孙曼之老师丹溪医案评析系列

赵红军

“赵立道年近五十”案
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      赵立道年近五十，质弱而多怒。七月炎暑，大饥索饭，其家不能急具，因大怒。两日后得滞下病，口渴。自以冷水调生蜜饮之甚快，滞下亦渐缓。如此者五七日。招余视，脉稍大不数，遂令止蜜水，渴时但令以人参、白术煎汤，调益元散与之，滞下亦渐收。七八日后，觉倦甚发呃，余知其因下久而阴虚也，令其守前药。然滞下尚未止，又以炼蜜饮之。如此者三日，呃犹未止，众皆尤药之未当，将以姜、附饮之。余曰：“补药无速效。附子非补阴者，服之必死。”众曰：“冷水饭多，得无寒乎？”余曰：“炎暑如此，饮凉非寒，勿多疑，待以日数，力到当自止”。又四日而呃止，滞下亦安。（《格致余论/呃逆论》）

      按：质弱而多怒者，质弱则脾弱，多怒必肝强也。暑湿月令，湿浊下注，肝火克乘脾土，湿热内阻，疏泄失司，发为痢证。然大饥索饭，脾胃之阴虚可见，故自饮生蜜水证即缓。初诊与参、术健脾益气，益元散清热消暑，滑垢利湿。二诊发呃，知胃阴益亏，故再佐以炼蜜之甘润补阴。
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“陈择仁年近七十”案
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        陈择仁年近七十，厚味之人也，有久喘病而作止不常。新秋患滞下，食大减，至五七日后呃作。招余视，脉皆大豁，众以为难。余曰：“形瘦者尚可为。”以人参白术汤下大补丸以补血，至七日而安。此二人者，虚之为也。又一女子年逾笄，性躁味厚。暑月因大怒而呃作，每作则举身跳动，神昏不知人，问之乃知暴病。视其形气俱实，遂以人参芦煎汤饮一碗，大吐顽痰数碗。大汗昏睡，一日而安。（《格致余论/呃逆论》）
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        按：年近七十，久有喘病者，脾虚之体也。土不生金，肺气亦弱，故劳则气喘，作止不常。平素厚味，湿浊内聚，金敛而木横，则泻而不畅，发为滞下。至数日后呃逆，六脉大豁，知胃气衰败，此为传统关于呃逆病看法之大忌，因而“众以为难”。故治以参、术培土生金。大补丸即黄柏一味为丸以清热燥湿。“此二人”谓前面“进士赵立道”案与本案。上案以其能食易饥而知其胃腑阴虚，此案以其食大减而知脾脏气虚。形瘦者内实，形肥者内虚，故曰：“形瘦者尚可治”。次案为实证，辩证不难，与前案对举，以见虚实之不同也。

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“罗先生治一病僧”案<br />
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        罗先生治一病僧，黄瘦倦怠。罗公诊其病因，乃蜀人。出家时其母在堂，及游浙右经七年，忽一日念母之心不可遏，欲归无腰缠，徒尔朝夕西望而泣，以是得病，时僧二十五岁。罗令其隔壁泊宿，每日以牛肉、猪肚甘肥等，煮糜烂与之。凡经半月余，且时以慰谕之言劳之。又曰：＂我与钞十锭作路费，我不望报，但欲救汝之死命尔＂。察其形稍苏，与桃仁承气，一日三贴下之，皆是血块痰积方止，次日只与熟菜稀粥将息。又半月，其人遂如故。又半月余，与锭十锭遂行。因大悟攻击之法，必其人充实，禀质本壮乃可行也．否则邪去而正气伤，小病必重，重病必死。（《格致余论/张子和攻击法论》）<br />
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        按：此案病因于气机郁滞，思则伤脾，运化失司，久而气血虚弱，故黄瘦倦怠。时值二十五岁，虚实兼挟显见。因而先以饮食调补脾肺，复以言语宽慰舒其气机。终以桃仁承气汤攻其痰浊气血之郁滞。由此可知，实证积聚有形诸外者，固然宜攻之。若虽未有形而病因病机辩证确切无疑者，亦当攻之，所谓“医者，意也”，此案即为一例。

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“一色目妇人”案
" p% H0 g" v* u1 x: ?         一色目妇人，年近六十，六月内常觉恶寒战栗，喜啖热御绵，多汗如雨。其形肥肌厚，已服附子二十余。但浑身痒甚。两手脉沉涩，重取稍大。知其热甚而血虚也。以四物汤去川芎，倍地黄，加白术、黄芪、炒蘖、生甘草、人参，每贴二两重。方与一贴，腹大泄，目无视，口无言。余知其病热深，而药无反佐之过也。仍取前药炒熟与之，盖借火力为向导 。一贴利止，四贴精神回，十贴病全安。 （《局方发挥》）

