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发表于 2011-5-31 19:05:31
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66 "若渴欲饮水,口干舌..."若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 (222)P154
: r9 R/ H2 C) {( V- F6 R+ W提要:承221条,阐述阳明热盛津伤的证治。 ' k* o1 v4 O/ J, Z4 ]
阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愤愤,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。 (221) # n# B( Z4 `/ A" d1 |) ~) X5 L( M
67 若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。本条是承接221条而来,阐述阳明病误下后,不仅里热炽盛未能缓解,出现邪热客于中焦,胃热瀰漫,而且津气受到严重损伤,出现囗干舌燥欲饮水等证。 b6 d7 i7 X. m$ ?6 c4 }
用白虎汤以清阳明里热,加人参以益气生津。 1 D$ Z3 D1 | o; E! w
68 "喝水可解渴:津"喝水可解渴:津伤 喝水但无法解渴:津气伤,要加人参。 白虎汤清泄瀰漫之邪热,加人参益气生津,为清补合用之剂。 * d; s; u+ x' J# `" M- q
对阳明热证且有气津两伤而见时时恶风、背微寒、渴欲饮水数升者,均能取得满意疗效。 ; W1 E5 ~5 a. E* A9 I
69 白虎汤证与白虎加人参汤的鉴别要点白虎汤以“濈然自汗岀”为要 白虎加人参汤再增加“大烦渴不解,欲饮水数升者”之症为要。 0 W/ C. e- h$ W$ n
仅从口渴的程度来区别人参的应用与否,并不易掌握。经验证明,如兼有舌红少津、脉洪大而芤,甚则出现少气懒言、精神疲惫等症,则须加人参。
4 L0 E" B: ^3 H" t: v$ A0 C+ ]70 白虎加人参汤证热:热结在里,表里俱热,属胃热瀰漫。 6 u9 @2 B; R( Q c+ `2 o
(外)无大热:热邪内郁,使阳气不能外达。或汗岀多,肌肤之热得以宣散。
3 @6 J) e2 x' ^) y8 d渴:热盛伤津,内有所短,必外有所求,引水自救。热盛耗气,气伤则不能化津,故饮不解渴。 3 g3 Z0 a/ R" c' ~9 B* T; ~
汗:大汗岀,为热邪逼迫津液外越。 ' C) m6 B7 p/ G8 _) z. @( N. e9 \
脉洪大:脉来盛去衰 热邪鼓动气血,使气血涌盛,故来盛;津气已伤,故脉去衰。 8 Q! \8 R' L1 n( M
其他:背微恶寒、时时恶风 5 o) J3 V2 a: A, L3 f7 v
病机:阳明热盛,津气两伤。
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" ~2 N' v9 _9 k4 h71 若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。首字“若” ,是承接221条而来,也是设法御病之词。
2 U; e) `7 v/ d* a本条是承接221条,下后阳明热盛反映于外,则出现发热;热盛鼓动气血则脉浮,说明阳明余热犹存。
( N; {+ ~, v+ \; O* ~# t: ?/ a2 R( \阳明余热致津液受伤,又有水热互结, 津无法上承,因而出现渴欲饮水。
* D4 a/ j6 \/ L/ G小便不利,则是余热与水结于下焦,为阴虚水热互结,气化不利,出现小便短赤,涩痛,排泄不通畅。
. O8 R3 R9 |: E$ g4 B故用猪苓汤取其清热育阴利水。 3 k( I0 H* i: T1 ?$ ~% f
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72 "阳明病,脉浮而紧,咽..."阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愤愤,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。(221)P149 0 J2 x" m! j6 ^: _ ] b
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 (222)P154 ! N* G4 X$ }# F5 E8 [$ \& ~ n
若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。 (223) P154 9 }( f8 z' B/ r! K' k3 |1 ^/ @( v0 V
阳明三种清法,柯韵伯称“阳明起手三法”,用于阳明病误下后: ^4 j5 _( e2 m) Q" Z. M
余热留于胸膈者,热在上焦,宜清宣郁热,方用栀子豉汤
( D: m$ O3 x* b U/ [. H里热太盛津气受伤者,热在中焦,宜辛寒折热,方用白虎汤或白虎加人参汤。 $ R* L$ }+ z4 g: Y
下后出现水热互结者,热在下焦,宜清热利水,方用猪苓汤。 ( s* p) z7 M; y2 ^6 C% }) q" p
