鹤膝风的辨证论治

kxz2001 · 发表于 2010-7-16 14:43:39

【概述】

      鹤膝风以膝，肘关节变形、肿大疼痛，臂*肌肉枯细，肢体形如鹤膝之状为特征。又名膝游风、游膝风、膝眼风、鹤节、膝眼毒、膝疡等。鹤膝风由调摄失宜，亏损足三阴经，风寒之邪乘虚而入引起，以致肌肉日瘦，肢体挛痛，久则膝大而腿细，如鹤之膝。本病是一种慢性消耗性疾病，统属于中医“痹病”的范畴。

      本病相当于西医的骨结核、化脓性关节炎、骨膜炎以及其他以关节肿大、积水、变形为特征的关节疾病。

【病因病机】

      鹤膝风由禀赋体虚，调摄失宜，足三阴亏损，风邪外袭，阴寒凝滞而成。或妇人因胎产经行失调，或郁怒亏损引起。小儿多因先天所禀，肾气虚弱，阴寒凝居于腰膝引起，非风寒所痹，现于外而知其内也。或因痢后脚痛痪弱，不能行履，膝肿大而胫枯。总之鹤膝风的形成以足三阴亏损为内因，风寒之邪侵袭为外因。

      本病虽发于膝、肘关节局部，但局部病变往往影响到全身，早期不甚明显，在中晚期尤为明显。因其禀赋不足，三阴亏损，督脉经虚，风寒湿邪结于经络，血脉不流，阴寒凝滞，以致筋缩而股瘦，膝者筋之府，诸筋皆属于节，筋病亦归于节。邪蕴化热，则湿热壅阻，湿流关节，关节红肿热痛，屈伸不利，若失治或误治则邪陷深变，成为肿疡化腐证。然鹤膝风本是慢性消耗性疾病，属虚，病久必损及阴阳，偏阳则为阳虚阴疽，偏于阴则可出现肝肾阴虚证。
【诊断】

诊断要点：

      1．青少年罹患较多，性别上无差异，起病较缓慢呈进行性、消耗性疾患。
      2．全身症状可有发热或低热，午后潮热，五心烦热，形体消瘦乏力，食欲减退，盗汗等，舌淡红或淡，苔薄或薄腻，脉细数或滑数。
      3．关节症状以膝关节为多见，其次是肘关节，甚则可影响到髋关节活动。关节局部肿、红、热、痛，逐渐至关节变形，活动受限，关节附近肌肉萎缩，跛行。单侧或双侧均可发生。
      4．x线检查：关节周围软组织肿胀，或关节间隙增宽，随着病变变化可出现骨质疏松，软骨破坏，直至关节间隙狭窄，骨皮质破坏，严重者骨坏死及死骨形成。恢复期见不规则的骨硬化，甚至纤维性或骨性关节强直。
      5．实验室检查：血沉加快，白细胞升高，中性增高或正常。红细胞、血红蛋白偏低。有结核可疑或有接触史者，应作0T试验。有助于诊断。
本病以关节症状为主，结合全身症状，参以实验室及X线检查，本病不难确诊。

【辨证治疗】

      1.寒湿凝滞证

      证候：单侧或双侧关节肿大、疼痛较剧，难以履步，发热恶风，形寒肢冷，面色晄白略青。苔白滑舌质紫黯，或淡。脉沉紧或沉迟。

      治法：祛寒利湿，散阴寒凝滞之邪。

      方药：五积散加减。
麻黄10g  肉桂3g  川朴l0g  苍术10g  当归10g  姜半夏10g  羌活10g  白芷10g陈皮5g  茯苓10g  芍药10g  川芎10g  于姜3g  枳壳10g

      方解：方用麻黄、白芷解表散寒，川朴，苍术燥湿运脾，肉桂、干姜温里和中，陈皮、半夏、茯苓、甘草燥湿化痰，桔梗、枳壳升降并用，调畅气机，当归、白芍、川芎补血活血，通经行滞。诸药合用则宣通表里，解表温中，化湿除痰，理气和血之剂。

      加减法：寒者重用桂枝，表证不明显可去麻黄等疏解之类药物，表虚有汗者，则去麻黄、苍术、白术、黄芪之类，里寒甚者加吴茱萸、细辛等温散里寒。本证以“寒”、“湿”为主要邪气，“寒”须辨析其表里及受邪轻重，“湿”邪盛者，则需配苍、白术，胃纳不馨者加山楂，使祛寒利湿达到行气和血的目的。

      2.湿热壅阻证

      证候：关节局部红、肿、热、痛，关节局部扪之灼手，按之濡软，面色黄而带浊，小溲黄，大便先干后溏，舌质淡红或红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或濡数。