% Z  {* J. h* T! C/ m1 @         按：形肥肌厚且年近六十，知平素脾虚湿重，本非阴虚血热之体也。恶寒战栗者，伏热在内也。滋因多服辛热之附子，致使多汗如雨。大汗损耗阴津，伏热欲泄无路，故浑身痒甚。脉沉涩者，阴血虚耗；重取大者，伏热在内。故以四物汤去川芎之辛散以补阴血；素体脾虚，故以参、术、芪益气健脾；黄柏清热燥湿凉血；生甘草清热利湿。服药后大泄者，热盛而火性炎上。身痒者，病势有向外趋向。骤与甘温厚重之品重镇其上，势必火邪格拒，郁极而泄，夺路而出。既已下泄，故以前药炒熟与之，以破其格拒之势，此同气相求之意也。此案若初诊加生姜，必无此番曲折也。

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“余从叔年逾五十”案

         余从叔年逾五十，夏间患滞下病。腹微痛，所下褐色，后重频并，谷食大减，时有微热。察其脉皆弦而涩，似数而稍长。却喜不甚浮大，两手相等。视其神气大减。余曰：“此非滞下，忧郁所致，心血亏，脾气弱耳！”遂与参、术为君，当归身、陈皮为臣，川芎、炒白芍药、茯苓为佐使。时暄热甚，加少黄连，与两日而安。（《局方发挥》）
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         按：谷食大减为脾胃气虚之征。凡脉两手大小相等，若左小者，上升之气不足，为寒，为里；若左大者，上升之气有余，为热，为表。若两手相等，虽身有热，而病机实不在寒热、外邪也。“似数而稍长”者，湿热内蕴之象也。故以脉弦涩，断为忧郁伤心脾。然弦涩未必皆为忧郁所伤，而断为忧郁所伤者，视其神气大减若丧也。其治以参术陈苓补脾开胃，归芍益营血，川芎疏肝气。盖肝气乘脾则腹痛后重频并，故所下褐色也。时有微热，则知虚中挟湿热，故加黄连也。

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“梅长官年三十余”案
+ c8 E' M9 }# H; j& l        梅长官年三十余，奉养厚者。夏秋间患滞下，腹大痛。有人叫服单煮干姜。与一贴痛定，少顷又作，又与又作，由是服干姜至三斤。八日后，余视之，左脉弦而稍大似数，右脉弦而稍大减亦似数，重取之似紧。余曰：“此必醉饱后吃寒冷太过，当作虚寒治之”。因其多服干姜，遂教四物汤去地黄加人参、白术、陈皮、酒红花、茯苓、桃仁煎，入生姜汁饮之，至一月而安。（《局方发挥》）
. ]" B  U/ ]7 Y4 |$ i        按：奉养厚者，知为脾虚寒湿久伏之体。夏秋间暑湿外侵之时，脾虚肝横，发为滞下红白。多服干姜则耗伤阴血，盖干姜虽有温阳燥湿、宣通止痛之功，而无益气培土之效，是以虽然久服而痢疾终不愈也。脉右弦大虚者，脾虚肝乘；左脉弦大者，肝血亏损而横逆；重取紧者，寒湿内聚。治以四物汤去生地之寒腻，以补血柔肝，制其横逆；参、术、陈、苓即四君子汤去甘草之甘腻，加陈皮以化湿补脾、益气开胃；加桃仁以活血通络；改干姜为姜汁以温润辛通、止痛燥湿。


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“金氏妇年近四十”案
         
           金氏妇年近四十，秋初尚热，患滞下。腹但隐痛，夜重于昼，全不得睡。食亦少减，口干不饮。已得治痢灵砂一贴矣。余视之，两手脉皆涩且不匀。神思倦甚，饮食全减。因与四物汤倍加白术为君，以陈皮佐之， 于十数贴而安。（《局方发挥》）
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: A, B2 I- I4 u# M$ V: w; y! Q           按：腹隐痛则非寒滞之大痛矣。推其脉，两手皆涩，为阴血亏虚；不匀，为血弱而郁滞不畅，则其隐痛为虚痛而非实痛显然可见。滞下而夜频、彻夜不眠、口干不饮，则痛在阴分。饮食全减为脾胃气虚。故治疗以四物汤补阴和血，白术重用以补脾气，陈皮化湿开胃。本案于初秋尚热之时患病，原长夏暑湿伤脾在前，复伤于炎热湿浊在后。初秋肺气肃敛而肝气沉降，热邪随脾气下陷而发为痢疾也。
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“一老人奉养太过”案
         
% |  Y! s, Z2 B5 C+ d          治一老人奉养太过，饮食伤脾，常常泄泻，亦是脾泄之疾：白术二两，炒；白芍药一两，酒拌炒；神曲一两半，炒；山楂一两半，炒；半夏一两，洗；黄芩五钱，炒。上为末，荷叶包饭煨为丸。（《金匮钩弦，卷第一》）
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' E* i" V7 A/ Z! o          按：高年气虚，奉养太过则有食积痰火。故以术、芍补脾，半夏消痰，黄芩泻火，曲、楂消积，荷叶升清止泻。《本草衍义拾遗》：白芍“与白术同用则能补脾”。白芍为补脾之要药，其性微寒，与白术同用则兼补气阴而使白术不燥。又云：黄芩“治痰热者，假此以降其火也”，此案有热痰故与黄芩相伍。若有火无痰则又宜用黄连也。

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