! T$ c2 v- E9 O y9 t, T73 "病机:阳明热盛津伤..."病机:阳明热盛津伤水停。
5 }" E; P& l; c; I2 j治法:育阴润燥,清热利水。
# {' t6 a6 T( v, _, b方药:猪苓汤 2 B% k" x* Y9 r- E. Z
猪苓 (去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石 (碎)各一两
! [/ M. |! x6 Z% [9 o$ v) {上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。 2 f& X& e. a# P- b
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0 r- ]$ Z s; `5 M9 [75 临床应用尿血:猪苓汤加白茅根、三七粉、仙鹤草凉血止血。 : ^+ p+ w& k+ b' h2 c- \" l B, ^
尿道发炎:属热毒盛,猪苓汤加蒲公英、地丁、银花、连翘清热解毒。 1 l+ B# o* M7 o8 C; w' G- Z: j
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6 [, R6 z* e+ M# B( [3 t' s0 i76 阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。“阳明病,汗出多而渴者”为白虎汤或白虎加人参汤的适应证。 " M: ^. q: d7 L
阳明病热证,因里热炽盛,迫津外泄,则汗出必多。 5 i) K% i8 k, M2 ?; R, E
热盛津伤而囗渴,自是引水自救的反映, 此时化源不足,体液缺乏,小便必少,治法宜用清热生津之剂,切不可用猪苓汤复利其小便。
9 i) f2 k, I* H l$ U) @ B5 t' N; B因为猪苓汤的效能,虽兼育阴润燥,实以通利小便为主。
" }) x9 U" {) K( M5 t' c2 t) e若用于阳明热证,必促使津液更伤,邪热愈炽,故特提出以为禁例。
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- J1 s$ U" }" `7 y0 ]77 阳明实证承气汤证P156 , Q5 D$ [$ D* }# {
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81 太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。太阳病三日,发汗不解,根据以下证候与治法来分析,并非表证不解,而是病邪由表入里,转属阳明。 蒸蒸发热,是里热亢盛,如热气蒸腾,从内达外,当伴有全身濈濈然汗出可知,此为燥热内实之征,故云 “属胃也”。 既属阳明内实,亦当伴有心烦或谵语,腹胀满,不大便等燥热结实征象,故用调胃承气汤以泻热和胃。 ; g# {% o- ]- o, Q) Y
9 U( K2 I' e: m82 释义程郊倩说:“何以发汗不解,便属胃?盖以胃燥素盛,故表证虽罢,而汗与热不解也。第征其热,如炊笼蒸蒸而盛,则知其汗必连绵濈濈而来。此即大便已硬之征,故曰属胃也。热虽聚于胃,而未见潮热谵语等证,主以调胃承气汤者,于下法内从乎中治,以其为日未深故也。表热未除而里热已待,病势久蕴于前矣,只从发汗后一交替耳。" ; u" }, I- P* Q/ I" u
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83 "病机:阳明燥热内结"病机:阳明燥热内结
7 `5 F) ?' u% f+ G治法:泻热和胃,润燥软坚。
9 q) D6 z, k i( U% }0 W% _" i方药:调胃承气汤
' d( L2 W7 u: X甘草二两(炙) 芒硝半升 大黄四两(清酒洗) & t- Q: [; R" a: Y% e' H
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上微火煮令沸,少少温服之。 : X" X! w6 c: T3 J9 ?; {; b( X* c
聂惠民在 207条记载“上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。”
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6 D+ Y0 }/ L6 s! i84 应用本方当遵循仲景的三条基本原则芒硝之剂量略大于大黄,以取其润燥泻热。 ; G2 y. r: x: A' {0 ?, L( ]) n1 v
不配厚朴、枳实行气破结之品,以减硝、黄的峻猛之性。
6 v9 F8 M6 X2 L9 Q$ H+ B须配炙甘草,使药性能缓留胃肠。
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85 "此方服法有两种"此方服法有两种: - m* ~. X$ a# U6 l3 ~
一是用温药复阳后致胃热谵语,取 “少少温服之” ,见《太阳篇》29条。
f* [9 o4 w3 K w; d伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
' l9 v$ C. l+ g& f' _) ~! F目的在取其调和胃气,而不欲其速下。
