中医治疗脾胃病与辨证论治

aizy_cn · 发表于 2010-7-16 10:11:39

  脾胃病辨证论治——施奠邦(中国中医研究院名誉院长、主任医师)
什么是脾胃病?从历代很多医书中有关“脾胃”病的的一些症状描述来看，主要是指饮食减退、脘腹胀满、胃疼、呕逆、吞酸、嘈杂以及大便泄泻或便秘……等症。对脾胃病怎样辨证论治，我个人认为，应从脏腑、阴阳、寒热、虚实、气血五个方面加以分析：
一、辨脏腑
对脾胃病的脏腑辨证。首先根据病人的主要症状，辨别其脏腑病位主要在脾，还是在胃，还是脾胃兼病；然后再按脾胃的病机，以五行生克制化，脏腑相关的理论，来分析脾胃和其他脏腑之间的病机联系。所以下面我就从脾和胃、脾胃和肝胆、脾胃和肾、脾胃和心进行探讨。
(一)脾和胃
脾和胃，是相配的一对脏腑，但二者也有着不同的和相互对立的又是密切关联的生理功能和病机变化，根据这些不同的特性，就可以从不同症状中进一步分析疾病的脏腑所属及相应的治疗方法。今从脾胃的“纳化功能”、“升降之机”、“燥湿之性”三个方面进行分析。
1．纳化功能
什么是纳、化? “纳”是指受纳饮食；“化”即运化水谷的精气。不少医学家认为胃主纳食，脾主运化。如明•王节斋谓“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气……胃损则不能纳，脾损则不能化，脾胃俱损纳化皆难。”追至清代不少名医以“纳”、“化”功能不同，依次辨别脾和胃的不同证候表现。如《证治辑要》：“凡能食而食之不化者乃胃不病而脾病也，治当补脾。……凡不能食，食之而反安然者，乃胃病而非脾病”。下面对脾和胃的纳化不同再作分别论述：
(1)胃司受纳：胃是受纳水谷之腑，但能否受纳饮食，决定于①胃中是否有外邪，如饮食所伤，感受暑湿或痰湿内生。②情志所伤。③胃中元气之盛衰。胃中元气可简称为胃气。李东垣所指之胃气，似指胃中阳气，然从临证实践，凡人之能否饮食，从其症状表现及治疗有效方药来看，胃中元气，不仅是胃中阳气，即胃阳；而且也关系到胃中津液，即胃阴。在临证时见到无论胃阳或胃阴，二者任何一方不足，都会引起不能饮食之症。
(2)脾主运化：此有两种含义，所为“化”即食人于胃，脾能将食物化为精微之意。 “运”，即输布之意，即将精微之气输布至一身脏腑四肢百骸。若脾运化不足，食人于胃不能消化，则可引起脘腹胀，食后难化之感。若脾虚不能输布精微之气，则元气不充，全身乏力，身体瘦弱。
(3)脾胃纳化功能失调，对辨证论治的意义：
若病者症状主要是食欲不振，不思饮食，而无食后脘腹胀满难化之症，则此为能运而纳，其病在胃，一般可予和胃一法，如二陈汤加豆蔻、稻芽、麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。当然临证时还须辨别胃病之病因，以及胃之寒热、阴阳虚实等予以不同治法。若病者症状主要是食后难化停滞，脘腹胀满，而致不敢多食，而食欲较好，食之亦无泛胃恶心，此说明患者能纳而不能化，故其病在脾而不在胃。其主要治法，当以健脾助运，一般如六君子汤(人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏)加砂仁、枳壳、益智仁、干姜等温运脾气之剂。
