2024年11月29日陆瘦燕针灸传承研究中心徐汇枫林分中心教学门诊实录

陆天宸

      甲辰年十月廿九，“虹藏不见、天腾地降”之时，陆氏针灸徐汇枫林分中心弟子们迎来了国家非物质文化遗产名录“陆氏针灸”第三代传承人苏肇家和谈月涓二老莅临陆瘦燕针灸传承研究中心徐汇分中心进行门诊教学，授业解惑。现分享病案如下：
1 l% b9 r: J* ?2 y! w$ a病案一 坐骨神经痛
管某，男，66岁，退休
【主诉】持续腰骶疼痛伴下肢无力4月余
6 Z( L% G( t0 v6 ~【现病史】患者年轻时做过装卸工，长期驾驶摩托车史，2000年首次在无明显诱因下出现腰骶部疼痛，无法行走，当时第一人民医院诊断为腰突症、腰肌劳损（报告未见），后于地段医院行牵引治疗2年，症状改善；后腰骶部受季节、气温、劳累程度出现隐约疼痛症状，自行贴药膏缓解。2024年7月，患者无明显诱因下再次出现腰骶部疼痛，行走困难，步行时左下肢着地疼痛加重，市一嘉定医院MRI示：马尾部受压。于黄浦区中西医结合医院行针刀治疗三次，治疗后症状无好转，疼痛加重并延伸至背部。症状未有明显改善。今仰慕陆氏针灸之名，遂来就诊。刻下：患者腰骶绵绵作痛，下蹲及负重时疼痛加重明显伴下肢无力，怕冷，近期牙齿易脱。
【体格检查】舌淡，苔薄白，脉沉细。L4-5棘上及旁、左骶髂关节处压痛阳性，叩击（-），放射痛（-）；双下肢直腿抬高及加强试验（+），双侧大趾背屈和跖屈对称无减弱，双下肢触觉存在，患侧略见触觉敏感。
. F; N4 r5 [; Q8 x* ]【影像学检查】2024年7月9日市一嘉定医院腰椎MRI：腰椎退行性变，L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出、纤维环撕裂，椎管轻度狭窄。腰骶部皮下水肿，L5/S1椎体对应面终板炎。
【既往史】患者甲状腺癌病史，已手术切除，术顺。否认糖尿病、高血压病史。
【家族史】否认家族遗传性病史。
【个人史】青霉素过敏史。患者年轻时做过装卸工，但有长期驾驶摩托车的经历。
【西医诊断】坐骨神经痛
! U6 D& v4 W# `* T) x: C【中医诊断】腰痛病（肾虚髓亏证）
【治则】补肾益精，疏经通络
【处方】患者俯卧位取穴：肾俞（双）、腰阳关（双）、腰5棘突下腰痛点傍刺（三）、秩边（左）、委阳（左）、昆仑（左）。平补平泻，电针（肾俞-腰阳关，双）、（秩边-昆仑）平补平泻，留针20分钟。因患者平素怕冷，红外线照射腰部温经通络。取针后，予以肾俞、腰阳关、腰痛点处拔罐。患者起身后取双手养老（双）配合扭腰、行走，留针3～5分钟。
【按语】苏老教学中提出，针灸治疗疾病关键点在于：一是辨证其属经脉病或内脏病，二是辨证其病在脏或在腑。中医学中腰腿和肾的关系“肾主腰腿、腰腿属肾”、“腰为肾府，腰为肾廓”，腰和腰腿出现的病变《景岳全书》曰“腰为肾府，肾与膀胱互为表里，故在经属太阳，在脏属肾气”；《针灸集成》“腰背痛者……病不离其处，腑病居处无常”。故肾病腰痛者仅见腰部酸痛绵绵而作，不明显妨碍腰部活动，其痛不离肾府所在之处。而腑病腰痛属膀胱所络属的足太阳经脉，足太阳从腰中挟脊贯臀入腘中，以下贯小腿后侧出外踝沿足跗至小趾外侧（和坐骨神经的走向相似相符）。腰痛在腑者除腰痛外当经脉循行所过处均可出现“居无所常”的疼痛。坐骨神经痛的病位在足太阳经，从中医辨证来论，则标在足太阳经，为一经脉病，而本则在于肾，结合患者病史辨证为腰痛病 肾虚髓亏证，治疗以足太阳膀胱经为主，取肾俞、腰阳关以补肾益精，取秩边、昆仑及腰5棘突下腰痛点傍刺以疏经通络止痛，另依朱汝功先生“同名经上下同气相求”、“治腑必取其合”理论取手太阳经郄穴养老以补充阳气，取三焦经下合穴委阳调气补阳，诸穴并用共奏补肾益精、疏经通络之功。
       苏老指出，秩边直刺1.5-3寸、局部酸胀得气即可，不必要求麻电感向臀部及下肢放射，因该患者属经脉病旨在疏通经络、推动经脉运行，而坐骨神经痛本有神经病变用针不当反易误伤神经，故电针秩边、昆仑亦是增强疏经之功以达“通则不痛”之效，如治疗前阴及小腹疾患可进针向前阴方向斜刺运用手法使针感向小腹及前阴方向扩散。傍针刺是十二刺法的一种，主要用于治疗痛痹，局部腰痛点乃经气阻滞、“不通则痛”最强处，故予“针一傍二”配合提插捻转加强推动经气以蠲痹通络。该患者不取委中而取委阳，一是因膀胱经阳气聚集在委阳（委，堆积也；阳，阳气也）取委阳而鼓阳气；二是委阳为足太阳经上的下合穴，乃三焦经气血聚集之地，取委阳以调腑病气血，三是因坐骨神经向下循行经过委阳穴，临床上坐骨神经痛患者并非委中穴而是委阳穴压痛阳性，取委阳推动经气运行疗效更佳。另该患者平素怕冷，近期牙齿易脱，乃肾气不固、久病经络空虚，其本在肾，如条件允许，肾俞、腰阳关应配合温针以加强气血运行达到祛壅决滞之效。