      治法：清热化湿，除壅阻之热。

      方药：三妙丸合萆薢化毒汤加减。
苍术l0g  黄柏10g  萆薢15g  当归l0g  丹皮10g  牛膝20g  防己10g  木瓜10g  苡仁20g  秦艽10g
方解：方以黄柏苦寒清下焦湿热，配苍术之苦温，协同燥湿，一清一燥，加牛膝逐瘀通经、利关节，草薜、防己、木瓜祛湿化浊，当归和血，丹皮清血分之热，苡仁健脾利湿，秦艽祛风而不燥，为祛风之润剂。

      加减法：热盛则加金银花、地丁草，祛湿宜注意利小便加车前子、木通之类。

      3.肿疡化腐证

      证候：关节局部漫肿胀剧痛，势如虎咬，屈伸困难，伴神萎心烦，口渴不欲饮。偏寒者关节局部皮色不变，且有阴凉感。舌淡白而润，脉滑；偏热者关节局部皮色红，按之热感，身热烦渴，小便短赤，大便干结。舌质红苔黄且干，脉滑数。

      治法：属寒则以温养散寒通滞为主，属热则以清热解毒通络为主。

      方药：（属寒）阳和汤加减。
熟地黄10g  鹿角胶（烊化）10g  炮姜3g  肉桂1g  麻黄10g  白芥子10g

      方解：本方地黄温补营血，鹿角胶生精益髓，养血助阳，肉桂温补肾阳，温通血脉。上药相合，精血充沛，气复阳生。麻黄温散寒邪，使熟地、鹿胶补而不滞，且麻黄得熟地而不发表，熟地得麻黄补而不腻；炮姜温通血脉，白芥子通经祛痰，两药相用能通经散寒而消痰滞，甘草调和诸药，兼有解毒之功。全方合用，则温阳补血，散寒行滞，消痰通络。

      加减法：寒盛者加干姜、细辛、附块。

      方药：（属热）大秦艽汤加减。
秦艽10g  石膏30g  当归10g  独活10g  羌活10g  防风10g  黄芩10g  白芷10g白术10g  川芎10g  生熟地黄各10g 茯苓10g  细辛3g  甘草3g

      方解：方中为秦艽祛风湿要药，羌独活祛游伏之风，防风、白芷散风之品，合地、芍、归、芎四物养血祛风，黄芩、石膏清热驱邪，细辛温通，甘草调和诸药。

      加减法：热盛者加寒水石、银花、地丁草、蒲公英。

      4.阳虚阴疽证

      证候：关节局部漫肿沉痛，或不疼或酸，活动时疼痛加剧，难以转侧，畏寒怕冷，面色苍白，疲乏无力，食欲不振，大便不实，小溲清长，舌质淡白或嫩胖，苔白腻而润，脉沉缓，或沉细无力。

      治法：温补肾阳，填充精血，扶阳以配阴之法，所谓“益火之源，以消阴翳”。

      方药：大防风汤加减。
党参15g  防风10g  白术10g  附子10g  当归10g  川芎5g  杜仲10g  黄芪10g  羌活10g  地黄10g  牛膝10g  甘草3g  上肉桂3g

      方解：方中防风、羌活祛风之首药，牛膝、杜仲补肾之要药，合十全大补取气血双补之意，加附子温养，偏于温补肾阳，精血得充，阴翳自消。

      加减法：若阳虚阴寒盛加鹿角、细辛；体虚加河车大造丸。因病久损及气血者则宜加气血双补之品，但慎防滋腻，阻碍脾胃气机。

      5.肝肾阴虚证

      证候：关节肿大，不红不热或微热，按之应指，关节活动痛甚，多为跛行，骨蒸潮热，五心烦热，午后两颧潮红，口干喜饮，盗汗，形体消瘦，溲赤便秘，舌淡白或淡黯红，苔薄或少苔，脉细数或细无力。

      治法：甘寒养阴，滋补肝肾。育阴以涵阳法，所谓“壮水之主，以制阳光”。

      方药：左归丸为主。
熟地黄10g  山药10g  山萸肉10g  枸杞子10g  菟丝子10g  怀牛膝10g  鹿角胶l0g龟板胶10g

      方解：本方乃由六味地黄丸减去“三泻”药物，重用熟地甘温滋肾，以填真阴为主药。山萸肉、枸杞子滋养肝肾，养阴益精，合地黄可增强滋补肾阴之功；山药健脾滋肾，可补养脾胃之阴，开拓肾精化源，使肾精不断得到补充；鹿角胶峻补肾阳，龟板胶滋阴益肾，二药合用，阴阳并治，育阴潜阳，峻补精血，菟丝子补而不峻，益阴而固阳，怀牛膝补肝肾，强筋骨。诸药合甩，系纯甘壮水之剂。但要注意精血既亏，虚火必旺，真阴愈竭，孤阳妄行，因此骤补真阴时，必须承制虚火。

      加减法：阴虚而内热盛者，则以合秦艽鳖甲散或地骨皮汤加减治之，滋阴补血，清热除烦。

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