在临证时常以脾胃兼见之证居多，故在具体治疗时，应衡其轻重而当兼治。且有些药物乃脾胃同治，如《笔花医镜》所载之白术、扁豆、山药、枳实、枳壳、神曲、砂仁、蔻仁、干姜、甘草……等，既归脾部药又属胃部药，没有严格的予以区分。但是理论上，我们应知道脾胃纳化功能不同，在治则上有着一定的区别。在临证时应权衡脾胃病之孰重孰轻，治疗有所侧重。
2．升降之机
从人体来说，脏腑之气皆有升降之机，并有阴阳、上下、升降的互相变化规律。脾和胃：胃为腑，属阳，胃气主降。脾为脏，属阴，脾气主升。
(1)脾气主升：脾气能升发输布胃中水谷之气，简称“脾能升清”，若脾不能升清，则失去运化作用，则气滞于中，食人难化而脘腹胀满。若脾气不升反见下陷，则可久泄不已，小腹及肛门下坠，脱肛，痔疾、子宫脱垂(阴梃)等病。轻者可用六君子汤、香砂六君子汤加豆蔻、干姜、黄芪，以及厚朴、枳实等辛甘温健脾行气之剂。如脾气下陷，可予补中益气汤(黄芪、人参、白术、甘草、陈皮、当归、升麻、柴胡)、升阳益胃汤(黄芪、人参、白术、甘草、黄连、半夏、陈皮、茯苓、泽泻、防风、羌活、独活、柴胡、白芍、生姜、红枣)这类方剂，为清气下陷泄泻常用之方。
(2)胃气主降：胃气以下行为顺，若因外邪所侵，或内伤饮食，或情志所伤以及肝气相乘，或因痰、因气、因血等各种原因，皆可使胃气失下降之机。若胃中津液受伤，致虚痞不食，大便燥结不通，叶天士用养胃有以降胃之法，如麦冬、沙参、玉竹、石斛、扁豆、麻仁、瓜蒌仁、花粉等甘凉濡润之剂  ，以使津液复而胃气自然通降。若胃气失降而浊气不能下行，则生胸脘腹部胀痞满，不食、泛恶，此宜以和胃通阳之法，如二陈汤加厚朴、枳实、干姜、藿香、苏梗等。或以苦降辛通之法，如半夏、于姜、黄连、黄芩、厚朴等。若胃气不能下行而反上逆，则可发生呕吐、反胃、嗳气、呃逆等。一般常用温胆汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳实)，或橘皮竹茹汤(陈皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣)，或旋复代赭石汤(旋复花、代赭石、人参、半夏、甘草、生姜、红枣)等再随证加入吴萸、丁香，或枇杷叶、黄芩、黄连或乌梅、白芍、川椒等随证之寒热而治之，然治疗大法，无非以使胃气之下行。
3．燥湿之性
从燥湿之性分，则脾为湿土，故恶湿。胃为燥土，故恶燥。
明•方广说：  “脾恶湿而好燥，古方中多用燥药为脾湿故也。然胃火亢盛，口燥咽干，呃哕不食，又当以润剂治之。”所以脾喜燥。胃喜润的理论在叶天士前已提出。但叶天士在前人的理论基础上，又有了发展。现将胃燥、脾湿之说，分别予以讨论。
(1)胃燥之证：胃燥之证常由热病伤津或久病阴虚，或强利二便，或妄施燥热之剂，皆能损伤胃之津液，津液一伤不能润泽，故成胃燥，其症状常见者如消渴、口干、大便于结、噎膈不食，或不饥不纳，或知饥少纳，或胃脘疼痛而用辛温香燥调气之剂而疼痛加重。其舌苔较干，舌质较红。
凡胃燥之证，治宜甘凉柔润之剂，如《温病条辨》之玉竹麦门冬汤(麦冬、沙参、玉竹、甘草)。若胃燥脘痛便难可用魏玉横一贯煎(沙参、生地、麦冬、枸杞、当归、川楝子)。若胃燥而使大便燥结难下者，宜用生地、麦冬、元参、麻仁、蒌仁、杏仁、柏子仁等生津润下，若大便仍难解者，可加生首乌，以润下通便。
(2)脾湿之证：脾湿证之症状，主要为泄泻、腹胀、痞满……等。其舌苔常白腻而厚或滑腻。