/ b' a% p' i1 E- h/ A- j* s病案二 便秘
曾某，男，71岁，退休
【主诉】反复大便不畅、难解2年
/ r0 r+ g: |5 b2 B0 b【现病史】患者近两年无明显诱因下反复出现大便难解、不畅，2-3日一行、便软、便量少，腹胀，嗳气得舒，腹部、四肢少量湿疹伴瘙痒。2024年5月20日起本中心门诊辨证脾虚气滞之便秘，方药随症加减，以顺气、导滞、通便为主，效果欠佳停用；7月起加针灸治疗：上中下脘、大横、天枢、合谷、足三里、阳陵泉等加减，8月28日至10月23日服用外院方治疗“痰气交阻、肝郁气滞”，其间一直配合本中心针灸理疗（穴位同前），自觉效果时好时坏，曾出现腹泻，痞感较前消退，仍大便难；11月起至今，本中心中药予健脾导滞+针刺（穴位同前），查体腹部按诊较前软。今仰慕陆氏针灸之名，遂来就诊。刻下：患者大便难，腹胀，易困倦，矢气频，无明显口干，纳少，眠欠安，小便调。
2 ?9 I1 v& h- b( t6 I- m" B【体格检查】体型偏胖，面色略萎黄，舌胖苔白薄，脉弦。腹部稍膨隆、右下腹见长约10cm陈旧性疤痕，无压痛及反跳痛。
【影像学检查】暂无。
: G9 D# h# C# _6 ~【既往史】高血压病史，长期服用药物控制、血压控制可。30年前因阑尾炎行阑尾切除术。否认其他慢性病史。
4 Q6 h! A9 M* L4 [) A【家族史】否认家族遗传性病史。
【个人史】患者年轻时下乡退休后返沪。
8 t' ~( Y( ~7 ?+ D- K7 f& Q【西医诊断】：便秘
3 t! d- E# m2 l【中医诊断】：便秘病（脾肾气虚之虚秘）
【治则】：健脾补肾，理气化痰，润肠通便
' j# q( e$ [. s4 ^$ V4 H0 j% l【处方】：中药方以四君子汤加减 *7帖（水煎服，每日两次，每次150mL）
* b& L0 O9 b$ z! u君药：潞党参15g  炙黄芪15g
臣药：焦白术12g  云茯苓12g
1 c* t! l4 _& t. z5 l佐药：煨木香6g  降香6g 小青皮6g 火麻仁12g（打） 全瓜蒌9g
使药：炙甘草6g 淡黄芩6g
; f/ ^$ a( _2 C+ b 患者仰卧取穴：中脘、下脘、气海、足三里（双）、三阴交（双）、阴陵泉（双）、阳陵泉（双）、支沟（双）、合谷（双）、太冲（双）、照海（双）。平补平泻，得气后留针20分钟，红外线照射气海穴。取针后，俯卧位取：膏肓（双）、脾俞（双）、肾俞（双）、大肠俞（双），顺经捻转补法，得气后留针15分钟，红外线照射腰背部。
【按语】便秘属中医学“脾约”、“大便难”范畴，是临床较多见病种之一。该病见于《金匮要略·五脏风寒积聚》：“跗阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约……”，苏老指出便秘有气、血、寒、热秘之分，但总的归纳可分为阴、阳二种便秘，同于《景岳全书·秘结》“则曰阴结、阳结而尽之矣”。该患者从四诊所见为脾久受湿困、脾气不振，引起胃失和降而起的大便秘结。《素问．灵兰秘典》“大肠，受导之官，变化出焉”，大肠贮承脾胃运化后的糟粕，在脾气、肾气（肾主前后二阴）的推动下排出体外。患者体态丰盈、湿痰素盛，更因湿邪所困。湿为阴腻之邪，造成脾阳脾气不振，且患者已属高龄，肾气已衰，肾精亏损、中气耗伤二者叠加发为便秘。故该患者当属“阴结”之便秘，标在大肠为腑病，本在脾阳不足、肾气亏虚，通便导滞的同时应注意培补脾肾，治疗中内服四君子汤加减内服健脾理气化痰通便，外治则之于任脉、足阳明经、足太阴经及足少阴肾经为主。
1 A, u5 ?% P2 u/ k8 z9 n. u      苏老指出，中脘可用治一切腑病，乃任脉、手太阳与少阳、足阳明之会，胃之募穴，八会穴之腑会，下脘乃足太阴经与足阳明经之会穴，有疏利中焦气机、补中气、疏理中气之效，调节胃肠功能之功，改善患者纳差、腹胀、矢气等症；配以气海助阳导滞、温煦下焦使“肾阳复振、秘结自通”，条件允许可采用温针加强推动经气运行；配足三里兼治腹中一切疾病，引胃气下行、降浊导滞；取三阴交乃属阴阳相配，调补肝、脾、肾三经气血，以期改善脾气虚弱、气血生化不足之症，同时配以便秘治疗经验穴照海以滋肾阴，意在“阴中求阳”。谈老补充，患者针药久矣，且便秘乃腑气不通、传导失司，总属气机不畅；此类病患常伴有过度紧张病情的症状，治疗过程中注意取阳明经“四关穴”（合谷、太冲）和少阳经“四关穴”（支沟、阳陵泉），四穴“同名经上下同气相求”可改善气机阻滞、调畅情志。诸穴共用，治以健脾补肾、通调大肠腑气。