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发表于 2011-5-31 19:05:31
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66 "若渴欲饮水,口干舌..."若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 (222)P154 " r2 ~# y2 B; J& u& k1 ]* e; A0 {
提要:承221条,阐述阳明热盛津伤的证治。
: K8 s8 p; s0 q" \! Y. U阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愤愤,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。 (221) 9 K* |- C* C* o* o1 o4 g3 i
67 若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。本条是承接221条而来,阐述阳明病误下后,不仅里热炽盛未能缓解,出现邪热客于中焦,胃热瀰漫,而且津气受到严重损伤,出现囗干舌燥欲饮水等证。 : S, V# X4 ]1 C5 d7 ^2 G
用白虎汤以清阳明里热,加人参以益气生津。
0 M) Q/ }( P7 [) a1 O68 "喝水可解渴:津"喝水可解渴:津伤 喝水但无法解渴:津气伤,要加人参。 白虎汤清泄瀰漫之邪热,加人参益气生津,为清补合用之剂。
+ `( J& c6 n z4 {+ D对阳明热证且有气津两伤而见时时恶风、背微寒、渴欲饮水数升者,均能取得满意疗效。
6 C' h. B2 W# ^/ M# `8 [69 白虎汤证与白虎加人参汤的鉴别要点白虎汤以“濈然自汗岀”为要 白虎加人参汤再增加“大烦渴不解,欲饮水数升者”之症为要。
/ p9 [" Y8 k, {7 H% n+ d! O仅从口渴的程度来区别人参的应用与否,并不易掌握。经验证明,如兼有舌红少津、脉洪大而芤,甚则出现少气懒言、精神疲惫等症,则须加人参。
1 u# N, x4 L7 v6 Z# v* q1 f5 Z7 j70 白虎加人参汤证热:热结在里,表里俱热,属胃热瀰漫。 , W, y! v' C p3 m
(外)无大热:热邪内郁,使阳气不能外达。或汗岀多,肌肤之热得以宣散。
2 C9 P. i& W% U: S5 m* Z5 S( U; H' }渴:热盛伤津,内有所短,必外有所求,引水自救。热盛耗气,气伤则不能化津,故饮不解渴。
; W3 C+ \4 J# ^/ ?4 z( K& X6 u汗:大汗岀,为热邪逼迫津液外越。
' E+ u- _) j3 \, I8 m/ w脉洪大:脉来盛去衰 热邪鼓动气血,使气血涌盛,故来盛;津气已伤,故脉去衰。 5 R8 g8 a$ F4 V" z
其他:背微恶寒、时时恶风 ; H X* @) l2 y# Y! [& I
病机:阳明热盛,津气两伤。 + }$ y- x% W6 N; W. J
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2 u: _. Y3 A3 }- Z+ P3 V1 \71 若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。首字“若” ,是承接221条而来,也是设法御病之词。
v' j9 n2 R0 P" R; l5 E本条是承接221条,下后阳明热盛反映于外,则出现发热;热盛鼓动气血则脉浮,说明阳明余热犹存。 + F1 z3 H' m4 P- v: ?3 N
阳明余热致津液受伤,又有水热互结, 津无法上承,因而出现渴欲饮水。 ! ?' _; x* c' {& C( ~
小便不利,则是余热与水结于下焦,为阴虚水热互结,气化不利,出现小便短赤,涩痛,排泄不通畅。 4 q; C5 o/ w4 x/ u# f/ G
故用猪苓汤取其清热育阴利水。 7 v1 }& o; N. x8 |2 p. t1 F1 j; H
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" J: S7 _+ C/ b/ \0 i6 U72 "阳明病,脉浮而紧,咽..."阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愤愤,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。(221)P149
8 x9 F+ \9 n' d2 u5 V% S若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 (222)P154
: ^1 v7 c) n6 i+ B7 _" G4 ], m若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。 (223) P154
8 ^& p2 p. n: Y7 C2 b4 \ d阳明三种清法,柯韵伯称“阳明起手三法”,用于阳明病误下后:
( e0 N2 g/ {. X6 h$ o余热留于胸膈者,热在上焦,宜清宣郁热,方用栀子豉汤