治法常以苦温、辛温等健脾燥湿，或淡渗以利湿，或芳香以化湿，或以风药胜湿……等。若湿兼热，则用苦寒，湿兼寒，则用苦辛热以随证施治。
(二)脾胃和肝胆
脾胃属土，肝胆属木，在病机脏腑相关中，肝胆之气乘克脾胃。
1．肝气乘胃
(1)若肝火乘胃，脘痛呕吐酸苦，治予泄肝和胃，如二陈汤加金铃子散(川楝子、延胡)、左金丸(吴萸、黄连)或加白芍、竹茹，或加乌梅、黄连、川椒等，此乃乌梅安胃丸之法，王旭高谓之苦辛酸泄肝之法。
(2)若肝气郁结，肝气乘胃，引起脘胁胀痛、嗳气等症，治予疏肝和胃法可用四逆散(柴胡、白芍、枳壳、甘草)加桂枝、青皮、陈皮、香附、蔻仁、半夏等。
(3)胃阴亏损，肝气乘胃，而胃脘胀痛者，肝为刚脏，非柔不和，宜用柔肝养胃法。如一贯煎，或近人朱南山之地丁散(生地、丁香、白术、陈皮、厚朴花、党参、麦冬、五味子、乌梅、甘草、川连)，此方滋胃阴、扶胃气、制肝木、止痛呕，滋阴而不腻，调气而不燥。
2．脾虚肝乘  此为脾气虚而肝气乘克，主要症状在于脾虚，如泄泻或腹胀腹痛。
(1)泄泻之症：脾虚肝乘之泄泻一般皆为慢性，患者除泄泻之主症外，常伴有腹痛，痛则欲便，便后痛减。《医方考》谓：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。对此可用扶土抑木法；又称“土中泻木”法，常用方如刘草窗之痛泻要方(白术、陈皮、白芍、防风)。我常用李东垣之升阳益胃汤加减，常可获效。因该方除痛泻要方外，还有升阳益气健脾去湿之药，故较痛泻要方更为周到。若腹中痛重，则加肉桂、吴萸，泄泻应加炮姜、生姜。
(2)腹胀及腹痛：腹胀、腹痛病因甚多，其中常见者为肝气乘脾所致，如清•华岫云谓肝木克脾则腹胀，大便或溏或不爽。我认为若腹胀为脾虚不能运化，虚寒气散为胀者，以一般健脾助运之剂。若疗效不显时，可加入制肝之剂，使肝邪不犯，脾虚易复，方如理中汤、六君子汤加入木瓜、乌梅、肉桂、白芍等酸以制肝之法。
腹痛之症，若由脾胃虚寒，气滞而痛，而以温中调气之法无效时，可用六君子汤加吴萸、白芍、木香、川椒、肉桂等培土泄木之法。或改予黄芪建中汤。因小建中汤之桂、芍二味，柯韵伯认为有驱风泻木之作用。
若建中汤未愈，可与小建中合小柴胡汤复方治之，此等方法皆为调理肝脾之方。
(三)脾胃与肾
肾有二性，即水与火，肾水即肾阴，肾火属肾阳，又称命门之火。现从脾胃病的一些常见证候中，来分析脾胃与肾的病机关系，以及由此而讨论其治疗方法。
1．脾胃与肾阳
从五行生克制化关系，脾胃属土，而生土者为火，故肾阳能温煦脾胃之土。因此当脾胃阳气不足而发生相应证候时，就可以用补脾胃法同时温养肾阳。此即补火生土法，又称为虚者补母法。
今据脾胃病之常见症，如何将脾胃与肾阳的相生关系，应用于临床。
(1)慢性泄泻：大便稀溏，甚或完谷不化，腹中胀满，病人常有四肢发凉，疲乏无力，面色萎白无神畏寒，脉沉细小，舌质较淡。此类泄泻，大便有未消化食物，所谓釜底无火，不能熟腐水谷，即可用温补命门之火的方法以治之，如附子理中汤合四神丸。如舌质较嫩，可用缪仲淳脾肾双补丸(人参、山药、莲肉、砂仁、橘红、车前子、五味子、补骨脂、肉豆蔻、山萸肉、巴戟天、菟丝子)，或张景岳之理阴煎(当归、熟地、干姜、甘草)去当归之润，加熟附子、补骨脂、五味子等。或胃关煎(熟地、山药、扁豆、白术、吴萸、甘草、炮姜)加肉豆蔻、补骨脂等。以上诸方均可随症选用。