5 i* K, M) } L; l" O' P6 c! a, }偏于胃中燥热者,以“少少温服之” ,以防硝、黄峻下而胃热未除。 ; S" }) J; c" h* k! o; m/ {! L3 R
一是用于阳明实热之证,用“温顿服之”之法,目的在既和胃气,又行泻下。见207条。(书本?) $ a9 n0 A4 C2 d. H: J
肠中燥热,大便秘结者以“温顿服之”为宜,使硝、黄直达病所,泄热固阴。 ( i' b$ j7 F8 L! _) Z
一般多采用后者。 . U1 \) i- c- L& \# y
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86 "调胃者,调其胃气,..."调胃者,调其胃气,返于中和。
$ I: x% n- V- L0 R, ?' J承气者,承者,顺也。承上以逮下,承顺胃气下行,使闭者畅,塞者通之意。
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. k: k, j& v$ X% D) {$ y87 伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。太阳伤寒,不用汗法而施吐法,非其治也。 , \. _5 n( W0 J: F0 f+ u. P
伤寒吐后,毕竟吐则伤胃,胃津大亏,胃气受伤,邪气乘虚入内,伤津化燥成实,使胃燥气滞,形成腹胀满为主的阳明燥实证。 / [, |. U6 ?. a( e" r3 ]
腹胀不减,减不足言,属实;腹胀时减,复如故,属虚。 " w& S; d8 `" D/ l
此种腹满,当伴有腹部拒按,大便不通,脉沉实,苔黄燥等证。 u) K1 O! D" [! [# D% t1 G9 A
治法可用调胃承气汤以泻热去实,调和胃气。
5 v% B( C% M% e* q如果吐后腹胀满,时急时缓,喜温喜按,脉缓弱,苔白润等,属里虚寒证,不可施用攻下之剂。
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* H! r; N8 f' t) u! p88 太阳伤寒吐后大致有两种转归病转阳明燥实,临床可见腹胀满,甚则腹痛拒按、身热汗岀、大便不通、舌苔黄燥、脉象沉迟或沉实有力,可用调胃承气汤泻热去实,调和胃气。 6 g! b3 N6 Y! Z5 Q- a1 v
吐后伤阳,成阳明虚寒,临床可见腹满喜按、大便溏薄、舌苔白润、脉迟而弱,可用小建中汤或理中辈治之。
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89 鉴别发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 (66)
: s# X. \9 n; d5 Z4 }8 c* M伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 (249) P157
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& r o& ~5 N) y( _ D; B! z) J90 阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。阳明病,未经使用吐下之法,而产生心烦,称为“实烦”。
. k% O$ ^) v* U, B今不吐、不下,热邪上不得越,下不得泄,郁阻胃腑,循经上扰心神,故心烦。 : h8 c7 \1 A4 v1 _7 P
当是阳明内实,实热阻于中焦,扰乱神明,神明不安则心烦。严重者则神昏谵语。 6 K" X$ U# x3 S$ _4 @+ h
既属阳明内实,除心烦外,其人当有蒸蒸发热、谵语、腹胀满、不大便等证。 Y6 {& v+ x+ K- R0 r
故可与调胃承气汤以泻热和胃。
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0 A7 n$ @ x5 }3 Y% |91 "若下后实邪已去,余热..."若下后实邪已去,余热留于胸膈,以致心烦懊憹者,名为虚烦,即栀子豉汤证。
$ e) I$ A. m/ I/ W, y* R二者同属阳明病热证,同有心烦,但一虚一实,两不相紊。
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92 "太阳病三日,发汗不解,蒸..."太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。 (248)P156 5 z# g& T) b( C8 H( C& P7 ?3 Z' e
“蒸蒸发热”突出外候;
* A# y( `0 L) A# Z) x- X2 \伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 (249) P157
l t+ T) _1 k“腹胀满”标明了内证;
) k! H8 O: E! m2 i9 Y9 Z- C阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。 (207) P157 " G9 B' q0 T2 T. D" H
“不吐不下心烦”反映了胃家实热之兆。 5 I9 Z* L+ N* e5 u# {( o2 J' l: y
合而观之,上述三条文概括了调胃承气汤的临床特征。
4 r" a6 V, M K" L6 N, J0 E& R病机当是邪热与阳明糟粕初结,里热炽盛为主,腑气不畅为辅。 3 k7 O7 E; F. z3 ?
