连载 商振德教授揭开针灸经络、中医理论及气功之谜（四十六）

雨过天晴

动脉粥样硬化（AS）是由于各种原因导致动脉血管壁增厚并失去弹性，进而管腔缩少的血管病变称为动脉硬化。动脉粥样硬化是动脉硬化的一种类型，是以大中型动脉内膜和中膜内层出现由脂质沉积、坏死而形成的粥样物，伴有平滑肌细胞和纤维增生。
   AS病理变化分为三个阶段：脂纹形成、纤维斑块和粥样斑块。各阶段的血液成分、血管壁组成细胞和细胞外基质相互作用，促进AS发生和发展。AS病变发展中的几个关键环节已经被确立，包括内皮细胞功能不全、脂蛋白侵入和修饰、白细胞聚集、平滑肌细胞增生迁移、泡沫细胞形成和细胞外基质沉积等。
   脂纹形成：是AS的早期病变。内皮细胞（ＥＣ）不仅仅是血液和间质组织间的一层半透性屏障，还具有抗血凝、调节血管张力和抗炎等重要生理功能。慢性和重复性血管ＥＣ损伤是ＡＳ病灶形成的起始环节。包括化学性和物理性因素，例如，低密度脂蛋白（ＬＤＬ）血症时出现的ｏｘ－ＬＤＬ，单核细胞、淋巴细胞活化后释放到的多种细胞因子可以造成ＥＣ损伤；高血压时，在血管分支处出现涡流，使得单核细胞易与内皮接触，同时高血流产生的侧压力作用，易造成EC损伤。EC受到有害因素刺激，促进单核细胞、血小板和淋巴细胞在其表面的粘附、聚集和激活；结构性改变表现为半透性屏障受损，通透性增高，大量脂蛋白侵入内膜下积存，经氧化修饰形成氧化低密度脂蛋白（ox—LDL）。损伤的内皮通透性增高，不再具有防止血液中脂蛋白进入的屏障作用，脂蛋白及其氧化产物进入内皮下空间，与细胞外基质中蛋白聚糖分子结合，增加了其在血管壁内停留时间。高血压能够促进脂蛋白在内膜停留时间和平滑肌细胞（SMC）产生蛋白聚糖。而低密度脂蛋白（ＬＤＬ）在血液中不会被氧化，当浓度过高、存留时间过长或渗入到内膜下，与内皮、血管平滑肌细胞和侵入的单核细胞释放的氧化酶和活性氧接触，形成ｏｘ－ＬＤＬ。
# [' L/ c- a6 c- F4 `! H　　　氧化低密度脂蛋白（ｏｘ―ＬＤＬ）致ＡＳ作用包括以下方面：（１），促进泡沫细胞形成，经氧化修饰的ｏｘ－ＬＤＬ与巨噬细胞膜上的清道夫受体结合被吞噬，这种摄入不受负反馈调节，巨噬细胞不断摄入ｏｘ－ＬＤＬ，引起脂质在巨噬细胞过度聚集，形成泡沫细胞。典型的泡沫细胞是巨噬细胞吞噬ｏｘ－ＬＤＬ形成的，这种吞噬脂质的过程，早期是机体保护效应，减少脂质水平，阻止ｏｘ－ＬＤＬ对血管壁的损伤。但大量的泡沫细胞的局部聚集，可以进一步促进炎性因子形成，出现恶性循环，加剧ＡＳ的发展。（２），促进血小板血栓形成。（３），损伤内皮细胞，ｏｘ－ＬＤＬ可以直接损伤ＥＣ，使脂质发生空泡变性，浆膜皱缩，发生凋亡和坏死，促进中性粒细胞在内皮局部粘附，通过呼吸爆发，进一步加重内皮损伤。（４），加剧ＡＳ的炎性反应，ｏｘ－ＬＤＬ作为一种重要抗原，刺激机体产生抗体，形成抗原抗体复合物，进一步激活巨噬细胞产生ＩＬ－１、ＩＬ－８和ＴＮＦ等炎性因子。
6 }+ v# U/ n, v6 j　　　纤维斑块：血管平滑肌细胞（SMC）大量增生，穿插于巨噬细胞源性的泡沫细胞之间，加上大量胶原纤维和蛋白聚糖等形成的纤维帽，纤维帽下可见不等量的泡沫细胞、SMC、炎性细胞及细胞外基质，这就是典型的AS纤维斑块。斑块早期，由于血管壁代偿性向外重构，动脉管腔维持正常，血流不受影响，后期增大的斑块阻断管腔，血流受阻，导致局部缺血，临床出现心绞痛和间歇性跛行。血管壁内的SMC除了具有收缩功能，还可以合成胶原纤维和蛋白聚糖等分子构成细胞外基质；合成血管活性物质和炎性因子。SMC在各种因素的刺激下，从中膜向内膜迁移，并刺激SMC在内膜下间隙增生。AS斑块包括增生的平滑肌细胞、及平滑肌细胞分泌的胶原纤维和蛋白聚糖等构成斑块的间质成分。
) U. n- c* Z3 q9 G% s细胞外基质主要由胶原纤维、蛋白聚糖以及弹力纤维组成。细胞外基质处于不断的代谢更新、降解重塑的动态平衡中。胶原纤维的强度和弹力纤维的柔韧性，使得血管即使在血压增高时也能维持正常形态。EC受到持续刺激，合成胶原纤维、弹力纤维能力下降或胶原纤维、弹力纤维受到蛋白酶的破坏，合成与降解失衡。蛋白聚糖通过与邻近分子作用，影响动脉壁的弹性、通透性、脂肪沉积、止血及血栓形成等。蛋白聚糖在AS早期主要表现为增多与积累，易与脂类结合，抑制SMC增殖。在AS发展过程中，白细胞的侵润，产生大量水解蛋白聚糖的肝素酶，可以解除抑制，使得SMC增殖和迁移。