(2)脾胃阳虚：饮食少思，胃脘胀满，得食则胀，不能饮冷，吃生冷食物则症状加重，平素畏寒，脉沉细，舌苔白。若已用辛甘温中理脾胃之阳，以助运化之法，而症状未见好转，则可予温补脾肾之法，如理阴煎加白术、党参、砂仁、草豆蔻、木香之类。余听鸿医案载治虚胀四例，其中三例均以温补脾肾之法，如黄芪、白术、人参、附子、肉桂、巴戟、枸杞、菟丝子、熟地、杜仲、益智、补骨脂……等治之而愈。我曾依此法，对一例久治不愈之气臌患者，此亦属对虚胀塞因塞用这治法。
以上也是宋代严用和《济生方》中提出“补脾不如补肾”之法。
2．脾胃与肾阴
脾胃病有阴阳寒热之别。若脾胃之阴虚，则当滋养肾阴以滋之。
如噎膈之病，有因肾阴不足，以致脾胃之津液亦枯，不能润泽，故噎食不下。病人消瘦，大便如羊矢。可用六味地黄丸大剂饮服。高鼓峰谓肾旺则胃阴充足，蒋问斋谓：“补肾有开胃之功”。
如胃脘痛属胃阴亏损者，以滋肝肾之阴以治之，有人认为肾阴亏损以致胃阴不充者则非滋肾不为动。
(四)脾胃与心
心为火，一般说火能生土，则应为心火能生脾胃之土。但临证时脾胃阳虚，需用补火生土法时，常以补命门之火以治脾胃不足。前人认为欲生土，则应补命门之火，欲生胃土，则补心火。如胃虚脘痛久痛而不愈，用归脾汤，或妙香散(人参、黄芪、山药、茯苓、木香、甘草、龙骨、远志、桔梗)以温养心脾。
我认为凡引起饮食少思，食后胀满，大便稀溏，无论脾虚还是胃虚，欲以补火，均宜补肾火为主，若见有心血不足之证，则宜予温养心火。
心火亢盛，引起脾胃方面之症状者如心烦失眠心悸，同时见有易饥多食，汗出，消瘦脉数等症，此大便溏泄者，乃非脾虚而为火盛所致，仍宜养阴清心为主。不宜因大便溏泄而用健脾祛湿以止泻之法。
二、辨阴阳
中医阴阳学说从脏腑讲，腑为阳，脏为阴。从脾胃讲，脾为阴，胃为阳。所以又称脾为阴土，胃为阳土。另从脾胃各自本身也都有阴和阳两种不同属性的变化。故脾脏有脾阴和脾阳的不同，胃腑有胃阴和胃阳的不同。对于这些阴阳的认识，在临床的辩证和治疗，具有重要的实际价值。
由于病因寒热不同，病期长短各异，治疗燥润失当，以及病位脏腑的差别，所以有伤胃阳，有伤胃阴，有伤脾阴，有伤脾阳，有两伤脾胃之阳。有两伤脾胃之阴，所伤不同，证亦各异，治亦不同。
(一)胃阳虚
胃阳者，指胃中之阳气，亦即胃中之元气。若因饮食失节，饥饮失时，内伤生冷，或  劳逸失调，情志内伤，皆可伤及胃阳。阳伤则胃中虚寒，故其症状常见为胃不思食，胃脘胀满，甚或作痛，或胃气不能下行而反逆而成反胃呕吐，谷食不化，口淡无味……舌质淡苔白，脉沉细小弦。其治则常用辛甘理阳，方如理中汤、六君子汤，酌加丁香、豆蔻、砂
  仁，寒甚者可加荜拨、肉桂、良姜、毕澄茄等。
(二)胃阴虚
胃阴亦胃中之津液。常见之症状：如不饥少纳，或知饥少纳，胃中嘈杂，疼热，口干思饮，心烦失眠。或因胃中津液不足，失于润下而大便干结，上述诸症，如服辛甘调气之剂，而病反加重，则更是胃阴虚之确证。病人舌质常显红绛脉或细数，治法宜甘寒生津，甘酸化阴之法，方如玉竹麦门冬汤(麦冬、玉竹、沙参、甘草)加生地石斛、白芍、乌
  梅、白扁豆。胃痛者可用一贯煎加减。小儿厌食，大便干结可以用调养胃阴法，亦每有
  效。
(三)脾阳虚
