 v, ^& k
- h! r6 x9 R/ E2 S# R( C! Q
?既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。
x' A; {' q8 D& J! t5 ?- }6 ]( z7 M4 b/ q- r2 u7 [( J* q1 V
?过敏史：无药物过敏史。
0 d. V0 j, Z `+ y2 g e% l
' N3 ]. E" Z3 E7 B?其他情况：末次月经2005年11月20日。) L( R$ k2 i! @7 a" J1 f1 D# \% ^5 Q) U
9 O* X- q' [9 m% h, U Q3 s. f?体格检查：T：37℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。
6 Q! v& Y% |+ r( {# q/ G3 p( V, u; i
?发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，自动体位。舌红少苔，脉细数。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
6 z- [( o6 j! u% O) V4 J9 v: Z' i- A: W9 g/ i* @: N; V
?实验室检查：8 Y8 ^7 B( E- ^7 e+ D
& f* j% Y: u/ }# `
?血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。
3 u! o! r/ n9 T( ~. ~" ~0 M3 [' }
?辨病辨证依据：
3 g0 U6 a2 ^' X# j# F5 [7 A
3 [$ l1 _# ?7 a, E6 G?中医辨病依据：根据患者女，48岁，临床表现为月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩等，中医诊断为绝经前后诸证。2 [# v T# R0 ?# a; y- i( c% K
- `$ J+ t ?" ~" ]. N' U?中医辨证依据：根据患者月经不规则，周期先后不定，经期4～6日，经量较前减少；烘热汗出，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，皮肤燥痒；阴道干涩，尿少色黄，舌红少苔，脉细数等，辨为肾阴虚证。
! A3 y2 h# {5 _* Z' o. K- h8 `3 h, \5 ]/ s, ]7 K; H& _/ `& h+ T
?病因病机分析：经断前后，天癸渐竭，冲任失调，血海蓄溢失常，故月经周期紊乱，经量减少；腰为肾府，肾主骨，肾之精亏血少，故腰酸腿软；肾阴不足，阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出；肾阴不足，虚热内生，故五心烦热；虚热扰心，心神不宁，故失眠多梦；精亏血少，肌肤失养，血燥生风，故皮肤瘙痒；虚热下灼，则阴道干涩，尿少色黄；舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。% `, `$ U: ^9 e5 Z
' o+ f9 o9 S6 H4 Y! h
?中医病证鉴别：部分妇女在绝经期前后，出现一些与绝经有关的症状，如眩晕耳鸣，心悸失眠，烦躁易怒，潮热；或面目、下肢浮肿，纳呆，便溏；或月经紊乱，情志不宁等等，称为绝经前后诸证。本病需与月经先后不定期鉴别。月经先后不定期是指月经周期时或提前时或延后七天以上者，是指育龄妇女的单纯的月经紊乱，少有眩晕耳鸣、心悸失眠、潮热、浮肿、情志不宁等绝经前后诸证的症状，二者不难鉴别。
9 O& A1 y( ^4 `3 c, P% p
$ X( ~4 p q q0 ?( Q5 r% C?西医诊断依据：
! e, w* l; F8 f% P1 q) G. Y3 q, A7 J
?（1）女性，特定年龄阶段发病。# g# Y$ Y* c4 Z5 a4 f# d" U3 r: i1 T
* B9 r9 Z9 }' X4 [+ |5 L?（2）月经紊乱，烘热汗出1年余。
! M9 \+ T, b" I& Z/ ~0 X' c1 _) q$ X$ v) E
?（3）血清内分泌检查：促卵泡激素（FSH）35?780μg/L↑，促黄体素（LH）18μg/L↑，雌二醇（E?2）103?6pmol/L↓。' X& q" q, N5 u, ~+ o+ C' ^
5 H( F' F1 E) ] o1 o! {. q- S?西医鉴别诊断：更年期综合征需与更年期精神病鉴别。二者均发病于更年期，具有一定的更年期心理变化特征，而无智能缺损、人格改变等脑器质性改变征象。而更年期精神病或以焦虑紧张的忧郁为主，伴有自罪妄想；或以妄想为主，可伴幻觉，故可鉴别。
2 H: v! ], z5 `
: H2 ]3 c* z4 N2 w) w& z* l7 A?诊断：8 [* \ d; W" s: w% c7 T! r( D) _