4 t+ n) O% B) d; T: X/ \, W1 H! l( w里热太盛津气受伤者,热在中焦,宜辛寒折热,方用白虎汤或白虎加人参汤。 3 P4 L% |7 H. _0 a" x( p
下后出现水热互结者,热在下焦,宜清热利水,方用猪苓汤。 # j/ K! ] m2 y; ^* G+ \- s" O% g2 Q2 i
- @1 n- J/ R6 u' q& X73 "病机:阳明热盛津伤..."病机:阳明热盛津伤水停。 ! E3 \/ I0 C5 b& B5 o/ T) l
治法:育阴润燥,清热利水。
0 @. }. G& T3 n. _方药:猪苓汤 . ~8 q1 n/ `0 \9 h: e+ r2 j
猪苓 (去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石 (碎)各一两
3 n4 h2 n# T; w' h, @上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。
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: r) q9 n5 W- c0 O75 临床应用尿血:猪苓汤加白茅根、三七粉、仙鹤草凉血止血。 1 Y( I5 l9 J: G! b2 P# [! A, W
尿道发炎:属热毒盛,猪苓汤加蒲公英、地丁、银花、连翘清热解毒。
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76 阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。“阳明病,汗出多而渴者”为白虎汤或白虎加人参汤的适应证。 1 Z, C5 L. B- u9 m4 c0 I7 N
阳明病热证,因里热炽盛,迫津外泄,则汗出必多。 3 e( E& w9 r' S: t, L! J& V1 B
热盛津伤而囗渴,自是引水自救的反映, 此时化源不足,体液缺乏,小便必少,治法宜用清热生津之剂,切不可用猪苓汤复利其小便。 6 S, P4 K$ i' V
因为猪苓汤的效能,虽兼育阴润燥,实以通利小便为主。
- A6 t/ ^* M1 K; P* e3 K/ b若用于阳明热证,必促使津液更伤,邪热愈炽,故特提出以为禁例。 5 P& D5 h, t% J' S" }0 f* ^# |
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77 阳明实证承气汤证P156 2 t$ o$ U( k" I4 j* m9 A4 m
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81 太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。太阳病三日,发汗不解,根据以下证候与治法来分析,并非表证不解,而是病邪由表入里,转属阳明。 蒸蒸发热,是里热亢盛,如热气蒸腾,从内达外,当伴有全身濈濈然汗出可知,此为燥热内实之征,故云 “属胃也”。 既属阳明内实,亦当伴有心烦或谵语,腹胀满,不大便等燥热结实征象,故用调胃承气汤以泻热和胃。 4 Y" z- |0 g& |4 y+ V
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82 释义程郊倩说:“何以发汗不解,便属胃?盖以胃燥素盛,故表证虽罢,而汗与热不解也。第征其热,如炊笼蒸蒸而盛,则知其汗必连绵濈濈而来。此即大便已硬之征,故曰属胃也。热虽聚于胃,而未见潮热谵语等证,主以调胃承气汤者,于下法内从乎中治,以其为日未深故也。表热未除而里热已待,病势久蕴于前矣,只从发汗后一交替耳。"
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83 "病机:阳明燥热内结"病机:阳明燥热内结
, ~, b; V, `) }! T" P Q9 L治法:泻热和胃,润燥软坚。 ' B6 [: D1 i) u) H0 n
方药:调胃承气汤 ) f9 ]' e1 W) N% C5 l2 K
甘草二两(炙) 芒硝半升 大黄四两(清酒洗)
$ D( L2 n7 X/ C& X; d* f+ L上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上微火煮令沸,少少温服之。
1 z! E6 `1 w; T. @聂惠民在 207条记载“上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。” . H4 ]$ f' J6 C, E- P
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84 应用本方当遵循仲景的三条基本原则芒硝之剂量略大于大黄,以取其润燥泻热。
; J0 ?& |! H. w7 ?; |5 L# y/ _1 Y7 i不配厚朴、枳实行气破结之品,以减硝、黄的峻猛之性。 ' j1 B9 O* C% c. N& w
须配炙甘草,使药性能缓留胃肠。 Z1 [$ W6 y: y* F
" l& v' p! f6 N/ X# X! j1 P85 "此方服法有两种"此方服法有两种:
7 f" s7 Y( Z# w2 A一是用温药复阳后致胃热谵语,取 “少少温服之” ,见《太阳篇》29条。
( {( R2 s& F2 D7 H, J伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
" \6 n( k3 W z7 D$ g; `3 q+ Q ?目的在取其调和胃气,而不欲其速下。 + i0 ^ ~9 u: [+ Q( O7 y9 N; C
偏于胃中燥热者,以“少少温服之” ,以防硝、黄峻下而胃热未除。
9 A7 f( y6 r$ Q/ |. S, u$ V( o一是用于阳明实热之证,用“温顿服之”之法,目的在既和胃气,又行泻下。见207条。(书本?)
1 n# {+ W% h1 v1 f! Z* b肠中燥热,大便秘结者以“温顿服之”为宜,使硝、黄直达病所,泄热固阴。 7 M, J- U& |" k4 ~( Y4 i# v# w/ j
一般多采用后者。 ( x+ j) N2 J4 o7 x7 S
( K# m2 L5 h: i3 u- |86 "调胃者,调其胃气,..."调胃者,调其胃气,返于中和。 D/ @# H1 Q! k Q& k, |0 v/ N/ O
承气者,承者,顺也。承上以逮下,承顺胃气下行,使闭者畅,塞者通之意。
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: P1 h5 a4 G- E0 M6 b; R87 伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。太阳伤寒,不用汗法而施吐法,非其治也。
9 ?3 M3 J! m3 t7 [伤寒吐后,毕竟吐则伤胃,胃津大亏,胃气受伤,邪气乘虚入内,伤津化燥成实,使胃燥气滞,形成腹胀满为主的阳明燥实证。 7 q! T; L6 R8 U. N
腹胀不减,减不足言,属实;腹胀时减,复如故,属虚。 ) V% ^- w) g; Q
此种腹满,当伴有腹部拒按,大便不通,脉沉实,苔黄燥等证。
1 B C. l/ x i治法可用调胃承气汤以泻热去实,调和胃气。
& V/ G' f- K6 ]* k6 h如果吐后腹胀满,时急时缓,喜温喜按,脉缓弱,苔白润等,属里虚寒证,不可施用攻下之剂。
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88 太阳伤寒吐后大致有两种转归病转阳明燥实,临床可见腹胀满,甚则腹痛拒按、身热汗岀、大便不通、舌苔黄燥、脉象沉迟或沉实有力,可用调胃承气汤泻热去实,调和胃气。 7 n' L$ R9 m p& `% }2 p
吐后伤阳,成阳明虚寒,临床可见腹满喜按、大便溏薄、舌苔白润、脉迟而弱,可用小建中汤或理中辈治之。 + _# h" p4 |1 ~
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89 鉴别发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 (66)
0 g: J0 C# f8 Q8 Y8 Q伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 (249) P157 7 p; Y! B, U r% u. w
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+ h, W4 l4 v$ i* G1 t, N90 阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。阳明病,未经使用吐下之法,而产生心烦,称为“实烦”。
+ t- I$ l) @2 z今不吐、不下,热邪上不得越,下不得泄,郁阻胃腑,循经上扰心神,故心烦。
( \, @! f: V* H& b4 `+ T* J2 t1 B当是阳明内实,实热阻于中焦,扰乱神明,神明不安则心烦。严重者则神昏谵语。 ' G( R3 s" w9 }2 c# Y1 c- n8 M
既属阳明内实,除心烦外,其人当有蒸蒸发热、谵语、腹胀满、不大便等证。
' |' Y1 b3 R1 Z9 J故可与调胃承气汤以泻热和胃。
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91 "若下后实邪已去,余热..."若下后实邪已去,余热留于胸膈,以致心烦懊憹者,名为虚烦,即栀子豉汤证。
7 e1 I/ N# Q8 C, |% o二者同属阳明病热证,同有心烦,但一虚一实,两不相紊。 6 L4 s4 ~8 @6 [' G
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92 "太阳病三日,发汗不解,蒸..."太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。 (248)P156 7 L4 [) G+ N5 q8 c, O9 ?' T
“蒸蒸发热”突出外候; % G! J5 F7 Q/ G' U7 ?
伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 (249) P157 ( v b9 p U1 b8 }3 s! p& ]6 V+ P/ w1 D3 [
“腹胀满”标明了内证;
% L! R" {5 @4 E" I阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。 (207) P157 ( A1 T+ C9 R7 H4 R, ]6 Y# \
“不吐不下心烦”反映了胃家实热之兆。 5 d; P! h" T: p1 @" t
合而观之,上述三条文概括了调胃承气汤的临床特征。 / e, g4 E# Y' g. I
病机当是邪热与阳明糟粕初结,里热炽盛为主,腑气不畅为辅。
! W/ e$ M& D' j调胃承气汤重在和胃泻热,兼以通便润燥。
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93 "《伤寒论》用调胃承..."《伤寒论》用调胃承气汤共有七处,主要用以治疗阳明燥热初结,燥热在胃而肠由未全实的病变。 $ Y+ D5 X$ q' L; p% b& L5 e" P
本证以汗岀不解,蒸蒸发热、心烦、躁动不安、大便不通或大变干结,或腹中胀满,或谵语为辨证要点。 0 Y( K* }8 w9 p% p% E, C
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94 临床应用急性胰腺炎:贵阳医学院外科用调胃承气汤加柴胡、胆草、黄连、败酱草等,治疗急性胰腺炎64 例,全部治愈。 % F) h9 _- ]3 _4 r
糖尿病:以本方加味(甘草4.5g 芒硝6g 大黄6g 知母9g石膏 12g黄芩 4.5g 生地 9g 牛膝 9g)治愈一例中消证。该证见善食善飢,并有上腹部嘈杂,疼痛,口不渴,小便如常,大便秘结,苔黄不燥,脉滑有力。 # a, l8 e. u5 |; V' H
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95 聂惠民━临床应用便秘:习惯性便秘,不大便,腑热甚者,宜本方;若老年性便秘,加党参、当归、杏仁;若津亏者,加当归、麦冬、太子参。
; H0 F" @. m0 N* @* N3 N& m/ i6 {糖尿病:属于中消,证见口渴,消榖善飢,便干燥者,宜本方加生地、麦冬、花粉。
6 z `1 X; X% O/ }# ?! D$ ?+ m/ |4 B牙痛:牙龈肿痛,牙周红肿,便秘者,宜本方去芒硝,加石膏、黄连、丹皮、生地。 : e, Z" Q. a; t
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! ?. H- z _! _* S96 阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。阳明病,里热炽盛,蒸津外泄,故其人多汗。
- p: j/ i6 ?: E0 h汗乃胃中水榖之津气所化生,汗出过多,必伤胃津,以致胃中干燥,肠道失润,大便必硬。
3 @6 ]5 A/ C, \' ^7 s- b大便硬结,腑气不通,浊热上扰,心神不安,则发谵语。 + y0 [$ P5 H7 s9 R4 @2 N
本证总由阳明里热炽盛,汗出津伤,胃燥成实所致。
, f1 W( Q! s$ q B故用小承气汤以泻热通便。腑气得通,实热得泻,则谵语自止。 ; @' ~4 h2 _4 {# N W, d1 H; d: y
若服小承气汤后,大便通利,谵语得止者,说明腑气已利,硬便已下,不可再服,以免过服伤正。 / V) _ ]( }9 f( Z' ?- K
+ M( J' \# P- |0 r0 i97 "病机:阳明内结气滞"病机:阳明内结气滞
% A+ m o& g* T' K" s治法:泻热通便,消滞除满。 ; _, f/ x* Q f# |( l- w/ O
方药:小承气汤
/ @3 p7 o b {" G. r0 k大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙,去皮) 枳实三枚(大者,炙) ; S* M; k8 V; |3 ?' F/ Q1 V
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。 : |/ }) S" z% }" k7 E
98 "小承气汤证以燥屎阻塞..."小承气汤证以燥屎阻塞、痞满为主而燥热次之,故不用芒硝,独取大黄苦寒泻下,以推陈致新。大黄与芒硝为伍,则泻下之力峻,单用大黄则泻下之力缓,是小制其剂。 $ g' p; c, c- g- g9 g: {0 f& B
腑气不通,气机壅滞,无行气之品则痞满难除,故用枳实苦微寒理气消痞,厚朴苦辛温行气除满。 $ g0 E0 o) a5 t, ~/ F& R
虽用朴枳,但用量较小,取其“微和胃气,勿令致大泄下”之意,故曰小承气汤。 ; S: F/ K: ^4 d, W