脾阳即脾中之阳气。人赖脾之阳气，施其运化之功能。胃亦依靠脾脏阳气之温煦，才能腐熟水谷。故脾阳虚则常累及胃阳之功。故脾阳虚其症状表现常见有脾不运化之证，如腹胀食后为甚，气滞于中，则脘腹胀痛，阳气虚不能上升，则下陷而为病，故泄泻、小腹或肛门下坠，脾主四肢，阳气不振，则四肢发冷，面色萎白、神疲乏力……等等，其脉缓弱，舌常淡白。法宜甘温益气、辛甘理阳、脾宜守补之法。方如：补中益气汤、理中汤、香砂六君子汤、黄芪建中汤、升阳益胃汤等，若加调气药，如木香、厚朴、青皮、枳壳、枳实等均可酌用，若欲温脾如益智仁、附子、苍术、炮姜等。
(四)脾阴虚
脾阴虚即脾中津液不足。清末唐容川在《血证论》中谓“李东垣后，重脾胃者，但知宜补脾阳，而不知滋养脾阴。脾阳不足，水谷不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火，因不熟，釜中无水亦不熟也。予亲见脾不思食者，用温药而反减，用凉药而反决。”对脾阴虚的症状表现，常见者如：噎膈大便难，脾不运化而腹中亦感胀满，口燥唇干或形体消瘦，手足烦热，或皮肤干燥，面色萎黄，舌质淡红而嫩，苔少或剥，或舌苔薄白而干。脉濡细或脉数。
治法以甘淡、甘润或甘凉之法。我常用《医学传灯》之滋阴健脾丸(党参、白术、茯苓、甘草、麦冬、五味子、石斛、山药、陈皮、山楂)效果较好。
三、辨寒热
对脾胃病之寒热，大致有脾胃虚寒、脾胃湿热、寒热错杂三种证候。
(一)脾胃虚寒
此证多有脾胃阳气不足，寒气内积。其症状常为面色萎黄或面白少泽，神疲乏力，畏冷，胃纳减少，脘腹冷痛，少食则舒，多食则胀，食难消化，大便稀溏，脉细小、濡弱，舌质淡、苔白。
治疗宜辛温以驱寒，辛甘以理阳，方可用香砂六君子汤为主，或加干姜、草豆蔻、益智仁以温脾胃。若理脾胃之阳无效，则可用罗谦甫之扶阳益胃汤(党参、白术、干姜、甘草、附子、肉桂、吴萸、草豆蔻、益智仁、陈皮、白芍)。此方乃宗《内经》寒淫于内，治以辛热，佐以苦甘之法，此方比香砂六君子汤温阳驱寒之力强。病者确系虚寒之证，其疗效较好，若稍有内热之邪，则此方过于辛热，易引起胃热上升之证。可改予张景岳之理阴煎(当归、熟地、干姜、甘草)温养命门而不燥，再加入温养脾阳之药，则更为相宜。若脾胃虚寒而主要为胃脘作痛，饥则痛，得食则缓，恶食生冷，食后饱胀，可用黄芪建中汤，不效改予柴胡桂枝汤以调其肝脾。我常用丁甘仁医案方加减，党参、柴胡、半夏、陈皮、茯苓、甘草、桂枝、白芍、煨姜、乌梅、当归、香附、高良姜，其效较好。
(二)脾胃湿热
由内伤饮食，食而不化，内蕴成湿，或脾脏本虚，失于运化，湿邪内生，湿蕴于内，久则郁而化热，或感受时令湿热之邪，而成湿热之证。其症状常为脘腹胀满，胃脘作痛，纳呆痞闷，或泛吞酸，口中干苦，或大便溏而不爽，舌苔黄腻而粘。若湿热伤阴，则舌质转红等症。
治法以清化之法兼以理脾胃之湿，调气解郁。方如越鞠丸加黄连，或二陈汤加黄连、黄芩、山栀，或用枳术丸加黄连、白芍、陈皮、黄芩，热甚者可加石膏、竹茹等随症出入。
(三)寒热错杂
此证较为常见，常因脾胃本为虚寒，但病久脾胃之气郁而化热，故其病既有寒证又有热证，如常见胃脘胀满，胃纳减退，畏食生冷而喜热食，若进食寒冷之物，则脘中胀痛更甚。但另外症状有胃中热灼、口中干苦，故既有脾胃虚寒之证，又有胃中湿热之证。治法宜以辛温和苦寒等法，如半夏泻心汤(人参、半夏、甘草、干姜、黄连、黄芩、大枣)，如胀满甚，则加枳壳、草蔻，胃气失调而嗳气较多，则加青皮、陈皮、香橼皮，如脘痛可加越桃散(良姜、山栀)、金铃子散(川楝子、延胡)，吞酸、泛酸加左金丸及煅瓦楞子。朱丹溪对胃脘痛常在辛温理脾胃方药中加入山栀、黄连等苦寒清热，他认为胃痛久则郁而为热，用干姜之辛开，香附之解郁、栀，连以清热。这在我们临证时，如辨证属寒，但用辛热逐寒之药无效时，可稍佐苦寒之栀、连，寒热并用而获得良效。