3 w( s9 y. P8 D( k: o0 y3 b2 O?中医诊断：绝经前后诸证（肾阴虚证）。
9 e+ w R; X6 K/ Y8 d* B j4 X+ \8 g
9 @& c& K4 [6 c" ?) y?西医诊断：更年期综合征。
: m/ O8 b: E. c0 N* S7 {! l `) X4 w! D2 |# p9 J' T4 k
?中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳。, n- l, S. A5 ~" k6 }: ~
, Z. h* O; s+ H h$ y?方药：左归饮合二至丸加减。. {& o$ b+ M" q1 B
+ |1 ^) L6 c, q/ N9 k?熟地20g 山药20g 枸杞15g 山萸肉10g 3 V& [; |( X1 U$ J' \7 \
( L; \+ L- l# F( B' `2 f
地骨皮15g 茯苓15g 炙甘草6g 女贞子15g: C6 `: C w2 Z0 `
f# @& O$ A1 ?: A9 v7 b 旱莲草10g 龟板15g
& |' \6 {2 q4 }: n6 y1 _$ K% m. n* G" f3 G$ E! E. n& \
?服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
$ E+ l8 |: ~ x+ X* V6 F8 O$ y# b4 B; N: d0 }. J
?调护：调畅情志，忌食辛辣。
& d7 G- K( u8 J0 V- |/ ~! h. l! v) p+ H8 |2 T# `
?西医治疗原则：- _* n0 }6 k' c5 M
" E7 I; {: Y$ u' Q. j* A
?（1）一般治疗：心理治疗；必要时可选适量的镇静药以助睡眠，如夜晚服用安定；口服谷维素有助于调节自主神经功能。7 Q3 Q. a7 O; \4 y$ d: N
0 @# a! Y- t3 Y2 F0 K P0 ]! S
?（2）雌激素替代治疗：原则上尽量选用天然雌激素，以取最小有效量为佳。在雌激素治疗的后半周期加用孕激素制剂，待症状消失后即可停药。注意用药期间观察。
/ L) l7 `4 G6 x& @! }7 S9 o) ^5 y: p/ i' @" ~, O6 o: Z ^! _
?+ c7 M0 K1 f. o0 f' b
/ O6 [( M5 k' [3 Z
第二站, l6 f4 D! U- ~. ~1 ~
& Z `: K( `; {: v) w3 T2 s) w8 X?1?答：用鲜大蒜头切成0?2～0?3cm的薄片，中间以针穿刺数孔，上置艾炷放在应灸的腧穴部位或患处，然后点燃施灸，待艾炷燃尽，易炷再灸，一般灸5～7壮。因大蒜液对皮肤有刺激性，灸后容易起疱，若欲不使起疱，可将蒜片向上提起，或缓慢移动蒜片。
' w' m$ C7 Q' F( p4 x5 ]8 X$ h. D' U# s# {
?2?答：受检者仰卧位，双腿曲起并稍分开，两手自然放于躯干两侧。检查者站立于被检查者右侧，左手掌平放于受检者右肋下部，左手拇指指腹按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处（胆囊点处），然后嘱受检者缓慢深吸气。在吸气过程中，发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，可产生疼痛而致受检者突然屏气，称Murphy征阳性。
$ m% _" `) \/ m
/ E, Q" T" z( v7 `1 h2 M2 D?3?答：?0 v3 k2 K% ^% d
( K1 k B9 y" N! k! V! ]2 [" u
?（1）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。( u( ^& ]" _2 d/ B6 Q
. W O3 f, f" T K, X$ u?（2）检查者右手食指与无名指分别置于受检者两侧胸锁关节上。
) G9 X- O4 D7 f2 T! A2 g" E' w
$ [! ^' @7 G, q; z' q& U?（3）右手中指在胸骨上切迹处置于气管正中，观察中指是否在食指与无名指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。' K5 J2 v; C7 E; M( E- U
( t9 e6 J5 g. g Y4 s' c' u9 _
?临床意义：4 `( F, e" t o i/ u. Y
- d) h" T& S% D" D?（1）气管向健侧移位见于大量胸腔积液、气胸，纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大。
+ S! ]* L$ Y7 L) t
2 d% K) o' S1 R% Y?（2）气管向患侧移位见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。
