伤寒两地书（第23条）

赵红军

第23条：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
. \7 Y% J$ ]4 C% ?# p桂枝（一两十六铢，去皮）  芍药  生姜（切）  甘草（炙） 麻黄（各一两，去节）  大枣（四枚，擘）  杏仁（二十四枚，汤浸，去皮尖及两仁者）
+ S& x4 o! \6 f/ ]0 C4 u      上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服。将息如上法。
, @. ]5 u5 Q( @8 M  y) G* V          此条论述太阳中风兼伤寒表郁证治, 用桂枝麻黄各半汤。
+ s, Q7 N* S" C          此条文是否与厥阴病篇有内在联系？太阳病八九日，正为邪传再经又遍，三阳欲传三阴之时。因此阴阳相争，颇似厥阴之厥热盛复; 热多于寒，阳气来复，故而病愈。
0 v1 Y9 g( v$ u7 {' {          又“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。”因为虚不受攻，邪盛正虚，故不可汗下。但是医圣并没有言明当用何方治疗？是否可以用黄芪建中汤治疗呢？
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1 Y8 {1 c1 B- P6 o0 l0 @5 Y                                                                                                                                               赵红军
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赵红军

   你的理解有误。
" K# ]$ z+ ?- N- D           “太阳病，得之八九日”，太阳为中风证，本无传变。即使按照字面意义，既言“太阳病”，前提已限定，虽八九日，仍在太阳之域而已。成无己以为传经，其实无据。
/ F! ]' x9 }4 l6 D+ f/ P            “如疟状，发热恶寒”，为风邪伏于皮下、肌腠之间。居之既浅，故可随寒热反复发作而发泄于外。“热多寒少”者，病机有向外趋势，尤其易于外泄。
/ k0 L- W9 R" i# B9 J! t/ `            “其人不呕，清便欲自可”者，表明风阳无内陷之趋势。
            “脉微缓者”，为正虚，故不能汗出一战而胜之；然邪亦衰，故“为欲愈也。”      
在前证基础上，有两种变化：
& W2 }  l  ?$ d4 y% t$ {3 d2 ]            一是“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。”你认为可以用黄芪建中汤，允为确当。二是若同时“面色反有热色者”。因为正虚邪也衰，故麻黄、桂枝二方各取三分之一，小发其汗。
; n, Q0 X: ^: e: z- W       凡面色赤者，均有可汗或自汗的向愈之机。其临床诊断、治疗的意义很广泛。如白虎汤证，常有颜面潮红汗出。麻黄汤证、大青龙汤证亦常见頰赤。虽然治法各异，总以汗出为邪解之途。甚至如通脉四逆汤，第317 条云：“其人面色赤，”方后注：“面色赤者，加葱九茎。”也是以葱茎通阳使微汗出而内外阴阳重新取得平衡的意思。第366条：“下利脉沉而迟，其人面少赤、身有微热、下利清谷者，必郁冒汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳故也。”此为自己微汗出而解之征。
                             
                                                                                                                                          孙曼之