四、辨虚实
脾胃病之病因不同或病程新久之差，或禀赋之异，而有虚实不同。
(一)虚证
虚证有脾虚和胃虚，而且脾胃二者各有阴虚、阳虚之不同。上面已讲，不再重复。
(二)实证
脾胃实证，有外因感受暑湿者，有因寒邪者，其症多纳呆、恶心、呕吐、或脘腹作痛，或大便泄泻。
1．若暑湿内侵者可予藿香正气散加黄连、黄苓以清湿热。
2．若因感受寒邪，可引起脘腹作痛，或呕吐清稀水液，或腹胀泄泻，以理中汤(人参、白术、干姜、甘草)，重者加附子。
3．若饮食积滞，必有伤食史，或原有脾胃之病，而偶因不慎饮食所引发，其病常虚实夹杂，以实为主。其症常为胃脘作痛且胀，恶心或呕吐、嗳腐、吞酸，或大便泄泻。
(1)脾胃虚寒而伤食者，以辛温消导之剂，如保和丸(陈皮、半夏、茯苓、连翘、山楂、神曲、麦芽、莱菔子)去连翘之辛凉加入白术、枳壳、干姜等。或以豆蔻橘红散 (丁香、木香、白豆蔻、人参、厚朴、神曲、干姜、半夏曲、橘红、甘草、藿香、白术)。
(2)伤食而胃内有热者，以辛凉消导宿食之剂，如大安丸(丹溪心法)  (山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、白术、莱菔子、连翘)或加黄连、黄苓。
(3)若为痰湿内聚脾胃，胸脘满闷，恶心泛呕痰涎，甚或疼痛，治法以化痰和胃，如二陈汤、外台茯苓饮(人参、茯苓、白术、枳实、橘皮、生姜)，或小半夏加茯苓汤、和胃二陈煎(二陈汤加干姜、砂仁)。
若痰饮在胃而胃脘疼痛较重者，可用黑丑、沉香桂心各1克细末冲服，有时可获良好效果。
(三)本虚标实
其人平素脾胃本弱，如常有脘腹饮胀，胃脘作痛，饮食减少，或大便时溏，肢体倦怠等症，近又伤于饮食，或感受寒邪而引发。此为脾胃本虚，而邪实为标，故名“本虚标实”，治宜消补法，如崔行功枳实理中丸(人参、白术、干姜、炙甘草、枳实、茯苓)，或加味枳术丸(白术。枳实、神曲、麦芽、陈皮、山楂、香附、砂仁)。此等方甚多，不一一枚举。审其寒重者，或加附子。食伤者可加莱菔子、鸡内金。有热者加黄连、黄芩。对脘腹胀满之辨虚实，若久病则脾胃常虚，若用调气散气宽中消导之法而胀满依然，则为虚胀，所谓实者气聚为胀，虚者气散为胀。若以甘温益气，补脾守中之剂，而腹胀闷更甚者，当为实胀，此以治疗后之反应，来辨别虚实。虚胀之治，如用香附六君子汤、补中益气汤等治之无效者，可以温养命门之火以治之，或温补脾肾，塞因塞用之法。
五、辨气血
(一)脾胃气虚
主要为脾胃阳气不足；纳化失调，故其症状为脘腹胀满，胃脘作痛，纳食减少，或大便溏薄，神疲四肢乏力，面色白，脉濡，舌淡苔白，治宜参苓白术散。若脾胃虚而一身元气不充，可用四君子汤加黄芪、山药，若作痛者可加肉桂、白芍、良姜、香附、乌药等。若服补脾胃之剂不明显者，可用补肾法，即虚则补其母。如菟丝子、补骨脂、熟地等以温暖下焦。
(二)脾胃气滞
