祝味菊论桂枝汤——《祝味菊医学五书评按》样稿之二

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祝味菊论桂枝汤
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4 y$ i  Q+ w8 W# f——《祝味菊医学五书评按》样稿之二


+ f: S* k, w+ S- I8 R" i: X出自《伤寒方解》

# N2 A$ U+ v% S" C9 k# ~' x& q一、 桂枝汤方

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桂枝三两，去皮  芍药三两  甘草二两，炙  生姜三两，切  大枣十二枚，擘　
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5 p3 h% E" r4 j上五味，父（造字）咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐（用简体）微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证尤在者，更作服。若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
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% o+ j& }% V( f9 v解：本方乃伤寒祖方之首选，为调和营卫之主剂，其组合应以芍药为主药，桂枝为重要副药。盖适用本法之标准在皮肤蒸发机能亢进而自汗出者。故用芍药以调节其亢进之机转，而桂枝则不过补助心脏之作用而已，故麻黄汤中亦用之，其非主药可知矣。它如甘草之和中助液、生姜暖胃、大枣培中，皆所以补偿其自汗之消耗也。
" [  i7 |) ^# K2 M' R《太阳病上》12条、13条，皆为桂枝汤所主之证。《太阳病中》42条、44条、45条、53条、54条、93条、97条，《阳明病》246条，《太阴病》289条，《厥阴病》385条，皆宜桂枝汤之证。《太阳病》15条，为可与桂枝汤之证。
煮服法中应注意者有三点：一、用微火煮者，恐伤药力也。二、啜热稀粥者，使胃中水谷之气充分而增加其抵抗也。三、遍身微似有汗不可令如水流漓者，恐大汗伤液而反牵掣其调节之机转也。

评按：该方历代医家均以桂枝为君药，祝先生独谓芍药为主。其实争论桂枝汤何药为君、何药为臣，实际价值并不大。因为桂枝汤总是桂、芍并用的，而且一般说来甘草、生姜、大枣均不可少，甚至连将息法都应该遵从。若随意增损药味，或不依法服药，其疗效很可能会降低。邢斌医师把这一类方剂称为精确处方，其正在撰写的《方剂学新思维》有专门章节论述，可供参考。其实，祝先生自己也说“本书重在整个的方，不在单纯药物。苟此方而合于此证，则不问其病之原因如何，皆一例治之，覆杯有效。”可是在这里，为了强调调节皮肤蒸发机能的亢进，把芍药说成主药，未免机械。
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( v* W+ A8 D! k% a7 v$ k; O历代医家把桂、芍割裂开来，确也不乏其人。如程门雪先生用桂枝汤于发汗解表，重桂枝而轻芍药，并配合柴胡、葛根、羌活、防风之类；用于止汗，重芍药而轻桂枝，并配合煅龙骨、煅牡蛎之类。其实，若治太阳伤寒，可用麻黄汤，何必用桂枝汤加辛温解表药呢？若治太阳中风，则用桂枝汤使遍身漐漐（用简体）微似有汗最妙，加辛温解表药反致偾事。至于杂病自汗用桂枝汤，桂、芍等量即可，也不必重芍而轻桂，临床验案颇多。下面介绍邢斌医师用桂枝汤加味治疗的一例较为奇特的汗证医案。
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患者王某某，女，71岁。曾有数十年眩晕，在邢医师处治疗数周已愈。并有肺气肿病史，行走时气喘，治疗数月不效。2005年10月6日以奇特的出汗异常就诊。
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病史：3年来患者每在春秋两季会出现坐或行走时全身发冷，皮肤扪之冰冷，行走时还涔涔汗出，坐时不出汗，恶风。但卧睡时无上述症状，进入冬天或夏天也无上述症状。近日因气温下降，坐或行走时全身发冷，皮肤扪之冰冷，行走时汗出，恶风而来求诊。素有肺气肿病史，一直胸闷，行走时气喘。舌淡红带紫，苔薄白，边有齿印，脉沉细。
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2 V$ M5 ^( j8 D3 R2 w# k: e$ Q处方：桂枝9克，白芍9克，炙甘草9克，生姜3片，红枣6枚，厚朴9克，杏仁9克，茯苓15克，白术9克，附子3克，7剂。
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5 ?: t' E1 O2 i0 s, F( ], U% L用法：上方煎汤温服，并啜热稀粥1碗，平躺盖薄被，以微微汗出为度。

患者依法服药，3剂后肢冷、出汗、恶风之症大减，服完7剂痊愈。
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3 Y$ F8 t" y) A随即改方调治其肺气肿，但以后一直未再来就诊。2006年3月9日以他疾来诊时告知上述出汗异常再未发作。

" o; f4 f0 t* R, I  s+ ~5 d关于桂枝汤方后的将息法不妨再多说几句。近代有医家诋毁本方者，如王清任《医林改错》，咸谓古方不能治今病。张锡纯则力驳王氏之非，认为服桂枝汤有效无效全在方后之将息法中，即服药后啜热稀粥以助药力。因近人多不能遵方旨啜粥，张氏为此特创制“加味桂枝代粥汤”，即桂枝汤中加入黄芪、知母、防风，借诸药之升补走表之力起到啜热稀粥的效果。由于现代社会生活节奏紧张，很多人都做不到严格按本方将息，故张氏新方值得临床重视。姜宏军医师最初行医时曾笃信西医，一次受风寒后感冒，恶风、鼻塞、流涕、自汗，为图方便服用西药感冒片、抗病毒药，历经1月竟丝毫无效，乃试服加味桂枝代粥汤（桂枝9克、白芍9克、黄芪15克、知母6克、防风9克、生姜6克、炙甘草6克、大枣6克），服药后只觉周身微热，微有汗出，第二日诸症竟霍然若失，自是深信中医药之疗效。
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（本书即将由中国中医药出版社出版，邢斌、黄力主编，姜宏军、姚洁敏副主编。）