44项常用护理诊断

luyafei0414

44项常用护理诊断
（一） 营养失调：高于机体需要量
【定义】
个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。
3 a! k. u8 r6 B6 K% B【诊断依据】
9 ~9 s, h. G6 b主要依据：
& U' q/ Z. t  K9 y# I+ x* 形体改变(超重或肥胖)
* 按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%
& k8 y- T) l& E5 t  U* 不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯
次要依据：
2 [/ H: e6 J% G  o4 X*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等
* 代谢紊乱
1 P2 k0 r1 S- y% F活动量少
3 Q5 I: h. I+ a* _) P+ S2 K* k【预期目标】
1、病人能叙述减轻体重的主要措施。
2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。
5 C, N, P/ R- B/ j3、病人能认识到体重过重的危险。
4、病人开始执行锻炼计划。
5、病人体重有下降趋势。
【护理措施】
1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。
; c. I7 U3 S" }3 @2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。
. a/ a& t  z* e0 l1 i3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。
4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。
1 C( I! ^/ \& Z6 a: G1 A8 G# t5、鼓励病人实施减轻体重的行为。
（二）营养失调：低于机体需要量
【定义】
0 V, z# ~5 s# O* R非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。
【诊断依据】
2 n! k4 \4 O$ l3 H) Y主要依据：
" Y7 v# w" N2 b. I, r  O*形体改变
*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多
次要依据：
*不能获得足够的食物
*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食
. B7 M2 g! i6 a) {- v0 b  D*各种引起厌恶进食的患者
+ B1 [' Q/ i/ n0 N*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍
' |! K7 A0 l3 E*缺乏饮食知识
【预期目标】
1、 病人能描述已知的病因
/ Y/ K' E% l1 S5 T8 ~2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施
3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性
' r5 m6 |* u8 A4、 病人接受所规定的饮食
5、 病人体重增加________kg
4 l1 |/ n& X% w# u* b) o【护理措施】
1、 监测并记录病人的进食量
2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物
1 K, C0 b. D  }3 r2 v# v% B3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划
4、 根据病人的病因制定相应的护理措施
5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲
* Z9 L; {. S! s- Y& s& t6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
（三） 有感染的危险
【定义】
个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。
" q/ O: M4 V4 m: z【诊断依据】
主要依据：
* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因
+ t1 A, d2 L7 g$ ~9 M5 i- L4 u" B* 有促成因素和危险因素存在
5 u# F* o8 H% d! N9 ?: ~' N$ u[危险因素]
* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。
9 m3 x9 ~$ Z) B9 Y* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。
) p9 @3 D- g3 U' L次要依据：
$ @! a5 d7 |* d* 有急慢性疾病
* m8 d% t# s4 N$ X4 g) R* 营养不良
* 药物因素
* 避免与病原体接触的知识不足
* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关
【预期目标】
2 E: ^1 o- K; }# x2 _1 h8 u) n% J  m8 E1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。
! s. S7 ^$ }3 s) R4 @' J2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。
3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。
4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。
8 W0 R: O% ^+ ]5 `' q7 k/ q【护理措施】
9 B' R0 `" O( Y3 Y; r. G1、 确定潜在感染的部位。
0 Z8 O) z/ b+ i# y: F2、 监测病人受感染的症状、体征。
3、 监测病人化验结果。
; O. Z3 V) i' ^2 h4 u+ Q5 [4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
- _" g. @) l2 T5 R; H8 E+ p5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。
2 @6 g, L. w+ e& V4 C2 N! y8 n6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。
  {9 k& C+ d* p6 B* z7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。
/ x* U5 a. ?0 @! }8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。
$ b+ _0 A& Y2 u9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。
& o# e8 K+ l. q10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。
8 Y9 L8 G8 n8 P. [6 s11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）
3 ?8 n0 j3 ^) i7 X12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。
13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。
, n0 P% c" T( x( b
（四） 有体温改变的危险
) c: E7 B6 I( \! O" z( v【定义】
1 |) a( x# n' G5 Z　　个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。（个体处于可能无法维持体温在正常范围内的危险状态）。
2 q/ I- t+ ~5 Y2 y: n/ v4 M【诊断依据】
主要依据：
* I/ w8 ^8 d8 z- `2 s*有危险因素存在
* p8 e& F+ N  ^9 D2 z( O[危险因素]
* 年龄过大或过小
* 体重过重或过轻
' h3 V& Z! S7 E0 T/ |* i7 ]* 暴露在冷或凉或暖和热的环境中
* 各种原因引起脱水
* 活动过多或过少
* 药物引起血管收缩或血管扩张
* 新陈代谢率的变化
3 n4 W# L- b6 a1 F* 脑部疾患
* 有感染存在
& v2 s( W$ T1 @; M: M2 t  W6 Z3 [次要依据：
* 疾病与创伤
( |# t0 w- E! C* 惯于久坐的生活方式
【预期目标】
1、 使病人的体温维持在正常范围内。
2、 病人/家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。
7 Q8 J) M. S" y$ T7 P1 t3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。
( O6 u- l' a) h2 Y【护理措施】
  J3 \: F* s. k# a2 h! a1 s1、 监测体温变化。
( l4 s) i; R' |% f9 u6 ?2、 保持环境温度稳定。
3 O5 p3 ~0 y- \! P( P* s! E! Q3 v3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。
7 ^( x2 _9 `+ A- u8 \! |4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。
体温过低 体温过高
体温低于36℃ 虚弱
　思维能力障碍 头痛
　脉搏和呼吸减慢 脉搏加快
　血压降低 皮肤干燥
　定向力障碍/意识模糊 易怒
7 u) N+ F% ^9 V: b. k9 h0 J4 D% g　嗜睡 体温超过37℃
　情感淡漠
　皮肤摸着硬而冷
　腹部凉而硬
! V& E) X" \) G! Q　低血糖
& L+ X2 V3 L. J% z$ _5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。
6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。
体温过低 体温过高
穿上合适的衣服 调整衣服
保持适当的营养 肥胖者减肥
1 X) q/ a9 d2 p7 M1 n/ Z  m保持环境温度稳定 保持环境温度稳定
增加活动量 热天限制活动量
% a" x4 k( @$ h: K* d在温暖的环境洗澡 采用物理降温
, s# Q" ?1 n, U& O/ T* J% e2 v- r炎热夏季调节室内温度
; y" y5 h' V# z' `! |0 K$ h! j2 u7、 对出院病人/家属提供出院指导。

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