99 阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,裹虚也,为难治,不可更与承气汤也。阳明病,谵语,发潮热,多属腑实燥结之证。 ) C; ]6 j8 p7 F& C* O4 g! q1 n
如与手足濈然汗出,脉沉实有力等伴见,则是肠中燥结坚实,可用大承气汤攻下。 6 r0 Q3 L2 `& ~, G8 [
“脉滑”主热盛,“疾”主数快。 今脉不见沉实有力,而见滑疾,症见谵语、潮热,说明里热虽盛,大便已硬,然未至燥坚程度,故用小承气汤以泄热通腑,理气消滞。 此证与213条相比,病情又重一层。 病重药亦重,故不按常法服六合,而与服一升。 “因与承气汤”以后,是自注文字,服小承气一升后,腹中转矢气,是肠中燥屎得药物的荡涤作用而使浊气下趋之证。 1 ?+ x T- A- o
100 因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,裹虚也,为难治,不可更与承气汤也。因药不胜病,故未泻下,可更服一升,以泻下燥屎。 伤寒论知识点.rar (517.36 KB) 下载次数: 0+ v$ W0 m m/ h s0 T
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4 天前 10:13若不转矢气者,为腑实未成,邪热初传阳明,尚未坚结,则不可再服。 倘若明日仍不大便,脉反见微涩,微为气虚,涩主血少,乃邪滞正衰,这是“里虚”之象。 不大便当下,但 “里虚”攻之不可;邪滞又补之不得,故曰“难治” ,不可更与承气汤也。 然邪实正虚,仍当采取攻补兼施或用温通之法以治之。 7 h5 c* R" N7 k. p' s0 P
101 "成无己说: “阳明..." 成无己说: “阳明病,谵语,发潮热,若脉沉实者,内实者也,则可下。若脉滑疾, 里热未实,则未可下,先与小承气汤和之。汤入腹中,得矢气者,中有燥屎,可更与小承气汤一升以除之。若不转矢气者,是无燥屎,不可更与小承气汤。至明日…反得微涩者,里气大虚也。若大便利后,脉微涩者,止为里虚而犹可。此不曾大便,脉反微涩,是正气内衰为邪气所胜,故云难治。" / A' ]& Q" g2 N
( n+ c: H6 @/ b: E8 T( U# e' s102 太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤,和之愈。太阳病,或发汗太过,或误用催吐攻下之法,使津液受伤,正虚内虚,表邪入里,邪从燥化而转属阳明。 邪热内扰,神明不安,但内结不盛,故心微烦。 阳明燥热,逼迫津液下渗膀胱,则小便频数,尤为大便硬的主要征验。 吐、下、汗为损伤津液之一,小便数为损伤津液之二,津液大伤,故大便硬。
- S* O5 c c6 U% Z! ]! T: Q心烦既微,仅仅大便硬,且未现谵语,则知邪热燥坚的程度不甚,故与小承气汤下其邪热燥结,使肠胃气机调畅,病自可愈。 1 k$ o \9 Z- N2 Y& x
103 伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 (249) P157- F3 W5 ?1 P- Y# c T- |4 I
太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤,和之愈。 (250) P159本条与249条调胃承气汤证均由表病误治而来,但调胃承气汤证病机以津伤化燥、里热炽盛为重点,以蒸蒸发热、心烦、谵语、腹满、不大便、舌苔干燥等而为主证。 7 u# B+ x. Z' f( g2 G L
小承气汤证则以津伤化燥、气机阻滞为重点,以腹大满不通、大便硬、舌苔黄厚或腻为主证,或兼潮热、谵语、心烦等。 二者同属阳明实证,但因证候不同,治法又有不同。
g! [' X7 L+ D8 {1 ]5 e1 [4 p% l104 使用小承气汤须掌握的适应范围(一)“痞满”是小承气汤证的辨证要点。无论是胃肠实热便秘,或饮食积滞难下,或胆、胰疾患,或蛔虫性梗阻,临证若见有腹部胀满,叩之如鼓,排气很少,甚或不排气,大便祕结,舌苔黄厚,脉象滑疾者即可应用。本方的病机在于气滞,不在燥结,所以既不同于调胃承气汤的燥实为主,也不同于大承气汤的痞满燥实具备。
7 M& ?8 d# `3 h! P/ R% K* ~0 S阳明腑实证,见脉滑而疾者,而不见沉迟脉,说明虽为阳明腑实,但尚未至大实大坚,燥屎结聚并不甚重时,宜小承气汤。
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105 使用小承气汤须掌握的适应范围(二)阳明腑实证,正虚邪结偏上,邪聚在胃(小肠)而不在大肠,脉不是沉实有力,反见弱象,此时虽见阳明腑实之象,但宜小承气汤微和之。
- a( R4 Q$ V8 i$ k& \$ c服大承气汤泻下之后,余邪未尽或燥屎复结,须复行攻下时,只宜小承气汤。
$ G) G/ m, n% G; x6 s v' A/ R测验燥屎之有无,“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。” |
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