* u2 z0 s$ {* ^粥样斑块及继发病变：是在纤维斑块基础上形成。泡沫细胞坏死崩解，释放出多种溶酶体酶，促进其他细胞坏死崩解，逐渐演变成粥样斑块。在此基础上继发出斑块内出血、内皮细胞细胞外基质合成减少、降解增多斑块破裂、形成血栓。
' A- A/ Y6 c0 G  x' h) ~8 [2 S, SAS的发生是一个长期、复杂的过程。各种有害因素作用于血管EC，使之功能紊乱，脂蛋白和巨噬细胞侵入动脉壁，变成泡沫细胞，形成最初的脂纹。随着白细胞的激活和多种炎性因子的释放，吸引SMC迁移增殖，加之细胞外基质代谢异常，脂纹发展成纤维斑块。由于脂质核心增大，泡沫细胞的坏死，导致粥样斑块和继发病变形成。
5 O/ L0 G, h3 U: |3 v以上是西医病生理学关于AS形成的病生理机理，是目前被确认的AS发生机制。但是，在AS形成的几个关键环节（包括：内皮细胞功能不全、脂蛋白侵入和修饰、白细胞聚集、SMC增殖迁移、泡沫细胞形成和细胞外基质沉积）中，都是AS形成的“质变”过程，在其第一个环节“内皮细胞功能不全”之前（或者也包括内皮细胞功能不全）的漫长的“量变”过程中发生了什么？动脉壁为什么出现内皮细胞功能不全？西医病生理学家没能注意到是由于内膜细胞及周围生物电能不足所致，所以西医讲不清楚。而中医能够讲清楚，即心阳气偏衰导致动脉壁阳气不足、衰减，形成内皮细胞功能不全，而“阳气”这个概念西医又不承认。
AS的形成过程就是：各种危险因素，包括脂类代谢异常、高血压、吸烟、糖尿病、缺乏运动以及各种慢性疾病的持续消耗，出现心脏的气虚和阳虚。导致心肌细胞能量生成、能量转化储存及能量利用障碍等，首先出现的就是心肌细胞生成生物电能的能力减低（即心阳气生成不足），心肌细胞外基质中生物电能含量下降，以及心肌细胞膜电位随之减低；心肌细胞膜电位是内负外正、数量相等的电位分布，细胞外正电位下降必将导致细胞内负电荷含量等量减低，致使细胞内细胞质内环境中生物电能也将随之不足，细胞内各个细胞器，特别是线粒体在细胞浆低电位刺激下被激活，出现产能增加以及线粒体数量的增加，产生的能量用以纠正细胞内细胞质中电位的减低、细胞膜膜电位的下降以及细胞外基质中生物电能的不足，最后还有整个心脏及心脏外结缔组织被摸中生物电能的不足。当这一代偿过程不足以维持心阳气的正常值时，将出现真正的心阳虚现象。此时连接心脏的各大动脉的管壁上的生物电能因心脏传递减少也将出现不足，处于正常范围的下限，或低于下限。因为血管系统是是中空的管状结构，自身生成生物电能的能力差，必须要有心脏产生的生物电能的传递、补充才能维持其管壁生物电能的正常。心脏的心阳气不足或减低是动脉壁内生物电能减少的主要原因之一。
5 _6 c' o# R  X) I% _3 Y% ]: N& b% V除了以上心的阳气偏衰原因外，其他的各种危险因素（包括高血压、糖尿病、高血脂等等原因）对动脉壁长期、慢性刺激和损伤，最早出现的也是动脉壁内生物电能的下降，在此基础上才有以后环节的产生。例如高血压病就是由于高血压导致动脉壁侧方压力过高，管腔扩张，管壁牵拉、受压、变薄；管壁所有细胞的细胞外基质中胶原纤维和蛋白聚糖等分子电荷扩散层受压、变薄，动脉壁生物电能的传导受阻以及生物电能的含量减低。特别是EC直接受到血液侧方压力的作用，生物电能减少更为明显。
所以，动脉壁内生物电能含量减低是内皮细胞功能不全的前提条件。内皮细胞（EC）是血液和间质组织之间的一层半透性屏障，EC上的生物电能减少将导致以下结果：（1）,内皮细胞膜的通透性增高，细胞出现水肿，胞质出现空泡变性，严重时出现浆膜皱缩、凋亡或坏死；（2），细胞间的连接力减弱，EC上的生物电能的减少导致细胞外基质中胶原纤维和蛋白聚糖等分子和细胞内的细胞骨架系统在维持细胞机械强度及细胞之间的连接力减弱，特别是在血液侧方压力引起管壁长时间膨胀牵拉管壁力的作用下，极易出现内皮细胞间的连接撕开、破裂。（3），血管管壁生物电能的减少导致血管内膜内皮细胞膜电位下降，暴露于血液中的EC因电位下降，吸引血液中的单核细胞、淋巴细胞等向血管壁靠拢，并在其表面粘附、聚集和激活。以上才是AS发展的第一阶段（内皮细胞功能不全阶段）或第一阶段之前的病理状态。所有致病因素最先导致的就是管壁生物电能的不足、衰减，出现内皮细胞功能不全，才有后来的各个环节的产生。
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