调胃承气汤重在和胃泻热,兼以通便润燥。
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93 "《伤寒论》用调胃承..."《伤寒论》用调胃承气汤共有七处,主要用以治疗阳明燥热初结,燥热在胃而肠由未全实的病变。
$ W8 K6 q1 y$ G& e! \) i本证以汗岀不解,蒸蒸发热、心烦、躁动不安、大便不通或大变干结,或腹中胀满,或谵语为辨证要点。
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: G3 {! U9 E8 H94 临床应用急性胰腺炎:贵阳医学院外科用调胃承气汤加柴胡、胆草、黄连、败酱草等,治疗急性胰腺炎64 例,全部治愈。 0 Q9 m1 w) v4 V
糖尿病:以本方加味(甘草4.5g 芒硝6g 大黄6g 知母9g石膏 12g黄芩 4.5g 生地 9g 牛膝 9g)治愈一例中消证。该证见善食善飢,并有上腹部嘈杂,疼痛,口不渴,小便如常,大便秘结,苔黄不燥,脉滑有力。 & G; q+ S& y. S) o
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! T* f& [, H0 T9 v0 p. O95 聂惠民━临床应用便秘:习惯性便秘,不大便,腑热甚者,宜本方;若老年性便秘,加党参、当归、杏仁;若津亏者,加当归、麦冬、太子参。 + m* x5 x$ N) U! [1 d. S H8 ~# ~7 P
糖尿病:属于中消,证见口渴,消榖善飢,便干燥者,宜本方加生地、麦冬、花粉。
* @! N! I9 I3 |牙痛:牙龈肿痛,牙周红肿,便秘者,宜本方去芒硝,加石膏、黄连、丹皮、生地。
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96 阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必鞕,鞕则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。阳明病,里热炽盛,蒸津外泄,故其人多汗。 / p/ I, o; y9 N" v3 [" K, m6 I5 p
汗乃胃中水榖之津气所化生,汗出过多,必伤胃津,以致胃中干燥,肠道失润,大便必硬。 / D! d l- z0 r) p; R7 \4 ]( [, t
大便硬结,腑气不通,浊热上扰,心神不安,则发谵语。
! p# B! J/ h' T5 k4 j/ ]& {' w& U本证总由阳明里热炽盛,汗出津伤,胃燥成实所致。 ' p2 n$ K8 j7 P: q
故用小承气汤以泻热通便。腑气得通,实热得泻,则谵语自止。 1 C/ p0 I6 w. F U
若服小承气汤后,大便通利,谵语得止者,说明腑气已利,硬便已下,不可再服,以免过服伤正。
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; H* E$ q, [0 b; ] F* u) ~; G97 "病机:阳明内结气滞"病机:阳明内结气滞
0 w, M" T# @% @治法:泻热通便,消滞除满。
6 s% ~8 |, w x; [" F方药:小承气汤
3 N" h' m( \) U( H大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙,去皮) 枳实三枚(大者,炙)
' \7 x* T. ^3 T. B. }3 `上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之。若更衣者,勿服之。
0 ?7 r3 j4 F c98 "小承气汤证以燥屎阻塞..."小承气汤证以燥屎阻塞、痞满为主而燥热次之,故不用芒硝,独取大黄苦寒泻下,以推陈致新。大黄与芒硝为伍,则泻下之力峻,单用大黄则泻下之力缓,是小制其剂。
9 H% m' g: E1 [; o# i腑气不通,气机壅滞,无行气之品则痞满难除,故用枳实苦微寒理气消痞,厚朴苦辛温行气除满。
" X* i+ G$ X( O5 A虽用朴枳,但用量较小,取其“微和胃气,勿令致大泄下”之意,故曰小承气汤。
+ [9 C P3 J) P6 l+ G4 I/ G" R99 阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,裹虚也,为难治,不可更与承气汤也。阳明病,谵语,发潮热,多属腑实燥结之证。 4 P$ o! X; H2 v% w
如与手足濈然汗出,脉沉实有力等伴见,则是肠中燥结坚实,可用大承气汤攻下。 0 ~1 c# J* [6 n8 G; G1 s* l