$ }: q. T4 C; I+ t
( B N. N: t& m4 [) W* }. z' r?4?答：治法：回阳固脱，苏厥救逆，以督脉、任脉及手厥阴经穴为主。针灸并用，重用灸法，针用补法。2 d/ T# ~2 }8 A( M3 t
$ R' C- s3 j3 ~" _
?主穴：素髎，水沟，内关。- S) _. \( X- _
0 k0 R3 o* \6 I8 M, X$ r?操作：毫针刺，用补法，并灸。
& ]) r' q5 u! C$ }* a
9 r/ \6 X& _ a: I/ W. x5 `4 Q" U' E?3 z7 R7 ~. `: k6 Y0 p- ?5 i
; D1 ?6 j8 h# c) x. t9 `
第三站
0 q# n! r8 _, f4 z6 i
% u7 _& S8 V1 d; C9 j1 E?1?答：
( k. g ^6 v+ _% h* l& ^+ u: t8 N
6 h3 n5 E0 M8 d+ ]6 Z?（1）夏秋季节发病，有发热、腹痛、腹泻、里急后重、脓血便或黏液便等症状，左下腹压痛。) L8 b6 A+ m' X! e: @
/ E e" c6 Z8 k! R
?（2）中毒型可仅有高热、惊厥、烦躁或迅速昏迷。: B8 [% B' B2 W
( M; b5 [' a' R- d1 ?0 O$ x
?（3）粪便镜检白细胞或脓细胞每高倍视野15个以上，可看到少量红细胞。$ ^: e6 `; f( g
6 u. d# j+ ?) Z5 n
?（4）粪便培养痢疾杆菌阳性可做出诊断。. j* Y- `2 z1 |9 E! u0 H; V! x
2 ~/ F- t/ N5 h. O- _' @
?2?答：?
6 o: o5 [0 \ J2 X0 s: t8 r0 x$ }% j
采集要点：
: t7 t% [' {2 v" H7 }
2 s: X% \' Q4 @4 _, W# F/ ^?（1）现病史
, s3 i" H- [( f, j$ d/ l% T
& u( C9 s4 \) V( z" B?根据主诉及相关鉴别询问：
. p, I' Q9 D2 S0 V! V2 G; d/ _
1 x* w3 O8 F5 L5 _' [- ~) Y?①喘息、胸闷的诱因，持续时间，发病季节，缓解因素等。
& ?- M5 y' ~3 _" [2 i/ C- E1 C3 ^# @$ S. m2 F9 y
?②伴随症状，有无咳嗽、咳痰，呼吸困难、难以平卧，四肢水肿等。 L1 I' L) Y7 x$ o& x0 K( K! L! X
& t' V; H7 G7 S" R* b7 Z7 {?③问痰的色、质、量。
3 {& L% g3 {5 ^9 k" G1 m9 V5 Q8 j& j. U
?④结合中医十问歌了解目前疾病的状况。2 r0 s" G6 \% m# K q* u. ]) E) W
* @3 p4 K) h# @
?⑤诊疗经过，所做检查、诊断及治疗情况。
7 d4 w( B* S. Z9 p/ g G- F5 O6 y) k7 R4 d2 {4 W% D
?（2）相关病史
; @* U: u% l5 G. t' Z5 D" _# z+ k F$ |6 {% @) m# m# M/ X3 j" ~
?①既往有无家族史。
8 q0 w; M, B- k! E4 e
K; U8 ]0 a1 W; l' t( Q?②饮食嗜好及吸烟、饮酒史。6 m8 J: k% @- \; @
n7 U$ t$ `% `; y& W1 I?③药物过敏史。
9 C# a9 P8 X0 w% c [8 d! c( F0 E6 D. N8 X& W( j$ I
?3?答：?' u+ U# E2 q3 Y' X1 s W$ f" ~
# D1 l4 e9 H0 @4 L4 x! U主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。
- z) p( b1 U2 a; }
9 W, \8 Z% b" U& e# j: ??证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
; t. i( B' N" W7 u% B0 z, H5 L9 U5 X0 G5 I+ l: l( R, @
?治法：清利湿热，通利小便。; H d' u6 v5 N5 j
; d: C2 N1 H/ G. e: P- H?代表方剂：八正散
* R( R% b8 m& y3 T# k# A8 {1 x/ M5 o
$ ?; Q' V2 ]# U: ^, H/ G. f |
. P4 v4 R3 K+ T: K |
|
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2008-4-20 14:42:18
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
抢沙发
显身卡