此常由外感暑温、风寒，或内伤饮食生冷油腻难化之物，或忧思郁怒之情志所伤，皆能使脾胃受伤，运化失司，而使脾胃之气积滞，影响其纳化之功，故病者常为脘腹胀满，食难消化，嗳腐吞酸，脘腹作痛，不思饮食，便泄不畅，其舌苔厚腻，故治法宜理气化消积为主，如平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草)神香散(丁香、豆蔻)，若邪郁化热者，口干、舌黄，大便秘结，可加黄连、山栀，甚则大黄以通之。如恶心、呕吐，加半夏、枳壳、藿香。有热呕吐者以温胆汤(陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳壳)。如有寒者，平胃散加干姜、肉桂。
(三)脾胃病而病及血分者
一为血虚之证，常见者为心脾血虚，二为血瘀之证，一般皆为胃脘疼痛之证候表现。
1．心脾血虚  脾胃为气血生化之源。脾胃虚弱之人，常见有血虚之证，血以养心，故血虚者常表现在心血不足。故多见者为心脾血虚之证，或称之谓“心脾两虚”。其症状常见为脾虚脘腹胀痛，纳食减少，神疲乏力，同时兼见心悸怔忡、失眠。妇女常见脾不统血而月经过多。凡血虚者，调理脾胃时，不宜用辛温燥烈助火之剂，用之则阴血亏，胃火益旺，脾阴愈伤故使肠胃干枯，而大便燥结。治法宜调养心脾，常用如归脾汤(黄芪、人参、白术、茯神、甘草、木香、当归、枣仁、远志、龙眼肉、生姜、红枣)，或八珍汤 (四君子汤加四物汤)，或归芍六君子汤加当归、白芍)，或十全大补汤(八珍汤加黄芪、肉桂)。
2．血瘀脘痛  胃脘痛之证候，有在气分和血分之分。“初症在经，经主气。久病人络，络人血。”病人于血络，治法宜用辛润通络法。我临证体会，胃脘痛痛久用调气之法而不愈者，每用活血法而痛止。
(1)若胃痛不仅在于胃脘，而且连及胁背，痛久不愈者，此为病人于络，每用通络法而有效。
(2)若病在血分，以辛热逐寒，刚燥之剂，则燥热伤血，血络闭塞，故痛增剧，故宜辛润之法。
治法：辛润通络法如：当归、桃仁、玉金、延胡、红花、五灵脂、柏子仁、丹参，若偏血虚有热者，宜加生地、丹皮、山栀。若偏寒者宜加桂枝、良姜。
治血瘀之证，常须加入调气之法，以气为血帅，故如香附、降香、薤白、青皮、枳壳、陈皮等随宜选用。
若大便色黑者，用大黄末内服以祛瘀生新，疗效较好。
一般活血方中，膈下逐瘀汤(当归、亦芍、川芎、桃仁、红花、五灵脂、延胡、香附、枳壳、乌药、甘草)加减为治，亦能奏效。
活血药中，我常用丹参30克加入其他调气和胃药中，亦常有效。此即丹参饮(丹参、檀香、砂仁)中之主药。

结束语
以上即我对脾胃辩证论治的一点体会，主要从五个方面即脏腑、阴阳、寒热、虚实、气血分别予以讨论。但实际上对一个病人来说，这五个方面是结合在一起的，不能把它机械地分开，而是应有整体地联系起来进行辨证。
又治病应有层次，如治脾不应，则宜治其肝，或治其肾，或三者兼顾，又以何者为主。例如对脾阳不健，初用六君不治，则宜温肾，若刚燥过热，又宜温润。又如气分不治，可从血分，血分瘀滞，属实者宜活血祛瘀，属虚者又宜以养气血以祛瘀。我在临床有时遇血瘀而属虚者，依此原则治疗，亦常取效。
总之辩证论治，第一善于运用中医基础理论为指导，辨别其病位、病因、病性、病机。立方用药、宜有层次，做到胸有成竹，不断总结临床经验，才能丰富中医理论知识，提高中医临床疗效。

lkp104 · 发表于 2012-4-6 20:23:59

收下来，慢慢看吧有些长

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