“脉滑”主热盛,“疾”主数快。 今脉不见沉实有力,而见滑疾,症见谵语、潮热,说明里热虽盛,大便已硬,然未至燥坚程度,故用小承气汤以泄热通腑,理气消滞。 此证与213条相比,病情又重一层。 病重药亦重,故不按常法服六合,而与服一升。 “因与承气汤”以后,是自注文字,服小承气一升后,腹中转矢气,是肠中燥屎得药物的荡涤作用而使浊气下趋之证。
* U' ~$ M n4 P100 因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,裹虚也,为难治,不可更与承气汤也。因药不胜病,故未泻下,可更服一升,以泻下燥屎。 伤寒论知识点.rar (517.36 KB) 下载次数: 0
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" R, f) A' m. J3 W$ n( K4 天前 10:13若不转矢气者,为腑实未成,邪热初传阳明,尚未坚结,则不可再服。 倘若明日仍不大便,脉反见微涩,微为气虚,涩主血少,乃邪滞正衰,这是“里虚”之象。 不大便当下,但 “里虚”攻之不可;邪滞又补之不得,故曰“难治” ,不可更与承气汤也。 然邪实正虚,仍当采取攻补兼施或用温通之法以治之。 ( U6 a; @. i. A3 W3 r
101 "成无己说: “阳明..." 成无己说: “阳明病,谵语,发潮热,若脉沉实者,内实者也,则可下。若脉滑疾, 里热未实,则未可下,先与小承气汤和之。汤入腹中,得矢气者,中有燥屎,可更与小承气汤一升以除之。若不转矢气者,是无燥屎,不可更与小承气汤。至明日…反得微涩者,里气大虚也。若大便利后,脉微涩者,止为里虚而犹可。此不曾大便,脉反微涩,是正气内衰为邪气所胜,故云难治。"
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9 k- _0 ~8 B O, i, g1 T102 太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤,和之愈。太阳病,或发汗太过,或误用催吐攻下之法,使津液受伤,正虚内虚,表邪入里,邪从燥化而转属阳明。 邪热内扰,神明不安,但内结不盛,故心微烦。 阳明燥热,逼迫津液下渗膀胱,则小便频数,尤为大便硬的主要征验。 吐、下、汗为损伤津液之一,小便数为损伤津液之二,津液大伤,故大便硬。 1 _! \0 D( t- M6 t [
心烦既微,仅仅大便硬,且未现谵语,则知邪热燥坚的程度不甚,故与小承气汤下其邪热燥结,使肠胃气机调畅,病自可愈。 + O: Z" H5 r7 K. |$ n; r/ K
103 伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。 (249) P157
$ e% \1 @* s$ y( x1 y: z* @9 {太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤,和之愈。 (250) P159本条与249条调胃承气汤证均由表病误治而来,但调胃承气汤证病机以津伤化燥、里热炽盛为重点,以蒸蒸发热、心烦、谵语、腹满、不大便、舌苔干燥等而为主证。
. r7 M' U& E9 w( A小承气汤证则以津伤化燥、气机阻滞为重点,以腹大满不通、大便硬、舌苔黄厚或腻为主证,或兼潮热、谵语、心烦等。 二者同属阳明实证,但因证候不同,治法又有不同。 9 L2 m7 x, O5 U8 u0 y7 Q; w
104 使用小承气汤须掌握的适应范围(一)“痞满”是小承气汤证的辨证要点。无论是胃肠实热便秘,或饮食积滞难下,或胆、胰疾患,或蛔虫性梗阻,临证若见有腹部胀满,叩之如鼓,排气很少,甚或不排气,大便祕结,舌苔黄厚,脉象滑疾者即可应用。本方的病机在于气滞,不在燥结,所以既不同于调胃承气汤的燥实为主,也不同于大承气汤的痞满燥实具备。 - F" A. ]+ w" P# r, W
阳明腑实证,见脉滑而疾者,而不见沉迟脉,说明虽为阳明腑实,但尚未至大实大坚,燥屎结聚并不甚重时,宜小承气汤。 0 `8 c- d* M- C: p
' Q# D. j2 G1 K4 F& f3 F1 p2 ?- i105 使用小承气汤须掌握的适应范围(二)阳明腑实证,正虚邪结偏上,邪聚在胃(小肠)而不在大肠,脉不是沉实有力,反见弱象,此时虽见阳明腑实之象,但宜小承气汤微和之。
; T3 K5 r6 v/ ?- B% T0 W% _服大承气汤泻下之后,余邪未尽或燥屎复结,须复行攻下时,只宜小承气汤。 7 h h% i$ E% v; r
测验燥屎之有无,“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。” |
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